Die Literatur zu diesem Thema ist nicht einheitlich. Viele Widersprüche verschwinden, wenn man genau hinsieht, welche Männer untersucht wurden, welches Ergebnis gemessen wurde und wie lange man beobachtet hat. Die folgenden Abschnitte stellen die wichtigsten Gegensätze dar und nennen, wo die Studien selbst oder ihre Abstracts dazu etwas hergeben, mögliche Erklärungen. Wo eine Erklärung nur eine Vermutung dieser Zusammenstellung ist, steht das ausdrücklich dort.
Verschlussintervall nach Vasektomie und Erfolg der Umkehr
Das Verschlussintervall, also die Zeit zwischen Vasektomie und Umkehroperation, ist der am häufigsten untersuchte Vorhersagefaktor, und die Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen.
- Die Metaanalyse von Herrel et al. (31 Studien, 6.633 Patienten) fand bei einem Intervall unter 10 Jahren höhere Raten als bei mindestens 10 Jahren: gepoolte Inzidenzverhältnisse 1,17 (95-%-Konfidenzintervall 1,09 bis 1,25) für die Durchgängigkeit und 1,24 (1,12 bis 1,38) für die Schwangerschaft [s247].
- Belker et al. fanden in 1.469 Operationen eine klare Staffelung: unter 3 Jahren Durchgängigkeit 97 % und Schwangerschaft 76 %, bei 15 und mehr Jahren 71 % und 30 % [s383]. Auch Fuchs et al. (Schwangerschaft 49, 39 und 25 % bei 15 bis 19, 20 bis 25 und mehr als 25 Jahren) [s353] und Kolettis et al. (Schwangerschaft 40, 36 und 27 % bei 10 bis 15, 16 bis 19 und mindestens 20 Jahren) [s355] sahen sinkende Schwangerschaftsraten.
- Boorjian et al. (213 Operationen eines Operateurs) fanden dagegen eine gleichbleibende Durchgängigkeit von 91, 88, 91 und 89 % über vier Intervallklassen und nur bei Intervallen über 15 Jahren eine niedrigere Schwangerschaftsrate (44 %) [s346].
- Magheli et al. (334 Patienten) fanden weder für das Intervall noch für ein Spermiengranulom einen Zusammenhang mit Durchgängigkeit und Schwangerschaft; einziger unabhängiger Vorhersagefaktor war das Alter der Partnerin (p = 0,015) [s312].
- Spermien im Ejakulat sanken bei Amarin und Obeidat von 85,3 % (Intervall unter 5 Jahren) auf 26,9 % (über 15 Jahre) [s339]; Peng et al. sahen bei Männern mit Intervall unter 15 Jahren eine Durchgängigkeit von 84 %, darüber von 64 % [s280]; Jeon et al. fanden mit zunehmender Zeit seit der Vasektomie einen sinkenden Erfolg (Odds Ratio 0,869; 0,760 bis 0,993) [s223].
- In der multizentrischen Kohorte von Lipshultz et al. (4.568 Patienten) waren Durchgängigkeit und Spermienkonzentration im Verlauf sogar überraschend invers mit der Zeit seit der Vasektomie korreliert [s25].
Mögliche Erklärungen: Magheli et al. berichten selbst, dass Männer mit langem Intervall häufiger älter waren und häufiger eine Vasoepididymostomie erhielten (jeweils p < 0,001), das Intervall ist also mit Alter und Verfahren verknüpft [s312]. Die Definition der Durchgängigkeit schwankt (jedes Spermium, mehr als 1 Million pro Milliliter, bewegliche Spermien), was Herrel et al. ausdrücklich beklagen [s247]; bei Ghaleb et al. sank die Durchgängigkeit von 77 % (mehr als 1 Million pro Milliliter) auf 33 %, wenn mindestens 30 % bewegliche Spermien verlangt wurden [s14]. Einzeloperateure mit sehr guten Ergebnissen [s346] lassen sich nicht ohne Weiteres auf andere übertragen: Bei Lipshultz et al. schwankte die Durchgängigkeit nach einem Jahr je nach Operateur zwischen 54 und 93 % [s25]. Dieselbe Studie weist darauf hin, dass spätere Kontrollen überpessimistisch ausfallen können, weil schlecht verlaufende Männer in der Nachkontrolle überrepräsentiert sind [s25]. Dass das Intervall in manchen Studien kaum zählt und in anderen viel, ist deshalb eher Ausdruck unterschiedlicher Populationen, Techniken und Definitionen als ein echter Gegenbeweis. Die AUA-Leitlinie führt Verschlussdauer, Alter des Patienten und der Partnerin gemeinsam als beste präoperative Vorhersagefaktoren an, ihre Empfehlungsstärke ist dort „moderat“ [s44, s43].
Schwangerschaftsraten nach Umkehr: eine sehr breite Spanne
Die berichteten Schwangerschaftsraten reichen von etwa einem Viertel bis über 80 %. Herrel et al. berichten 73,0 % (stichprobengewichtet) [s247]; Seth et al. kommen mit 95 Studien auf 47,4 % (mikrochirurgisch) und 43,7 % (makroskopisch) [s106]; Ghaleb et al. nennen 28 bis 54 % bei mindestens zwölf Monaten Nachbeobachtung [s14]; Friedrich et al. fanden in einer Patientenbefragung eine Geburtenrate von nur 24 % und konnten Schwangerschaftsraten über 80 % aus früheren Veröffentlichungen nicht reproduzieren [s337]; die chinesische Multizenterstudie berichtet 27,2 % [s132], eine russische Serie 63 % [s195], Barretta et al. unter 44 Männern mit Kinderwunsch 81,8 % Spontanschwangerschaften [s07].
Mögliche Erklärungen: (a) Die Endpunkte sind verschieden (Schwangerschaft, Lebendgeburt, natürliche gegenüber assistierter Schwangerschaft). (b) Das Alter der Partnerin wirkt stark: Gerrard et al. fanden Schwangerschaftsraten von 67, 52, 57, 54 und 14 % bei Partnerinnen von 20 bis 24, 25 bis 29, 30 bis 34, 35 bis 39 und ab 40 Jahren [s332]; Fuchs et al. 64 % unter 30 gegenüber 28 % über 40 Jahren [s353]; in der chinesischen Multizenterstudie war nur bei 35,5 % der Partnerinnen über 35 Jahren vor dem Eingriff die Fruchtbarkeit untersucht worden [s132]. (c) Die Nachbeobachtung ist unterschiedlich lang; Long et al. vermuten, frühere Studien hätten die natürliche Schwangerschaftsrate bei Nebenhodenverschluss wegen kurzer Nachbeobachtung unterschätzt (72,8 % natürliche Schwangerschaft bei im Mittel 56 Monaten) [s28]. (d) Befragungen mit geringem Rücklauf (Friedrich: 63 von 90; Abouelgreed: 48 von 145) und Einzeloperateure verzerren die Raten in unbekannte Richtung [s337, s88]. Bei Amjadi et al. widersprechen sich sogar innerhalb eines Abstracts eine Fruchtbarkeitsrate von 15 % und kumulative Schwangerschaftsschätzungen von 87,5 und 58,3 %, ohne dass der Abstract das auflöst [s121].
Was ist bei Umkehr „normale“ Spermienqualität?
Ein weiterer Gegensatz betrifft den Maßstab. Nach der Umkehr bleiben Spermienzahl, Beweglichkeit und Normalform oft unter den Referenzwerten der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Majzoub et al. fanden dennoch bei 49,6 % (69 von 139) spontane Schwangerschaften, auch bei Konzentrationen unter 5 Mio./ml (15 %), Beweglichkeit unter 10 % (21,3 %) und Normalform unter 1 % (14,8 %); die Autoren folgern, die WHO-Werte von 2010 sagten die Fruchtbarkeit nach Umkehr nicht gut voraus [s225]. Gleichzeitig zeigen Peng et al., dass Spermienkonzentration (Hazard Ratio 4,988) und Vorwärtsbeweglichkeit (1,751) nach Vasoepididymostomie eine Schwangerschaft vorhersagen [s226], und Zhang et al. nennen dieselben Größen als günstige Faktoren [s157]. Beides ist vereinbar: Höhere Werte erhöhen die Chance, niedrige Werte schließen eine Schwangerschaft bei zuvor fruchtbaren Männern aber nicht aus. Die Referenzwerte für die Allgemeinbevölkerung (ohne Zeugungsvorgeschichte) beantworten eine andere Frage als die nach der Chance einer bestimmten Paarsituation.
Glukokortikoide nach Umkehr
Die randomisierte iPRED-Studie (75 Männer, 73 mit Einjahresdaten) fand nach 12 Monaten Schwangerschaftsraten von 65 % in der Kontrollgruppe, 67 % bei niedrig dosiertem Prednison, 17 % bei hoher Dosis und 38 % bei bedarfsweiser Gabe; die Arme mit hoher und bedarfsweiser Gabe wurden wegen niedrigerer Schwangerschaftsraten vorzeitig beendet, die Spermienkonzentration blieb unbeeinflusst [s79]. Eine retrospektive Serie von acht Männern berichtet dagegen, niedrig dosiertes Prednison habe sich verschlechternde Samenparameter gebessert (Gesamtzahl beweglicher Spermien im Median +6 Mio.) [s111]. Erklärung: Die beiden Arbeiten untersuchen verschiedene Dosen und Fragestellungen (Schwangerschaft bei allen Männern gegenüber Rettung bei bereits fallenden Werten), und die Serie hat weder Kontrollgruppe noch Verblindung; sie kann Zufallsschwankungen und die natürliche Erholung nicht von einer Wirkung trennen. Beide Befunde sind deshalb nicht strikt widersprüchlich, die Evidenz ist aber in beide Richtungen dünn.
Antispermien-Antikörper
Meinertz et al. fanden bei 216 Männern nach Vasovasostomie eine Konzeptionsrate von 85,7 % bei reiner IgG-Antwort, 42,9 % bei zusätzlichem IgA, 21,7 % bei IgA auf allen Spermien und 0 % bei IgA auf allen Spermien mit Serumtiter von mindestens 256 [s388]. Abouelgreed et al. fanden dagegen keinen Unterschied zwischen niedrigen und hohen Antikörperanteilen (Schwangerschaft 68,4 gegenüber 72,4 %; p = 0,2), allerdings nur bei 48 von 145 telefonisch erreichten Männern [s88]. Matsuda et al. sahen keinen Einfluss der Serumantikörper auf die Schwangerschaftsrate [s378], und die Übersicht von Dubin et al. hält fest, Antikörper trügen nach erfolgreicher Umkehr wahrscheinlich nicht zur Infertilität bei [s164]. Mögliche Erklärungen: unterschiedliche Antikörperklassen und Nachweisverfahren (IgG, IgA, sekretorisches IgA an der Spermienmembran gegenüber Serumwerten), unterschiedliche Schwellen (50 % gegenüber vollständiger IgA-Bindung) und sehr geringe statistische Trennschärfe der kleinen Stichprobe; ein fehlender Unterschied bei 48 Männern ist kein Beleg für Gleichheit.
Einseitige gegenüber beidseitiger Rekonstruktion
Yahyazadeh et al. fanden nach Vasovasostomie keinen Unterschied zwischen einseitiger und beidseitiger Operation (Durchgängigkeit 88,1 gegenüber 88,7 %) [s176]. Bei Samenleiterverschluss nach kindlicher Leistenbruchoperation war dagegen die beidseitige Operation erfolgreicher (82,4 gegenüber 42,9 %; p = 0,027; nur 7 einseitig operierte Männer) [s184]. Bei der Vasoepididymostomie verbinden mehrere Metaanalysen die beidseitige Anastomose mit höherer Durchgängigkeit (RR 1,32 bis 1,42) [s135, s134]. Die Populationen unterscheiden sich: In [s176] standen Männer nach Vasektomie mit gesundem restlichem Samenweg im Vordergrund, in [s184] Männer mit einseitiger Verletzung nach Kinderoperation, bei der gegebenenfalls die Gegenseite ebenfalls geschädigt oder blockiert sein kann; bei der Nebenhodenebene kommt die Schwierigkeit der Anastomose hinzu. Das ist eine Deutung dieser Zusammenstellung, die Abstracts erklären den Unterschied nicht.
Vasoepididymostomie: breite Streuung trotz ähnlicher Metaanalysen
Vier Metaanalysen aus China kommen auf Durchgängigkeitsraten von 69,3 % [s135], 67,2 % [s134], etwa 68 % [s113] und 65,0 bis 68,0 % [s52]. Einzelstudien streuen dagegen von 50,0 % [s116] über 55,2 % [s185] und 61,5 % [s254] bis 80,1 % [s28] und 87,3 % [s26]. Zwei Anmerkungen: Die Metaanalysen überschneiden sich in den Primärstudien erheblich, ihre Übereinstimmung ist also keine unabhängige Bestätigung. Und die Einzelzahlen unterscheiden sich in Technik (einarmig, doppelarmig, gefäßschonend), Operationshöhe (Kopf: 47,8 %, Körper oder Cauda: 84,8 % [s216]) und Nachbeobachtung. Die Frage, ob eine gefäßschonende Technik die Schwangerschaftsrate verbessert, bleibt offen: Wan et al. berichten höhere Durchgängigkeit (83,6 gegenüber 65,2 %) [s134], Zhu et al. ebenso (83,0 gegenüber 67,0 %) bei nicht signifikantem Unterschied der Schwangerschaften [s52], Li et al. in einer kleinen Serie einen Unterschied der natürlichen Schwangerschaften nur nach sechs Monaten (0 gegenüber 31,3 %; p = 0,022) [s168].
Zeit bis zur Azoospermie nach Vasektomie und Freigabekriterien
Die Evidenz zur Kontrolle nach Vasektomie ist uneinheitlich. Griffin et al. fanden in 56 Studien, dass der Median der azoospermen Männer nach drei Monaten und 20 Ejakulationen stets über 80 % lag [s340]. Gómez de Vicente et al. beobachteten 239 Vasektomien und hielten mindestens 200 Tage für nötig, um bei 80 % alle Spermien zu klären [s347]; Estigarribia Benítez et al. fanden bei Restspermien im Mittel 4,5 Monate bis zur Azoospermie [s147]; Cháfer Rudilla et al. sahen bei nur 55,5 % die Freigabekriterien erreicht [s331]. Die Fristen für die erste Probe unterscheiden sich zwischen den Leitlinien: britische Laborleitlinie von 2016 mindestens zwölf Wochen und 20 Ejakulationen [s232] gegenüber 16 Wochen und 24 Ejakulationen in der Fassung von 2002 [s354]; AUA frühestens acht Wochen [s44]; die europäische Leitlinie ab drei Monaten [s287]. Mögliche Erklärungen: unterschiedliche Erfolgsdefinition (vollständige Azoospermie gegenüber „seltenen unbeweglichen Spermien“ und dem Wert von höchstens 100.000 pro Milliliter), Verfahren am Samenleiter, Probenzahl und die Qualität der Probenabgabe: Cháfer Rudilla et al. dokumentierten, dass 9,4 % der Proben nicht vollständig gesammelt waren, 18,8 % der Männer weniger als 2 ml abgaben und 30,5 % der Ejakulate extrem zähflüssig waren [s330]. Beder et al. zeigten, dass allein die Änderung der Laborleitlinie die Erkennung seltener unbeweglicher Spermien von 18 auf 27 % anhob [s182]; die Zahl der „Restspermien“ ist also auch eine Frage der Messvorschrift.
Ähnlich ist es bei der frühen Rekanalisation: Labrecque et al. berichten 13 % (95-%-Konfidenzintervall 12 bis 15 %) vermutete frühe Rekanalisationen, 25 % bei Ligatur und Durchtrennung ohne Faszieninterposition und 0 % bei thermischer Kauterisation mit Faszieninterposition [s338]. Eine Kohorte aus der Region Québec fand dagegen Rekanalisationen bei 2,8 % (Privatklinik) und 1,2 % (Familienplanungsklinik) [s369], eine spanische Serie bei 0,5 % früh und 0,1 % spät [s331]. Die Zahlen sind nicht vergleichbar, weil sie auf verschiedenen Definitionen (Diagrammbeurteilung durch Gutachter gegenüber Spermiogramm) und Techniken beruhen.
Hoden und Spermatogenese nach Vasektomie
Raleigh et al. fanden bei 34 Männern, die 1 bis 20 Jahre nach Vasektomie biopsiert wurden, weniger Spermatiden (runde −40 %, elongierende −23 %, elongierte −39 %) und eine 2,7-fach erhöhte Fibrose, beides zunehmend mit dem Verschlussintervall [s350]. Xiang et al. fanden bei Männern 22 bis 42 Jahre nach Vasektomie in 43 auswertbaren Proben keine Unterschiede zu Kontrollen [s283]. Das Samenvolumen blieb nach Vasektomie unverändert [s32], und in zwei großen chinesischen Querschnittsstudien blieben nach Adjustierung Hormonunterschiede aus [s228, s218]. Im Tierversuch dagegen zeigen mehrere Arbeiten Schädigungen der Spermatogenese [s304, s238, s295, s361], während Şahintürk et al. nach 1 und 12 Wochen zunächst höhere Dichten von Spermatogonien und Sertoli-Zellen und erst nach 24 Wochen weniger Zellen sahen [s191].
Mögliche Erklärungen: Die Männer in [s350] wurden bei der Umkehr biopsiert, sind also eine Auswahl mit Kinderwunsch; in [s283] wurden Männer biopsiert, die wegen eines Leistenbruchs operiert wurden, ihr Alter von mindestens 50 Jahren erschwert die Trennung von Alterungsveränderungen; sieben vasektomierte Männer hatten fast nur Bindegewebe im Gewebeschnitt. Die Autoren von [s283] deuten ihr Ergebnis als „statisches Gleichgewicht“ von Spermienbildung und -abbau. Ergebnisse im Tier hängen von Art, Verschlussart (Durchtrennung gegenüber Ligatur), Zeitpunkt und Druckentwicklung ab; Ma et al. sahen bei der Ratte eine druckvermittelte Schädigung, die von Spermiengranulomen abhing (5 von 12 Hoden betroffen) [s238]. Dass die Frage, ob Vasektomie dem Hoden schadet, unterschiedlich beantwortet wird, ist daher mit Zeitverlauf und Auswahl der untersuchten Männer vereinbar.
Netzoperation beim Leistenbruch und Samenqualität
Randomisierte oder prospektive Studien an Erwachsenen finden überwiegend keine anhaltende Beeinträchtigung: Damous et al. (Lichtenstein gegenüber TAPP, 37 ausgewertete Männer) keine Gruppenunterschiede bei Hormonen und Samenqualität [s123]; Roos et al. (44 Männer nach beidseitiger TEP) unveränderte Samenqualität bei höherem LH und niedrigerem Inhibin B ohne klinische Relevanz nach Einschätzung der Autoren [s227]; Skawran et al. keinen Hinweis auf eine operationsbedingte Beeinträchtigung [s305]; Sucullu et al. unveränderte Konzentration trotz erhöhtem Widerstandsindex [s316]; Hatipoğlu et al. unveränderte Strukturmaße des Samenstrangs [s309]. Peeters et al. sahen dagegen nach einem Jahr eine verminderte Beweglichkeit bei leichten Netzen (−9,5 und −5,5 % gegenüber +2 % bei schwerem Netz) [s314], die nach im Median 39,1 Monaten nicht mehr signifikant war (p = 0,23) [s267]. Russischsprachige Vergleichsstudien berichten Abnahmen der Spermienkonzentration nach spannungsbehafteter Plastik (um 41,0 Mio./ml) und nach Lichtenstein (um 9 % nach vier Monaten, bis zum Jahresende um weitere 15 % des Ausgangswerts) [s274], eine Oligospermie mit 30 bis 35 % weniger Spermien in der Lichtenstein-Gruppe (p < 0,01) [s275] und einen Vorteil des laparoskopischen Verfahrens [s118]; eine andere Studie fand keinen Unterschied zwischen Polypropylen und Polyester [s220]. Eine Auswertung bei Männern in einer Kinderwunschsprechstunde fand unter 512 Männern 74 mit früherer Operation (14,4 %) [s187]. Tierversuche (Kaninchen, Ratte) zeigen Entzündung und Fibrose am Samenstrang [s345, s272, s54] und kleinere Hoden mit gestörter Spermatogenese in der Netzgruppe [s180], beim Hund dagegen keinen Unterschied der Spermienbeweglichkeit und -morphologie [s368]. Die Übersichten kommen zu keinem Nachweis einer klinisch relevanten Infertilität, räumen aber seltene obstruktive Azoospermien nach beidseitiger Netzreparatur ein: 0,03 % bei offener Operation, 2,5 % bei beidseitiger laparoskopischer Operation mit Netz [s224].
Mögliche Erklärungen: (a) Studien mit negativem Befund sind meist Kinderwunsch- oder Operationskohorten ohne Ausgangswert, ohne unbehandelte Kontrollgruppe oder ohne Randomisierung. Die 14,4 % in [s187] beschreiben den Anteil operierter Männer in einer Kinderwunschsprechstunde, nicht das Risiko einer Operation. (b) Einzelne positive Befunde stammen aus Studien mit methodischen Auffälligkeiten: In [s118] sind die berichteten mittleren Beweglichkeiten praktisch gleich (41,51 und 41,76 %), während die Autoren Signifikanz mit p < 0,001 behaupten; [s275] testet ein nach dem Erstautor benanntes Eigenverfahren; in [s180] fehlt eine Scheinoperationsgruppe. (c) Die Studiendauer unterscheidet sich (drei Monate bis drei Jahre); der einzige konsistente Befund, die vorübergehend verminderte Beweglichkeit, verschwand bei längerer Beobachtung [s267]. (d) Obstruktive Azoospermie ist ein seltenes Ereignis, das in Studien mit 37 bis 64 Männern kaum auftreten kann; für ihre Häufigkeit fehlt ein Nenner, die Fallserie von Shin et al. (14 Fälle aus acht Zentren) liefert den Mechanismus (Fibrose um das Netz), keine Rate [s344].
Samenleiterverletzung nach Kinderoperation: hoher Anteil, unbekanntes Risiko
Matsuda und Horii fanden bei 724 subfertilen Männern 10 mit einseitigem Samenleiterverschluss nach kindlicher Leistenbruchoperation; bei subfertilen Männern mit entsprechender Vorgeschichte betrug die Häufigkeit 26,7 % [s381]. Diese Zahl ist unter selektierten Männern entstanden und erlaubt keine Aussage zur Allgemeinbevölkerung; ein Nenner (alle operierten Kinder) fehlt in allen Fallserien [s381, s138, s184, s258, s217, s83]. Die Cochrane-Übersicht zur kindlichen Leistenbruchoperation (zwölf randomisierte Studien, 1.247 Kinder) hat weder Hodenatrophie noch Samenleiterverletzung noch Fruchtbarkeit als Zielgröße [s31]. Hodenatrophie nach Kinderoperation wurde in einer Versicherungskohorte mit 8.897 Jungen mit 5,1 pro 10.000 Personenjahre berichtet, am höchsten bei Hodenhochstand (13,9) [s215]; Steigman et al. fanden in Bruchsäcken von 7.314 Jungen in 0,23 % einen Samenleiter [s367]. Die Zahlen widersprechen sich nicht, sie messen verschiedene Dinge. Hinzu kommt die Technikfrage: Bei Zhao et al. lag das getrennte Samenleiterende in 74,0 % am inneren Leistenring, was nach Ansicht der Autoren die hohe Ligatur des Bruchsacks als Ursache nahelegt [s138], bei einer anderen Serie dagegen bei 29 von 37 Männern im kleinen Becken (78,37 %) [s83]; die Serien unterscheiden sich in der Auswahl (bei [s83] beidseitige Operation im Alter von 1 bis 10 Jahren) und im Verfahren, die Abstracts erklären die Abweichung nicht.
Hodenhochstand: Zeitpunkt der Operation und Spermiengewinnung
Für den Operationszeitpunkt widersprechen sich die Befunde. Die Metaanalyse von Kim et al. fand, dass eine Orchidopexie vor dem Alter von 10 Jahren die Spermiengewinnungsrate erhöht (RR 1,25; 1,06 bis 1,47) [s128]; He et al. sahen bei erfolgreicher Gewinnung ein früheres Operationsalter (−3,35 Jahre) [s99]; Qin et al. (23 Artikel, 1.496 Patienten) fanden dagegen keinen Einfluss von Alter bei Orchidopexie, Hodenvolumen oder Hormonen [s73]. Kaushal et al. fanden keinen signifikanten Unterschied der Hodenatrophie bei Operation vor dem 12. Lebensmonat (OR 1,05; 0,49 bis 2,23) bei niedriger Evidenzsicherheit [s64]; Henriksen et al. berichten, eine große Studie habe eine um 5 % höhere Notwendigkeit assistierter Reproduktion je sechs Monate Verzögerung gesehen [s63]; Ismaeil et al. eine Gewinnungsrate von 37,2 % bei früher gegenüber 12,2 % bei später Orchidopexie [s17]; Ismailow et al. dagegen keine Abhängigkeit der Samenstörung vom Alter bei der Operation [s296]. Vinardi et al. fanden ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen Operationsalter und Samenqualität [s360], Trsinar et al. bei Operation vor dem 8. Lebensjahr ein höheres Inhibin B und Hodenvolumen [s321].
Mögliche Erklärungen: Die Metaanalysen schließen teilweise dieselben Studien ein, wählen aber unterschiedliche Vergleiche (Schwelle von 10 Jahren gegenüber stetigem Alter); der Abstract erklärt den Unterschied nicht [s73]. Das Alter bei der Operation und das Alter bei der Samengewinnung sind verwechselbar (He et al.: Gewinnung bei den Älteren häufiger) [s99]. Ein späterer Operationszeitpunkt kann außerdem Ausdruck schwererer Befunde sein (abdominale Lage, Begleitfehlbildungen). Bei Ismaeil et al. lag die Gewinnungsrate bei abdominalen und gemischten Hoden bei null [s17]. Zudem sind die untersuchten Männer eine Auswahl: Wer mit Azoospermie zur Spermiengewinnung kommt, ist nicht repräsentativ für alle operierten Jungen.
Ein verwandter Gegensatz betrifft die Seitigkeit: Kim et al. fanden keinen Unterschied zwischen beidseitiger und einseitiger Orchidopexie in der Gewinnungsrate (RR 1,02; p = 0,79) [s128], Ismaeil et al. 40 gegenüber 17,9 % (p = 0,0517) [s17], Dauvergne keinen Einfluss der Seitigkeit [s231]. Gleichzeitig ist bei der Samenqualität der Befund übereinstimmend: Nach beidseitigem Hodenhochstand ist die Azoospermie häufiger (OR 2,3; 1,57 bis 3,37) [s55]; die Vaterschaft war bei beidseitig Betroffenen niedriger (65,3 gegenüber 89,7 %) [s359]; und der Anteil normaler Spermienzahlen betrug 19 gegenüber 83 % [s357]. Eine mögliche Erklärung (Deutung dieser Zusammenstellung, in den Abstracts nicht belegt): Die Gewinnungsrate wird nur bei Männern mit bereits bestehender Azoospermie gemessen, die Azoospermiehäufigkeit dagegen in der gesamten Gruppe; innerhalb der Azoospermie-Gruppe können einseitig und beidseitig Operierte ähnlich geschädigt sein.
Hormonbehandlung bei Hodenhochstand
Hadziselimovic argumentiert in einem Standpunktartikel, eine gestörte Minipubertät sei eine der häufigsten Ursachen nichtobstruktiver Azoospermie bei Hodenhochstand und GnRH-Agonisten könnten nach der Operation Unfruchtbarkeit verhindern [s97]. Die Metaanalyse von Rajagukguk et al. (neun Studien, 652 Patienten) fand mit kombinierter Therapie mehr Spermatogonien je Tubulus (MD 0,23; 0,07 bis 0,38), aber keine Verbesserung bei Spermienzahl, Inhibin B oder Testosteron und keinen klaren Langzeitnutzen [s37]. Die AUA-Leitlinie sieht keine Hormontherapie zur Induktion des Deszensus vor (Standard, Evidenz B), die EAU-Leitlinie verweist auf schlechte Erfolgsraten von GnRH und hCG [s262, s393]. Der Konflikt bleibt bestehen, weil der Standpunktartikel keine neuen Daten enthält und die Metaanalyse Spermienzahl und Vaterschaft nicht als Endpunkte vorfand; ob Spermatogonien als Ersatzmarker spätere Spermienzahlen vorhersagen, ist offen.
Hodentorsion: Orchiektomie oder Erhalt
Die Metaanalyse von Nasr et al. (elf Studien, 538 Teilnehmende) fand nach Orchiektomie höheres FSH und LH und eine um 18 Mio./ml niedrigere Spermienkonzentration (p = 0,01), nicht aber Unterschiede der Gesamtzahl, Normalform und Gesamtbeweglichkeit [s33]. Yang und Xu fanden bei 77 Männern fast identische Mittelwerte und Schwangerschaftsraten von 75,0 und 83,8 % (nicht signifikant) [s179]; Ichikawa et al. dagegen signifikant niedrigere Dichte nach Orchiektomie (12 gegen 12 Männer) [s376], Anderson et al. eine signifikant verminderte Samenqualität nach Orchiektomie (mittlere Torsionsdauer 69 Stunden) [s380]. Im Tier fand Goto nur bei erwachsenen Ratten einen Gegenhodenschaden mit Antikörpern [s384], Wen et al. bei jungen Ratten nach Orchiektomie keine wesentliche Veränderung [s282].
Mögliche Erklärungen: Die Gruppen sind nicht vergleichbar. In [s139] betrug die mediane Zeit bis zur Vorstellung bei Orchiektomierten 48, bei Erhaltenen 12 Stunden; wer nach langer Torsion orchiektomiert wird, hatte meist die stärkere Schädigung, und der Unterschied der Spermien liegt dann nicht am Eingriff. Die Studie von 1986 fand bei 20 von 35 Männern histologisch bereits vor der Torsion eine partielle Reifungsstörung der Spermatogenese des Gegenhodens, mit Oligozoospermie bei 15 von 19 [s389]; sie wurde im hier ausgewerteten Material nicht durch neuere Arbeiten bestätigt. Sehr kleine Gruppen (7 gegenüber 9, 12 gegenüber 12, 4 Orchiektomierte bei Törzsök) erlauben kaum stabile Schätzungen [s380, s376, s154]. Die Autoren von [s179] sprechen von einer „geringeren Samenqualität“, die ihre Mittelwerte nicht zeigen; hier widerspricht der Text den Zahlen im selben Abstract.
Hypospadie: „Samenqualität vergleichbar“ gegenüber „vermindert“
Die Übersicht von Geada et al. berichtet, nach Hypospadiekorrektur seien Samenqualität und Libido mit Kontrollen vergleichbar [s95]. Asklund et al. fanden bei isolierter Hypospadie keinen Unterschied zu Kontrollen, bei Hypospadie mit zusätzlichen Genitalstörungen aber bei den Männern mit zusätzlichen Genitalstörungen eine niedrigere mediane Konzentration (32 gegenüber 52 Mio./ml bei isolierter Hypospadie) und Normalform (4 gegenüber 9 %) [s308]; Kumar et al. bei distaler Form Vergleichbarkeit, bei proximaler schlechtere Werte [s237]; Tack et al. dagegen Oligo- oder Azoospermie bei 18,6 % der Männer mit nicht syndromaler Hypospadie, bei 59,1 % der klein für das Gestationsalter Geborenen [s152]. Die schwedische Registerkohorte fand bei proximaler Form eine Hazard Ratio für leibliche Kinder von 0,59 (0,42 bis 0,81), bei distaler 0,90 (0,85 bis 0,96) [s189].
Mögliche Erklärungen: Der Schweregrad ist die wichtigste Ordnungsgröße; Gesamtaussagen über „die“ Hypospadie verdecken den Gradienten. Die Studien messen Verschiedenes (Samenanalyse bei jungen Männern, Vaterschaft in einem Register), und die Vergleichsgruppen sind klein oder im Abstract nicht beziffert. Wichtig: Keine der Studien trennt den Einfluss der Operation vom Einfluss der Fehlbildung. Dazu passt, dass bereits Väter von Jungen mit Hypospadie niedrigere Spermienkonzentrationen hatten (54,1 gegenüber 81,2 Mio./ml) [s328] und dass Säuglinge in der Minipubertät veränderte Hormonwerte zeigten [s23]. In Russland sprechen Daten für einen Gradienten nach Schweregrad (bei hinteren Formen 0,3 ± 0,27 Mio./ml), allerdings ohne Teilnehmerzahl im Abstract [s307].
Varikozele (knapper Exkurs)
Die Cochrane-Übersicht (48 randomisierte Studien, 5.384 Teilnehmende) hält die Lebendgeburt für unklar (RR 2,27; 0,19 bis 26,93; sehr niedrige Sicherheit) und die Schwangerschaft für möglicherweise erhöht (RR 1,55; 1,06 bis 2,26; niedrige Sicherheit) [s171]. Die Metaanalyse von Agarwal et al. zeigt dagegen große standardisierte Mittelwertdifferenzen für Konzentration (1,739) und progressive Beweglichkeit (3,301), mit Heterogenität (I²) um 98 % und Publikationsbias für zwei Parameter, und bezeichnet die Evidenz als „hoch“ [s119]; Baazeem et al. fanden bei vier randomisierten Studien eine nicht signifikante Odds Ratio für Schwangerschaft von 2,23 (0,86 bis 5,78), bei Vorher-Nachher-Studien dagegen eine signifikante Zunahme der Konzentration um 12,32 Mio./ml [s298]. Erklärung: Vorher-Nachher-Daten ohne Kontrollgruppe sind für Regression zur Mitte anfällig, die Heterogenität von etwa 98 % schränkt die Aussagekraft gepoolter Effekte ein, und Samenparameter sind Ersatzmaße für die Frage, ob ein Paar ein Kind bekommt. Die einzige randomisierte Varikozelenstudie im russisch-, türkisch- und arabischsprachigen Teil der Recherche vergleicht mit Antioxidanzien statt mit unbehandelten Männern [s41].
Fehler und Unstimmigkeiten in den Abstracts selbst
Ein Teil der scheinbaren Widersprüche geht auf Unstimmigkeiten in den Quellen zurück, die in den Berichten festgehalten wurden und hier nicht als Befunde verwendet werden: ein Medianwert außerhalb seines Quartilsbereichs bei Roos et al. [s227]; eine Prozentzahl von „18,3 % (18/23)“, die vermutlich 78 % meint, bei Liang et al. [s184]; die Summe 1.297 + 501 = 1.798 statt der genannten 1.807 Patienten bei Estigarribia Benítez et al. [s147]; „14 + 7“ Männer bei 20 Untersuchten bei Crespo Chozas et al. [s364]; die Prozentzahlen 53,4 % und 48 % für dieselbe Gruppe bei Ismailow et al. [s296]; „93,6 % von 16 Männern“ bei Selvi et al. [s188]; „11 (35,4 %)“ statt 33,3 % bei Ryzhkov [s105]; die Gruppengrößen 40 und 41 mit 12,5 % bei Saber-Khalaf (5 von 41 sind 12,2 %) [s41]; widersprüchlich bezeichnete Rezidiv- und Erfolgsraten bei Nan et al. [s130]. Gleichlautende Abstracts verschiedener Autorengruppen [s277, s219], doppelte Einträge derselben Kohorte [s372, s375; s303, s291; s342, s341; s222, s234] und die Überschneidung der Metaanalysen [s134, s135, s113, s52] sind in der Zählung der Quellen einzeln geführt, als Evidenz aber nur einmal zu werten.