Operationen und anatomische Besonderheiten und die Spermienqualität: Hypospadie, Leistenbruchoperation, Vasektomie und Refertilisierung, Hodenoperationen

Kurzfassung

Diese Studie wertet die Literatur zu der Frage aus, ob und auf welchem Weg Operationen und angeborene anatomische Besonderheiten im Genital- und Leistenbereich die Spermienqualität und die Zeugungsfähigkeit eines Mannes verändern. Betrachtet werden vier Eingriffsgruppen: die Hypospadie (angeborene Fehlmündung der Harnröhre), die Leistenbruchoperation, die Vasektomie samt ihrer Rückgängigmachung (Refertilisierung) und Operationen am Hoden (Orchidopexie bei Hodenhochstand, Operation bei Hodentorsion, Hodenentfernung bei Tumor). Die Varikozele wird nur als kurzer Exkurs behandelt. Grundlage sind 393 Quellen aus zehn Sprachräumen, von Englisch, Deutsch, Französisch, Italienisch und Spanisch über Chinesisch und Japanisch bis Russisch, Türkisch und dem englischsprachig publizierenden arabischen Raum. Gelesen wurden überwiegend Zusammenfassungen (Abstracts), nicht Volltexte.

Am dichtesten ist die Evidenz dort, wo die Samenanalyse der Standardendpunkt ist. Nach einer Vasektomie sind die meisten Männer nach etwa drei Monaten und 20 Ejakulationen frei von Spermien [s340]; ein Teil braucht deutlich länger [s347, s147]. Nach der Rückgängigmachung finden sich in großen Serien bei etwa 86 bis 89 % der Männer wieder Spermien im Ejakulat, die Schwangerschaftsrate liegt mit 52 bis 73 % deutlich niedriger und hängt vom Verschlussintervall und vom Alter der Partnerin ab [s247, s383, s332]. Die Spermienwerte bleiben nach der Operation oft unter den Referenzwerten der Weltgesundheitsorganisation (WHO), ohne dass dies eine Schwangerschaft ausschließt [s225]. Bei der Rekonstruktion am Nebenhoden (Vasoepididymostomie) liegen die gepoolten Durchgängigkeitsraten um 67 bis 69 % [s134, s135, s113].

Beim Hodenhochstand ist der Unterschied zwischen beidseitigem und einseitigem Befund der am besten belegte Befund: Nach beidseitiger Orchidopexie ist die Azoospermie häufiger (Odds Ratio 2,3; 95-%-Konfidenzintervall 1,57 bis 3,37) [s55], und die Vaterschaftsrate liegt mit 65,3 % unter der nach einseitigem Hodenhochstand (89,7 %) und der von Kontrollmännern (93,2 %) [s359]. Ob eine frühe Operation die Samenqualität verbessert, ist dagegen nicht belastbar geklärt; es fehlen Studien, die operierte mit nicht operierten Männern vergleichen. Bei der Hodentorsion bestimmt vor allem die Dauer der Durchblutungsstörung das Schicksal des Hodens; nach Entfernung des Hodens sind FSH und LH höher und die Spermienkonzentration niedriger als nach Erhalt (Mittelwertdifferenz minus 18 Mio./ml) [s33], verlässliche Vaterschaftsdaten fehlen.

Bei der Leistenbruchoperation des Erwachsenen finden randomisierte und prospektive Studien überwiegend keine anhaltende Beeinträchtigung der Samenqualität; auffällig war eine vorübergehend verminderte Beweglichkeit nach laparoskopischer Operation mit leichten Netzen [s314, s267]. Die gravierendere Spätfolge ist der Verschluss des Samenleiters, besonders nach Operationen im Kindesalter. Sie ist nur aus Fallserien von Männern bekannt, die wegen unerfüllten Kinderwunsches vorstellig wurden, ein absolutes Risiko lässt sich daraus nicht berechnen [s381, s138, s184]. Zur Hypospadie zeigen die Studien bei distaler Form wenig, bei proximaler Form und bei Begleitfehlbildungen deutlichere Auffälligkeiten (etwa Hazard Ratio 0,59 für leibliche Kinder bei proximaler Hypospadie) [s189, s152]; ob die Operation oder die Fehlbildung die Ursache ist, lässt sich nicht trennen.

Alle vier Eingriffsgruppen eint ein methodisches Grundproblem: Die Anatomie, die zur Operation führt, kann selbst mit gestörter Spermienbildung verbunden sein. Randomisierte Studien mit Spermienparametern oder Vaterschaft als Endpunkt sind selten und klein. Die Gewissheit der Aussagen reicht deshalb von mäßig (Vasektomie, Refertilisierung, einseitig gegenüber beidseitig bei Hodenhochstand) bis sehr niedrig (Samenleiterschäden nach kindlicher Hernienoperation). Diese Studie gibt keine Therapieempfehlung; wo Leitlinien oder Autoren Empfehlungen aussprechen, werden sie als deren Aussage berichtet.