Das Wichtigste in Kürze

Die Einstufung folgt zwei Angaben: Die Evidenzstärke beschreibt die Art der tragenden Studien (hoch: randomisierte Studien oder Metaanalysen randomisierter Studien; mäßig: Metaanalysen und große Kohorten aus Beobachtungsstudien; niedrig: kleine oder retrospektive Serien; sehr niedrig: Fallberichte, Tierversuche, Meinungsarbeiten). Die Gewissheit ist die Einordnung, wie sicher die Aussage nach Fallzahl, Konsistenz und möglichen Verzerrungen ist. Beides ist eine eigene Einschätzung dieser Studie und keine formale GRADE-Bewertung.

1. Nach der Vasektomie verschwinden die Spermien bei den meisten Männern innerhalb von etwa drei Monaten, bei einem Teil dauert es länger. In 56 Studien lag der mediane Anteil azoosperm gewordener Männer nach drei Monaten und 20 Ejakulationen stets über 80 % [s340]. In einer spanischen Serie (239 Männer) waren 80 % nach 200 und 90 % nach 260 Tagen frei von Spermien [s347]; bei Männern mit unbeweglichen Restspermien dauerte es im Mittel 4,5 Monate [s147]. Eine frühe Rekanalisation ist technikabhängig und lag in einer kanadischen Auswertung insgesamt bei 13 % (95-%-Konfidenzintervall 12 bis 15 %) [s338]. Evidenzstärke mäßig, Gewissheit mäßig.

1. Die Vasektomie verändert den Hoden histologisch messbar, das Ejakulatvolumen aber nicht. Hodenbiopsien nach längerem Verschluss zeigten weniger späte Keimzellen (zum Beispiel elongierte Spermatiden minus 39 %) und eine 2,7-fach erhöhte Fibrose [s350]; nach 22 bis 42 Jahren fand sich in einer anderen Studie kein Unterschied zu Kontrollen [s283]. Das Samenvolumen blieb unverändert (Unterschied zwischen den Gruppen p = 0,19) [s32]. Die Belege stammen aus selektierten Männern und Tierversuchen. Evidenzstärke niedrig, Gewissheit niedrig.

1. Nach der Vasovasostomie sind wieder Spermien im Ejakulat nachweisbar, die Schwangerschaftsrate liegt deutlich darunter. Die Metaanalyse von 31 Studien (6.633 Männer) ergab stichprobengewichtet 89,4 % Durchgängigkeit und 73,0 % Schwangerschaft [s247]; die 1.469 Eingriffe der Vasovasostomy Study Group 86 % und 52 % [s383]. Mit zunehmendem Verschlussintervall sinken beide Raten (unter 3 Jahren 97 % und 76 %, ab 15 Jahren 71 % und 30 %) [s383]; die Serien widersprechen sich aber beim Einfluss des Intervalls [s346, s312]. Evidenzstärke mäßig, Gewissheit mäßig.

1. Das Alter der Partnerin ist ein unabhängiger Faktor der Schwangerschaft. Bei Partnerinnen ab 40 Jahren lag die Schwangerschaftsrate bei 14 %, bei den jüngeren Altersgruppen zwischen 52 und 67 %; die Durchgängigkeit blieb mit 83 bis 90 % nahezu gleich [s332]. In einer anderen Serie war es der einzige unabhängige Prädiktor (p = 0,015) [s312]. Evidenzstärke niedrig bis mäßig, Gewissheit mäßig.

1. Nach der Refertilisierung bleiben die Spermienwerte oft unter den WHO-Normwerten, und Schwangerschaften sind trotzdem möglich. Bei 139 Männern kam es in 49,6 % zur Spontanschwangerschaft, auch bei Konzentration unter 5 Mio./ml (15 %), Beweglichkeit unter 10 % (21,3 %) und normaler Morphologie unter 1 % (14,8 %) [s225]. Je nach Definition der Durchgängigkeit schwankt der Erfolg stark: 77 % bei mehr als 1 Million Spermien/ml, aber 33 %, wenn mindestens 30 % bewegliche Spermien verlangt werden [s14]. Evidenzstärke niedrig, Gewissheit mäßig.

1. Die Vasoepididymostomie erreicht in Metaanalysen eine Durchgängigkeit um 67 bis 69 % und eine natürliche Schwangerschaftsrate um 38 bis 40 %. Die Werte lauten 67,2 % (51 Studien) [s134], 69,3 % (25 Studien) [s135] und 68 % (24 Studien) [s113]; die Metaanalysen überschneiden sich in den Primärstudien erheblich und dürfen nicht addiert werden. Günstig waren beidseitige Anastomose, bewegliche Spermien in der Nebenhodenflüssigkeit und eine distale Anastomose [s135, s134]. Evidenzstärke mäßig (nur Beobachtungsstudien), Gewissheit mäßig.

1. Beidseitiger Hodenhochstand geht mit schlechterer Samenqualität einher als einseitiger. Azoospermie Odds Ratio 2,3 (1,57 bis 3,37), höheres FSH und LH, niedrigeres Inhibin B [s55]; Vaterschaft 65,3 % gegenüber 89,7 % und 93,2 % bei Kontrollen [s359]; normale Spermienzahl 19 % gegenüber 83 % [s357]. Evidenzstärke mäßig, Gewissheit mäßig.

1. Ob eine frühe Orchidopexie die spätere Samenqualität verbessert, ist nicht belastbar geklärt. Die Metaanalyse zum Zeitpunkt fand für Hodenatrophie keinen Unterschied (Odds Ratio 1,05; 0,49 bis 2,23) bei niedriger Sicherheit der Evidenz [s64]; eine Übersicht zur Vaterschaft spricht für weniger assistierte Reproduktion nach früher Operation, beruht aber auf nur sechs Studien [s63]. Keine Studie der Auswahl vergleicht operierte mit nicht operierten Männern. Evidenzstärke niedrig, Gewissheit niedrig.

1. Bei Azoospermie nach Orchidopexie gelingt die Spermiengewinnung aus dem Hoden in etwa 57 bis 63 %. Metaanalysen: 60,9 % je Zyklus [s73], 57 % [s99], 63,3 % [s128]; die Rate lag höher als bei idiopathischer nichtobstruktiver Azoospermie (relatives Risiko 1,90; 1,40 bis 2,58) [s128]. Die klinische Schwangerschaftsrate lag bei 30,1 % [s128] beziehungsweise 37,6 % je ICSI-Zyklus [s73]. Ob das Operationsalter die Rate beeinflusst, wird widersprüchlich berichtet [s128, s99, s73]. Evidenzstärke mäßig, Gewissheit mäßig.

1. Bei der Hodentorsion entscheidet die Zeit, die Operationsart beeinflusst Hormone und teils die Konzentration. Die Torsionsdauer war der unabhängige Prädiktor des Hodenerhalts (Odds Ratio 0,75; 0,61 bis 0,93) [s120]. Nach Orchiektomie waren FSH und LH höher und die Spermienkonzentration niedriger als nach Orchidopexie [s33]; Vaterschaftsdaten fehlen. Eine Biopsiestudie von 1986 fand bei 20 von 35 Patienten eine vorbestehende Reifungsstörung [s389]. Evidenzstärke niedrig, Gewissheit niedrig.

1. Die Leistenbruchoperation beeinträchtigt beim Erwachsenen die Samenqualität überwiegend nicht anhaltend. Die einzige konsistente Auffälligkeit war eine verminderte Beweglichkeit nach einem Jahr mit leichten Netzen (minus 9,5 und minus 5,5 gegenüber plus 2 Prozentpunkten bei einem schweren Netz) [s314], nach drei Jahren nicht mehr signifikant [s267]. Übersichten finden keinen klinisch relevanten Effekt, räumen aber seltene obstruktive Azoospermien ein, bei beidseitiger laparoskopischer Operation mit Netz 2,5 % gegenüber 0,03 % nach offener Operation [s224, s208]. Evidenzstärke niedrig bis mäßig (kleine randomisierte Studien), Gewissheit niedrig bis mäßig.

1. Der Samenleiterverschluss nach Leistenbruchoperation im Kindesalter ist eine seltene, aber gut beschriebene Spätfolge, deren Häufigkeit unbekannt ist. Von 724 subfertilen Männern hatten 10 einen einseitigen Verschluss (26,7 % unter denen mit kindlicher Operation) [s381]; das unterbrochene Ende lag in 74,0 % der Seiten am inneren Leistenring [s138]. Die Rekonstruktion gelang je nach Serie in 56,5 bis 88,9 % [s258, s370]. Alle Daten stammen aus Infertilitätskollektiven. Evidenzstärke sehr niedrig, Gewissheit sehr niedrig.

1. Bei der Hypospadie zeigen distale Formen wenig, proximale und komplexe Formen deutlichere Auffälligkeiten; die Operation ist von der Fehlbildung nicht zu trennen. Schwedische Registerdaten: Hazard Ratio für leibliche Kinder 0,87 gesamt, 0,90 distal und 0,59 proximal [s189]; Oligo- oder Azoospermie bei 18,6 % der jungen Männer mit nicht syndromaler Hypospadie [s152]. Evidenzstärke niedrig bis mäßig, Gewissheit niedrig.

1. Die Studienlage ist insgesamt beobachtend. Randomisierte Studien mit Samenparametern oder Vaterschaft als Endpunkt sind selten, klein und kurz (Leistenbruchoperation: 40 bis 64 Männer, Samenparameter nur in zwei dieser Studien als Endpunkt [s309, s314, s316]; Prednison nach Refertilisierung: 75 Männer [s79]). Die Hauptlücke ist der Vergleich zwischen operierten und nicht operierten Männern mit derselben Anatomie. Gewissheit des Gesamtbildes: niedrig bis mäßig.