Hintergrund

Dieses Kapitel erklärt, was in den Studien gemessen wird, wie die Eingriffe die Samenbildung und die Samenwege berühren können und worauf die Forschung zu dieser Frage zurückgeht. Es bleibt bei Aussagen, die sich auf die ausgewerteten Quellen stützen.

Biologie: Wo Spermien entstehen und welchen Weg sie nehmen

Spermien entstehen im Hoden in den Samenkanälchen aus Keimzellen, die mehrere Reifungsstufen durchlaufen. Die Stufen tauchen in den Studien vor allem dort auf, wo Hodengewebe untersucht wurde: In einer stereologischen Untersuchung nach Vasektomie wurden Pachytän-Spermatozyten, runde, elongierende und elongierte Spermatiden gezählt [s350]. Eine zweite Zellart im Kanälchen, die Sertoli-Zelle, unterstützt die Keimzellen; ihre Funktion wird über Hormone wie Inhibin B und das Anti-Müller-Hormon abgebildet [s23, s100]. Die Hirnanhangsdrüse steuert den Hoden über FSH und LH; ist die Spermienbildung gestört, steigt FSH typischerweise an, und die Studien nutzen diesen Zusammenhang als Ersatzmaß: Bei Männern nach Orchidopexie hing ein höheres FSH mit kleinerem Hodenvolumen, geringerer Spermienkonzentration, schlechterer Beweglichkeit und weniger normalen Formen zusammen [s360], und nach beidseitiger Orchidopexie war die Konzentration positiv mit Inhibin B und negativ mit FSH verknüpft [s321]. Das Hodengewebe selbst wird häufig nach dem Johnsen-Score beurteilt, der den Grad der Spermatogenese beschreibt: Bei postpubertär operierten Männern mit Hodenhochstand hatten nur 17 von 200 biopsierten Hoden einen Wert über 8 [s51], und bei Männern mit einseitigem Hodenhochstand und Orchiektomie lag der mittlere Wert bei 3,42 [s251].

Die in den Samenkanälchen entstandenen Spermien gelangen über den Nebenhoden (mit Kopf, Körper und Cauda) in den Samenleiter und von dort über die Ejakulationsgänge in die Harnröhre. Diese Gliederung ist für die Rekonstruktion wichtig: Die Metaanalysen zur Vasoepididymostomie unterscheiden den Ort der Anastomose und finden bessere Durchgängigkeit bei distaler Lage (relatives Risiko 1,42; 1,09 bis 1,85) [s135, s134]. Der Samenleiter verläuft im Samenstrang durch den Leistenkanal, zusammen mit Gefäßen und Nerven. Eine mikroskopische Beschreibung des Samenstrangs bei 100 Männern fand im Mittel 14 Samenvenen, 1,3 Arterien und etwa drei Lymphgefäße [s207]. Dass Samenleitergewebe im Leistenbereich nahe am Operationsfeld liegt, zeigt eine histologische Auswertung von 7.314 Bruchsäcken bei Jungen: In 17 (0,23 %) lag Samenleitergewebe, in 22 (0,30 %) Nebenhodengewebe [s367]. Anatomische Varianten wie ein verdoppelter Samenleiter [s183, s167] oder eine etwa 20 cm lange überschüssige Samenleiterschlinge [s29] sind als Einzelbefunde beschrieben und gelten als Risiko für unbeabsichtigte Verletzung.

Der Hoden entwickelt sich im Bauchraum und tritt vor der Geburt in den Hodensack. Bleibt er zurück, spricht man von Hodenhochstand (Kryptorchismus). Er betrifft nach einer deutschen Übersicht bis zu einem Drittel der Frühgeborenen und 2 bis 5 % der Reifgeborenen; nach drei Monaten sinkt die Häufigkeit auf 1 bis 2 % [s302]. Als Wege der Schädigung beim Hodenhochstand nennt eine Übersicht erhöhte Temperatur und Druck, Apoptose von Keim- und Sertoli-Zellen, eine gestörte Hypothalamus-Hypophysen-Achse, oxidativen Stress, Antispermien-Antikörper und den Verlust von Ad-Spermatogonien [s27]. Die Orchidopexie verlagert den Hoden in den Hodensack; sie ändert nichts an einer früh angelegten Störung der Keimzellreifung. Bei Biopsien während der Operation fehlten Keimzellen ab einem Alter von 18 Monaten, bei 30 % (61 von 202) der beidseitigen und 18 % (88 von 496) der einseitigen Fälle [s357].

Die Hypospadie ist eine angeborene Fehlmündung der Harnröhre an der Unterseite des Penis, je nach Lage distal bis proximal; bei 25 % der Patienten besteht eine Penisverkrümmung [s173]. Häufige Begleitbefunde sind Hodenhochstand und andere Auffälligkeiten des Genitale [s45]. Mehrere Studien ordnen Hypospadie, Hodenhochstand und gestörte Samenqualität gemeinsam dem Konzept des testikulären Dysgenesiesyndroms zu, also einer gemeinsamen Störung der fetalen Hodenentwicklung [s301, s162, s327, s188]. Auch bei Säuglingen mit Hypospadie waren in der Minipubertät FSH, Testosteron und freies Testosteron höher, Inhibin B und Anti-Müller-Hormon niedriger als bei Vergleichskindern, was die Autoren als diskrete Hodenfunktionsstörung deuten [s23].

Beim Leistenbruch tritt Bauchinhalt durch den Leistenkanal, also durch die Region, in der Samenstrang und Samenleiter verlaufen. Die Operation geschieht deshalb in unmittelbarer Nähe der Samenwege und der Hodengefäße. Bei der Hodentorsion verdreht sich der Samenstrang und unterbricht die Durchblutung des Hodens; als anatomische Anlage nennt eine Übersicht die „Glockenklöppel“-Anomalie, die in der Mehrzahl der Fälle vorliege [s117]. Die Vasektomie schließlich verschließt den Samenleiter absichtlich; in Tierversuchen entsteht hinter dem Verschluss ein Druckanstieg mit Spermiengranulom, der Spermatiden aus dem Epithel ablösen soll [s191, s238].

Auf welchen Wegen ein Eingriff oder eine Besonderheit die Spermienqualität berühren kann

Aus den Quellen lassen sich sechs Wege ableiten, die in den folgenden Kapiteln immer wieder auftauchen:

1. Die zugrunde liegende Entwicklungsstörung. Hypospadie, Hodenhochstand und Torsionsneigung können mit einer Störung der Hodenentwicklung einhergehen, die unabhängig von der Operation besteht. Belege sind der Vergleich von Vätern von Jungen mit Hypospadie mit Kontrollen (mediane Spermienkonzentration 54,1 gegenüber 81,2 Mio./ml) [s328], die Biopsiebefunde bei Torsion [s389] und die Deutung der Autoren, dass nach postpubertärer Orchidopexie die Schädigung der Spermatogenese oft schon vor der Operation besteht [s51].
2. Verletzung oder Verschluss der Samenwege. Eine Hernienoperation, besonders im Kindesalter, kann den Samenleiter durchtrennen oder einengen [s138, s370]; ein Netz kann eine Fibrose um den Samenleiter auslösen [s344]; auch eine frühere Orchidopexie wird als Ursache unwillkürlicher Samenleiterresektion genannt [s393, s29]. Bei der Vasektomie ist der Verschluss das Ziel.
3. Durchblutungsstörung und Atrophie. Nach Hernienoperation im Kindesalter wurde eine Hodenatrophie mit 5,1 pro 10.000 Personenjahren beobachtet [s215]; nach Orchidopexie bei nicht tastbarem Hoden trat eine klinische Atrophie in 23,0 % auf (Fowler-Stephens-Technik 29,7 %, einzeitig mit Gefäßerhalt 13,2 %) [s01]; bei der Torsion hängt der Hodenerhalt von der Zeit ab [s120, s68].
4. Fremdkörperreaktion durch Netzimplantate. In Tierversuchen führten Netze zu Entzündung, Fibrose und verengtem Samenleiter [s345, s54]; beim Menschen sind die Befunde viel schwächer und widersprüchlich [s224, s208, s314].
5. Verlust von Hodengewebe und hormonelle Rückkopplung. Nach Entfernung eines Hodens (Torsion, Tumor, Hodenhochstand im Erwachsenenalter) steigen FSH und LH [s33, s356]; dass ein einzelner Hoden die Chance der Spermiengewinnung bei Azoospermie nicht senken muss, zeigt der Vergleich mit Männern mit zwei Hoden (54,1 % gegenüber 56,76 %) [s98].
6. Immunologische Folgen. Antispermien-Antikörper wurden nach Samenleiterverschluss und nach Umkehroperation untersucht; die Ergebnisse sind uneinheitlich: Bei Männern mit reiner IgG-Antwort lag die Konzeptionsrate nach Vasovasostomie bei 85,7 %, bei zusätzlichem IgA nur bei 42,9 % [s388]; in einer kleinen späteren Serie unterschieden sich die Schwangerschaftsraten bei niedrigen und hohen Werten nicht (68,4 % gegenüber 72,4 %) [s88].

Definitionen und Messgrößen

Die Samenanalyse beschreibt das Ejakulat durch Volumen, Spermienkonzentration (Millionen pro Milliliter), Gesamtspermienzahl, Beweglichkeit (progressiv oder gesamt), Vitalität und Morphologie, also den Anteil normal geformter Spermien. Die Form umfasst Kopf, Hals und Flagellum; eine Studie zur Varikozele wertete diese Anteile gesondert aus und fand nach der Operation nur bei der Anomalie „verlängerter Kopf“ eine Veränderung, nicht bei Anomalien von Kopf, Flagellum oder Hals [s155]. Verbreitete Sammelbegriffe sind Normozoospermie, Oligozoospermie (zu wenige Spermien), Asthenozoospermie (zu geringe Beweglichkeit), Teratozoospermie (zu wenige normal geformte) und Azoospermie, das vollständige Fehlen von Spermien im Ejakulat. Bei der Azoospermie unterscheiden die Quellen den Verschluss der Samenwege (obstruktive Azoospermie, etwa nach Vasektomie oder nach einer Hernienoperation) von der gestörten Spermienbildung (nichtobstruktive Azoospermie, etwa nach Hodenhochstand). Als weitere Spermienqualität gilt die DNA-Fragmentierung: Eine Metaanalyse fand sie bei Männern mit Varikozele erhöht (Mittelwertdifferenz 15,34; 95-%-Konfidenzintervall 9,74 bis 20,9) [s36].

Neben der Samenanalyse verwenden die Studien eine Reihe weiterer Größen. Das Hodenvolumen gilt als Prädiktor der Hodenfunktion: Ein rechtes Volumen unter 15 ml sagte in einer Querschnittsstudie eine niedrige Hodenfunktion voraus (Odds Ratio 2,79; 1,18 bis 6,66) [s211]. Hormone (FSH, LH, Testosteron, Inhibin B, Anti-Müller-Hormon) sind Ersatzmarker; für die Vorhersage der Spermiengewinnung bei nichtobstruktiver Azoospermie war die Trennschärfe von FSH und Hodenvolumen begrenzt (Fläche unter der zusammenfassenden Kurve 0,61 für FSH und 0,64 für das Hodenvolumen) [s212]. Harte Endpunkte sind Vaterschaft, klinische Schwangerschaft, spontane Schwangerschaft und Lebendgeburt. Nach der Refertilisierung ist die Durchgängigkeit (englisch Patency) der Standardendpunkt, also Spermien im Ejakulat. Ihre Definition schwankt: Fünf Studien einer Übersicht werteten jedes Spermium als Durchgängigkeit, eine mehr als 1 Million Spermien/ml [s14]; in einer chinesischen Serie galten mehr als 10.000 Spermien/ml [s280, s303]. Raten aus verschiedenen Studien sind deshalb nur eingeschränkt vergleichbar. Bei Azoospermie nach Hodenoperation ist die Spermiengewinnungsrate der Endpunkt, also der Anteil der Männer, bei denen operativ Spermien aus dem Hoden gewonnen werden (konventionell als TESE oder mikrochirurgisch als Mikro-TESE); danach folgen die Ergebnisse der Spermieninjektion in die Eizelle (ICSI).

Die WHO-Referenzwerte

Die Studien beurteilen Samenwerte meist an den Referenzwerten der WHO. Diese sind keine Grenze zwischen fruchtbar und unfruchtbar, sondern die untere Grenze (5. Perzentil) der Verteilung bei Männern, deren Partnerinnen innerhalb von höchstens zwölf Monaten schwanger wurden. Die Ausgabe von 2010 (Cooper et al., Human Reproduction Update; Daten von mehr als 4.500 Männern aus 14 Ländern) nannte folgende untere Referenzgrenzen:

Die Aktualisierung (Campbell et al. 2021) wertete Daten von mehr als 3.500 Männern aus zwölf Ländern auf fünf Kontinenten aus, um der WHO 2021 eine aktualisierte Verteilung zu liefern; die Autoren betonen, dass die Werte keine scharfen Grenzen zwischen fruchtbaren und weniger fruchtbaren Männern darstellen und dass Daten aus vielen Ländern fehlen. Die sechste Ausgabe des WHO-Laborhandbuchs erschien im Juli 2021. Nach der kritischen Auswertung von Boitrelle et al. gibt sie den Begriff der Referenzgrenzen auf und schlägt stattdessen „Entscheidungsgrenzen“ vor, benennt aber für die Basisparameter keine. Für die vorliegende Studie heißt das: Die Studien arbeiten je nach Veröffentlichungsjahr und Labor mit unterschiedlichen Grenzen (eine Kinderwunschstudie nutzte die Ausgabe von 2010 [s187]; viele Abstracts nennen die verwendete Ausgabe nicht), und Angaben wie „im Normbereich“ sind nur mit Vorsicht zu vergleichen. Wo die Studien Mittelwerte mit der WHO-Grenze vergleichen, geschieht das im Text der jeweiligen Kapitel.

Der Wert der Referenzgrenzen nach Refertilisierung ist selbst Gegenstand der Forschung: Eine Studie an 139 Männern fand, dass die WHO-Normwerte von 2010 die Fruchtbarkeit nach Umkehr nicht gut vorhersagten und dass bei zuvor fruchtbaren Männern niedrigere Werte genügen könnten [s225]. Die WHO-Leitlinie zur Infertilität von 2025 wählt nach einem Leitlinienvergleich einen Public-Health-Ansatz mit zentraler Rolle der Samenanalyse und gibt eine spezifische Empfehlung zur Varikozele [s04].

Epidemiologischer Rahmen

Eine Untersuchung von 2.061 jungen Männern bei der Musterung in Izmir fand bei 33,0 % Anomalien, am häufigsten eine Varikozele (24,2 %), vor Meatusstenose (4,0 %), Penisverkrümmung (2,0 %), Leistenhernie und Hodenhochstand (je 1,8 %) und Hypospadie (0,9 %); nur 4,7 % der Männer mit Anomalie waren operiert [s300]. In Deutschland blieben die Diagnosezahlen zur Hypospadie zwischen 2006 und 2024 mit 3.225 bis 3.850 Fällen pro Jahr stabil, während die Zahl der Eingriffe von 3.828 (2006) auf 5.564 (2018) stieg und 2024 bei 5.725 lag [s48]. Der Leistenbruch betrifft nach einer russischen Übersicht etwa 5 bis 10 % der Bevölkerung, und in Russland würden jährlich 370.000 Hernioplastiken durchgeführt [s204]. Zur Hodentorsion berichtet ein koreanisches Register eine Inzidenz von 1,1 je 100.000 Männer (bei unter 25-Jährigen 2,9) mit einem Hodenerhalt von 75,7 % [s264]; die spätere Auswertung der Krankenversicherungsdaten nennt 2,02 je 100.000 Personenjahre (bei unter 19-Jährigen 6,99) und 75,22 % Erhalt [s143]. Unter Männern mit diagnostizierter Infertilität hätten nach einer deutschen Übersicht etwa 10 bis 20 % in der Vorgeschichte eine Orchidopexie [s241]. Zur Vasektomie schreiben deutschsprachige Übersichten, dass bis zu 6 % der Männer [s108] beziehungsweise 5 bis 7 % [s20] nach dem Eingriff erneut den Wunsch nach Kindern entwickeln.

Geschichte der Forschungsfrage

Die älteste Arbeit der Auswahl untersuchte 1976 die Hodenfunktion nach Orchidopexie bei einseitigem Hodenhochstand und fand bei 29 Männern eine mittlere Spermiendichte von nur einem Drittel der Kontrollen; die Autoren folgerten, dass die Spermatogenese nach Orchidopexie abnorm sein könne und dass Männer mit einseitigem Hodenhochstand möglicherweise beidseitige Hodenanomalien hätten [s392]. In den frühen Jahren stand die Frage im Vordergrund, ob die Hoden nach dem Ereignis (Hodenhochstand, Torsion) noch normal arbeiten: 1980 erschienen Spätergebnisse nach Hodentorsion [s391], 1986 eine prospektive Studie mit Biopsien, die auf eine vorbestehende Störung hindeutete [s389], 1992 ein Vergleich mit Samenspendern [s380].

Parallel entstand die Mikrochirurgie der Samenwege. Ein früher japanischer Fallbericht von 1983 beschreibt die zweischichtige mikrochirurgische Vasovasostomie bei zwei Männern [s390]; 1991 legte die Vasovasostomy Study Group die Ergebnisse von 1.469 Eingriffen vor [s383], im selben Jahr beschrieb eine japanische Gruppe die Seit-zu-Ende-Epididymovasostomie [s385]. Ebenfalls aus Japan stammt die Beobachtung von 1992, dass 10 von 724 subfertilen Männern einen einseitigen Samenleiterverschluss nach kindlicher Hernienoperation hatten [s381]. Für die Netzimplantate lieferte 1999 ein Hundeversuch Auffälligkeiten am Hoden bei 3 von 6 Tieren mit Netz [s368], 2004 ein Rattenversuch Hinweise auf Entzündung und Fibrose [s345], und 2005 beschrieb eine multizentrische Fallserie 14 Männer mit Azoospermie durch Samenleiterverschluss nach Netzreparatur [s344]. Die randomisierte Studie zur Beweglichkeit nach laparoskopischer Reparatur mit Netzen erschien 2010 [s314].

Für die Vasektomie bildeten sich Regeln der Erfolgskontrolle heraus: 1990 wurde der Langzeitverlauf nach „special clearance“ bei 6.067 Eingriffen ausgewertet [s387], 2002 und 2016 veröffentlichte die britische Gesellschaft Laborleitlinien [s354, s232], 2005 fasste eine systematische Übersicht 56 Studien zur Nachkontrolle zusammen [s340], 2012 erschien die europäische Leitlinie zur Vasektomie [s287] und 2026 die AUA-Leitlinie in zwei Teilen [s44, s43]. Beim Hodenhochstand erschien 2014 die AUA-Leitlinie [s262]; in Deutschland wurden nach einer Leitlinienänderung 2009 95 % der Operationen nicht leitlinienkonform ausgeführt, vor der Änderung 78 % [s246]. Für die Hypospadie nennt eine deutsche Auswertung die S2k-Leitlinie von 2016 mit Aktualisierung 2021 [s48].

In den letzten zwei Jahrzehnten verschob sich die Frage. Bei der Refertilisierung geht es nicht mehr nur um die Wiederherstellung der Durchgängigkeit, sondern um den Vergleich mit der Spermiengewinnung und der künstlichen Befruchtung (ICSI): Vergleichs- und Kostenstudien in deutscher, französischer und englischer Sprache [s362, s313, s108, s164] und eine Serie, die Umkehr und TESE kombiniert [s319]. In China vervierfachte sich nach der Einführung der Zwei-Kind-Politik 2015 das jährliche Operationsvolumen der Vasektomie-Umkehr [s132]. Beim Hodenhochstand rückte die Spermiengewinnung bei Azoospermie in den Mittelpunkt, mit drei Metaanalysen zwischen 2023 und 2025 [s128, s99, s73]. Bei der Hypospadie hat die schwedische Registerstudie von 2020 mit 1,2 Millionen Männern und Geschwistervergleich die Datenlage zur Zeugungsfähigkeit verändert [s189]. Gleichzeitig kamen Leitlinien und Syntheseartikel dazu, die Evidenzlücken ausdrücklich benennen [s04, s10, s90].

Das methodische Grundproblem: Operation oder Anlage?

Fast alle Studien dieser Literatur sind Beobachtungsstudien. Männer, die operiert wurden, unterscheiden sich von anderen durch genau die Eigenschaften, die zur Operation geführt haben: Der Hoden, der nicht abgestiegen ist, die Fehlbildung der Harnröhre, der Hoden, der sich verdreht hat. Wer nach einer Operation eine schlechtere Samenqualität findet, sieht deshalb nicht automatisch eine Folge des Eingriffs. Beispiele aus den Quellen: Die schwedischen Registerdaten zeigten, dass der anfängliche Zusammenhang der Hypospadie mit der Diagnose männlicher Infertilität in Sensitivitätsanalysen ohne Hodenhochstand verschwand [s189]; die Studie aus Gent und Wien belegt eine Assoziation mit der Fehlbildung, nicht mit der Operation [s152]. Eine Fallserie bei Männern, die wegen Kinderlosigkeit vorstellig wurden und früher eine Hernienoperation hatten, überschätzt das Risiko des Eingriffs in der Allgemeinbevölkerung, weil nur Männer mit Problem erfasst sind [s381, s187].

Weitere wiederkehrende Verzerrungen sind: Zuweisungskollektive (wie die Männer mit Azoospermie und Hodenhochstand in Studien zur Spermiengewinnung [s17]), Ausfälle in der Nachbeobachtung (Rücklauf von 33,8 % in einer Befragung nach Orchidopexie [s286], von 9,45 % in einer Nachuntersuchung nach kindlicher Hernienoperation [s273]), Vorher-Nachher-Studien ohne Kontrollgruppe, die für die Regression zur Mitte anfällig sind [s298], Surrogatendpunkte statt Vaterschaft (Hormone im Säuglingsalter [s23], Atrophie statt Samenwerte [s64]) und der Vergleich verschiedener Eingriffe, die sich in Indikation und Schweregrad unterscheiden [s33, s362]. Hinzu kommt, dass der Operateur selbst eine Rolle spielt: In der größten Serie der Refertilisierung schwankte die Durchgängigkeit nach einem Jahr je nach Operateur zwischen 54 und 93 % [s25]. Aus diesen Gründen werden in den folgenden Kapiteln Zusammenhänge als Zusammenhänge beschrieben und nur dort als Wirkungen gedeutet, wo Studienart und Befundlage es tragen.

Kapitel 02: Operationen und anatomische Besonderheiten und die Spermienqualität: Studienlage

Abgrenzung dieses Kapitels. Dieses Kapitel fragt, was die veröffentlichte Literatur über die Spermienqualität (Konzentration, Beweglichkeit, Form, DNA-Unversehrtheit, Hormonmarker der Keimdrüse, Zeugungsfähigkeit) von Männern nach vier Gruppen von Eingriffen und anatomischen Besonderheiten aussagt: Hypospadie (angeborene Fehlmündung der Harnröhre) und ihre Korrektur, Leistenbruch und seine Operation, Vasektomie und die Wiederherstellung der Durchgängigkeit (Vasovasostomie, Vasoepididymostomie) sowie Hodenoperationen im weiteren Sinn (Orchidopexie bei Hodenhochstand, Operation bei Hodentorsion, Hodenentfernung bei Tumor, Eingriffe bei Hydrozele). Die Varikozelenoperation ist im Auftrag nicht ausdrücklich genannt, wird aber in der Literatur so häufig mit der Samenqualität als Zielgröße untersucht, dass sie als eigener Abschnitt mitgeführt wird. Behandelt werden Metaanalysen, systematische und erzählende Übersichten sowie Beobachtungsstudien (Kohorten, Fall-Kontroll-Studien, Querschnittsstudien, Fallserien, Registerauswertungen) und die wenigen randomisierten Studien, soweit sie Samenparameter oder Zeugungsfähigkeit berichten. Bewusst nicht in diesem Kapitel stehen Leitlinien und Konsensusdokumente [s43, s44, s287, s232, s354, s262, s393, s90, s69, s170, s04, s166, s09, s10, s30], Befragungen von Ärztinnen und Ärzten [s144] und Mechanismus- und Tierstudien zu Schutzstoffen; sie gehören in andere Kapitel der Gesamtstudie. Tierversuche erscheinen hier nur kurz, soweit sie eine Wirkung des Eingriffs selbst oder der anatomischen Besonderheit auf die Keimdrüse beschreiben. Das Kapitel enthält keine Therapieempfehlung; wo Autoren Empfehlungen aussprechen, wird das als deren Aussage kenntlich gemacht.

Wie die Zahlen zu lesen sind. Alle Zahlen stammen aus den in der Quellenliste der Gesamtstudie geführten Arbeiten. Für die große Mehrheit lag nur der Abstract vor; wo der Abstract eine Angabe nicht enthält (Konfidenzintervall, Fallzahl einer Untergruppe, Maß der Heterogenität), wird sie nicht ergänzt, sondern als fehlend benannt. Einzelne Kernstudien wurden am Original-Abstract in PubMed gegengeprüft; dabei bestätigten sich die hier wiedergegebenen Angaben, auch dort, wo der Abstract selbst offensichtlich fehlerhaft ist (siehe die Studie von Roos et al. [s227] und die systematische Übersicht von Griffin et al. [s340]). Wo Zahlen in einem Abstract in sich widersprüchlich sind, werden sie wortgetreu wiedergegeben und der Widerspruch wird benannt, nicht aufgelöst. Raten für die „Durchgängigkeit“ nach Samenleiter- und Nebenhodenoperation sind nur innerhalb einer Studie vergleichbar, weil die Definitionen (jedes Spermium, mehr als 10.000 pro ml, mehr als 1 Million pro ml, bewegliche Spermien) zwischen den Arbeiten schwanken. Originaltitel stehen im Original; bei nicht englischen und nicht deutschen Titeln folgt die deutsche Übersetzung in Klammern, so wie sie in der Quellenliste geführt wird. Die Quellenkennungen [s01] bis [s393] verweisen auf diese Liste.

Ein Grundproblem aller Studien dieses Kapitels. Die Anatomie, die zur Operation führt (Hodenhochstand, Hypospadie, Leistenbruch, Torsionsneigung), kann selbst mit einer Störung der Spermienbildung zusammenhängen. Wer nach einer Operation eine schlechtere Samenqualität findet, sieht deshalb nicht automatisch eine Folge des Eingriffs. Die Literatur enthält fast keine Vergleiche zwischen operierten und nicht operierten Männern mit derselben Fehlbildung; fast alle Vergleiche gehen auf Schweregrade, Operationszeitpunkte oder Verfahren oder auf gesunde Kontrollgruppen. Hinzu kommt, dass viele Studien aus Zuweisungskliniken für Kinderlosigkeit stammen und damit nur Männer erfassen, bei denen etwas aufgefallen ist (Selektion). Diese Probleme werden bei den einzelnen Arbeiten wiederholt benannt.