Die folgenden Fragen ergeben sich unmittelbar aus den Lücken, die in den Quellen genannt oder in den Berichten festgestellt wurden. Sie sind keine Aufträge, sondern eine Bestandsaufnahme dessen, was die vorhandene Literatur nicht beantwortet.
- Verändert die Hypospadiekorrektur selbst die Samenqualität? Alle Studien zur Samenqualität bei Hypospadie vergleichen Schweregrade oder Begleitfehlbildungen, nicht Operierte mit Nicht-Operierten [s308, s237, s152, s189]. Aus dem russisch-, türkisch- und arabischsprachigen Raum gibt es nur eine direkte Studie, ohne Teilnehmerzahl im Abstract [s307]; aus Ostasien nur Vaterschaft und Hormone, keine Samenanalysen [s235, s200, s301]. Offen ist auch, ob Operationsalter oder Technik eine Rolle spielen, und ob Männer mit Hypospadie nach dem Erwachsenwerden eine eigene Verlaufsbeobachtung der Samenqualität bräuchten.
- Wie hoch ist das absolute Risiko einer Samenleiterverletzung nach kindlicher Leistenbruchoperation? Bisher liegen nur Fallserien aus Zentren für Fruchtbarkeitsstörungen vor, deren Häufigkeiten ohne Nenner entstanden sind [s381, s138, s184, s258, s217, s83]. Prospektive Registerdaten mit späterer Samenanalyse fehlen; die Cochrane-Übersicht zur kindlichen Leistenbruchoperation hat keinen Fruchtbarkeitsendpunkt [s31]. Dazu gehört die Frage, ob die in Fallserien beschriebene hohe Ligatur des Bruchsacks [s138] oder andere technische Merkmale das Risiko erklären.
- Beeinträchtigt die Netzoperation beim Erwachsenen die Fruchtbarkeit über drei Jahre hinaus? Es fehlen große randomisierte Studien mit Samenparametern und Schwangerschaft als Endpunkt, mit Männern mit beidseitigem Bruch [s294] und ohne selektierte Kinderwunschkohorte [s187]. Offen ist, ob die vorübergehende Verminderung der Beweglichkeit mit leichten Netzen [s314, s267] klinisch relevant ist und ob neuere Netzmaterialien oder Verfahren mit Isolation des Samenstrangs [s122, s82] das Risiko ändern.
- Spermienqualität nach Operation bei Hodenhochstand ohne Vergleich mit nicht operierten Männern. Es fehlen randomisierte Studien zum Operationsalter mit Spermienzahl oder Vaterschaft als Endpunkt [s64, s63]; unklar bleibt der Widerspruch der Metaanalysen zum Einfluss des Operationsalters auf die Spermiengewinnung [s128, s99, s73]. Ob frühere Operationsalter in heutigen Kohorten (Leitlinien nennen Operationen zwischen dem 6. und 18. Lebensmonat [s393]) bessere Samenqualität im Erwachsenenalter ergeben, kann erst die Nachbeobachtung der heute operierten Jungen zeigen. Die Versorgungsdaten zeigen, dass die Leitlinienzeitpunkte in Deutschland (24,9 % vor dem 12. Lebensmonat bei angeborenem Hodenhochstand [s110]), Lateinamerika (18,2 % bis 18 Monate [s35]), der Türkei [s19], Saudi-Arabien [s06] und Kamerun [s103] häufig nicht erreicht werden; Studien zu den Folgen dieser Verzögerung für Samenqualität und Vaterschaft fehlen.
- Nutzen einer Hormonbehandlung bei Hodenhochstand. Der Gegensatz zwischen dem Standpunktartikel [s97] und der Metaanalyse [s37], die keinen klaren Langzeitnutzen fand, kann nur durch Studien mit Spermienzahl, Vaterschaft und Lebendgeburt als Endpunkt aufgelöst werden. Offen ist auch, ob Spermatogonien je Tubulus ein tragfähiger Ersatzmarker sind [s37] und welche Rolle die gestörte Minipubertät spielt, die in Studien zu Hypospadie und Hodenhochstand beschrieben ist [s23, s97].
- Vaterschaft und Lebendgeburt nach Hodentorsion. Die Metaanalyse hält verlässliche Vaterschaftsdaten für fehlend [s33]. Unklar ist, ob die Befunde der älteren Biopsiestudie (vorbestehende Reifungsstörung des Gegenhodens) [s389] in modernen Kohorten bestätigt werden, und ob die Unterschiede zwischen Orchiektomie und Orchidopexie eine Folge der Ischämiedauer oder des Eingriffs sind [s139, s120, s68]. Ob der Vorschlag zur Kryokonservierung zum Operationszeitpunkt [s120] durch unabhängige Kohorten gestützt wird, ist offen.
- Einheitliche Definitionen und Kernergebnisse für Umkehroperationen. Durchgängigkeit, Spermienkonzentration und Schwangerschaft werden unterschiedlich definiert [s14, s247]; Studien zur Umkehr bräuchten gemeinsame Kernergebnisse (zum Beispiel Lebendgeburt und die Zeit bis dahin), mehr Beobachtung von Spätversagen [s197], einheitliche Berichtszeiträume und Berücksichtigung des Alters der Partnerin [s332, s132]. Die multizentrische Studie von Lipshultz et al. zeigt, dass der Operateur ein großer Einflussfaktor ist (Durchgängigkeit 54 bis 93 %) und die Nachkontrolle selbst die Ergebnisse verzerren kann [s25].
- Roboterassistierte gegenüber mikrochirurgischer Vasovasostomie. Die Daten stammen aus Beobachtungsserien [s106, s290, s07, s144]; die Schwangerschaftsrate nach Roboterverfahren ist laut Metaanalyse noch offen [s106]. Eine randomisierte Studie fehlt.
- Glukokortikoide nach Umkehr. Eine kleine randomisierte Studie zeigt Schaden bei hoher Dosis [s79], eine kleine Serie Nutzen bei niedriger Dosis zur Rettung [s111]. Ob niedrige Dosen etwas ändern, ist ungeklärt.
- Wirkung der Vasektomie auf den Hoden über Jahrzehnte. Beim Menschen gibt es Biopsiestudien mit unterschiedlichem Ergebnis [s350, s283], keine verlaufsorientierten Studien mit wiederholten Samen- und Hodendaten und keine Studie, die die tierexperimentell beschriebenen Mechanismen (Druckanstieg, Granulom, DNA-Brüche der Spermien im Samenleiter) [s238, s151] am Menschen prüft.
- Antispermien-Antikörper nach Umkehr. Die Befunde zur Schwangerschaftsrate reichen von deutlichem Rückgang bei IgA-Bindung [s388] bis zu keinem Unterschied [s88, s378]. Größere Studien mit einheitlichem Nachweisverfahren und Antikörperklassen fehlen.
- Hydrozele, Skrotal- und weitere Hodenoperationen. Zur Hydrozelenoperation gibt es eine nichtrandomisierte Pilotstudie [s40] und eine Studie mit ICSI-Ergebnissen ohne Operation [s196]; aus dem ostasiatischen Sprachraum wurde keine einschlägige Arbeit mit Samenparametern gefunden. Dies ist eine Lücke der abgerufenen Literatur, kein Beleg für Wirkungslosigkeit.
- Zirkumzision und weitere Eingriffe am Geschlechtsorgan. Eine einzige Studie am Kaninchen berichtet Spermienzahlen nach verschiedenen Verfahren [s60]; Humandaten zu dieser Frage wurden nicht gefunden.
- Spermienqualität jenseits des Spermiogramms. Befunde zu Kernproteinen (unvollständige Umwandlung von Histonen in Protamine bei Männern mit früherem Hodenhochstand) [s358], zu DNA-Fragmentierung [s36, s105] und zu oxidativem Stress [s154] sind überwiegend klein und nicht an operative Eingriffe geknüpft. Ob solche Merkmale nach Operation prognostisch sind, ist offen.
- Einzelhoden und Spermiengewinnung. Zwei Studien fanden bei nichtobstruktiver Azoospermie mit solitärem Hoden keine geringere Gewinnungsrate als bei zwei Hoden (54,1 gegenüber 56,76 % [s98]; 51,1 gegenüber 50,4 % [s104]); es fehlt eine unabhängige Bestätigung in größeren Gruppen und eine Trennung des angeborenen vom erworbenen Einzelhoden.
- Übertragbarkeit auf andere Länder und Versorgungssysteme. Die Daten stammen überwiegend aus Europa, Nordamerika, China, Japan, Ägypten und der Türkei. Portugiesischsprachige und arabischsprachige Originalliteratur, afrikanische Zentren außerhalb von Kamerun, Sudan und Marokko [s103, s145, s29] und viele lateinamerikanische Zentren sind unterrepräsentiert.