Der Leistenbruch ist der Bereich mit den meisten Studien, vor allem aus dem russischsprachigen Raum. Zwei Fragen werden dabei oft vermischt: Schadet der Bruch selbst dem Hoden (Druck auf den Samenstrang, Durchblutung)? Und verändert die Operation, besonders mit Polypropylennetz, die Samenqualität? Studien, die beide Einflüsse trennen (Samenwerte vor und nach der Operation, mit Kontrollgruppe), sind selten.
Erwachsene: randomisierte Studien und prospektive Kohorten mit Samenanalyse
Damous et al. 2023: Lichtenstein gegen TAPP bei beidseitigem Leistenbruch, randomisierte Studie (São Paulo, Brasilien) [s123]. Titel: „Bilateral inguinal hernia repair and male fertility: a randomized clinical trial comparing Lichtenstein versus laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) technique.“ (Surgical endoscopy, 2023). 48 Patienten (20 bis 60 Jahre) randomisiert, 37 ausgewertet (19 Lichtenstein, 18 TAPP; Alter 44 ± 11 Jahre), jeweils mit Polypropylennetz; Kontrolle präoperativ sowie nach 90 und 180 Tagen mit Hormonen (Testosteron, FSH, LH, SHBG), Hodensonografie, Samenqualität und Lebensqualität. Hormone, Doppler, Hodenvolumen und Samenqualität unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht; die Spermienmorphologie war in der Lichtenstein-Gruppe nach 180 Tagen besser (p < 0,05 gegen präoperativ), zwei Patienten nach Lichtenstein hatten nach 180 Tagen eine Oligospermie. Kein Patient berichtete Veränderungen der Sexualität. Registriert (NCT05799742). Schwächen: kleine Zahl (37 Auswertbare), nur 180 Tage, keine Fruchtbarkeit als Endpunkt; der Endpunkt Schwangerschaft wurde nicht erfasst.
Roos et al. 2017: beidseitige TEP-Reparatur, prospektive Beobachtungsstudie (Niederlande) [s227]. Titel: „Bilateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair does not impair male fertility.“ (Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery, 2017). 57 Männer (22 bis 60 Jahre) mit primären, reponiblen beidseitigen Leistenbrüchen, Polypropylennetz, 44 vollständig nachbeobachtet nach sechs Monaten. Hodendurchblutung und -volumen unverändert, Samenqualität ohne Unterschied. LH stieg (präoperativ Median 4,3 IE/l, IQR 3,4 bis 5,3; postoperativ 5,0 IE/l, IQR 3,6 bis 6,5; p = 0,03); Inhibin B war postoperativ niedriger (präoperativ Median 139,0 ng/l, IQR 106,5 bis 183,0; postoperativ im Abstract „27,0 ng/l“ mit IQR 88,3 bis 170,9; p = 0,01). Der postoperative Medianwert liegt nach dem Intervall zu urteilen vermutlich nicht bei 27,0; der Abstract (am PubMed-Original gegengeprüft) enthält hier offenbar einen Druckfehler. FSH und Testosteron unverändert. Die Autoren sehen keine klinische Relevanz der Hormonunterschiede. Schwächen: 13 von 57 ohne Nachbeobachtung, keine Kontrollgruppe.
Skawran et al. 2011: beidseitige TEP-Reparatur, retrospektive und prospektive Studie (Deutschland) [s305]. Titel: „Bilateral endoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair does not induce obstructive azoospermia: data of a retrospective and prospective trial.“ (World journal of surgery, 2011). 59 Männer (18 bis 60 Jahre), 21 prospektiv (leichtes Netz), 38 retrospektiv (schweres Netz); Hodenvolumen, Durchblutung, Hormone, Ejakulatvolumen und Spermienzahl mindestens drei Monate postoperativ. Kein signifikanter Unterschied zwischen prä- und postoperativen Werten in der prospektiven Gruppe, alle postoperativen Werte der retrospektiven Gruppe im Normbereich; kein Hinweis auf eine operationsbedingte Beeinträchtigung. Schwächen: retrospektive Hälfte ohne Ausgangswerte, kurzer Abstand zur Operation.
Sucullu et al. 2010: Lichtenstein gegen Mesh-Plug bei einseitigem Leistenbruch, randomisiert (Türkei) [s316]. Titel: „The effects of inguinal hernia repair on testicular function in young adults: a prospective randomized study.“ (Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery, 2010). 64 Männer (20 bis 30 Jahre), je 32 pro Gruppe, Doppleruntersuchung und Spermiogramm präoperativ und nach drei Monaten. Der Widerstandsindex stieg in beiden Gruppen (Lichtenstein p = 0,027; Mesh-Plug p = 0,012); Hodenvolumen, Spermienkonzentration und Anteil progressiv beweglicher Spermien unverändert. Schwächen: nur drei Monate; die Randomisierung erfolgte per systematischer Stichprobe, nicht per Zufallszuteilung im engeren Sinn.
Peeters et al. 2010: laparoskopische Reparatur mit leichtem oder schwerem Netz, randomisiert (Belgien) [s314]. Titel: „Laparoscopic inguinal hernia repair in men with lightweight meshes may significantly impair sperm motility: a randomized controlled trial.“ (Annals of surgery, 2010). 59 Männer, Marlex (Polypropylen) gegen VyproII oder TiMesh, Samenanalyse und Hodensonografie präoperativ und nach einem Jahr. Die Spermienbeweglichkeit sank mit leichten Netzen (−9,5 % bei VyproII, −5,5 % bei TiMesh) gegenüber +2 % bei Marlex (p = 0,013); im beidseitigen Teil −10 % bzw. −17 % gegenüber +1 % (p = 0,037). Konzentration, Morphologie und Alpha-Glukosidase unverändert; Lebensqualität ohne Unterschied; nach einem Jahr keine Rezidive; drei Patienten (6 %) mit chronischen behindernden Schmerzen. Registriert (NCT00925067). Schwächen: kleine Gruppen, Untergruppenanalyse beidseitig, Beweglichkeit als einziger auffälliger Parameter.
Peeters et al. 2014: Dreijahres-Nachbeobachtung derselben Studie [s267]. Titel: „Sperm motility after laparoscopic inguinal hernia repair with lightweight meshes: 3-year follow-up of a randomised clinical trial.“ (Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery, 2014). 49 von 59 (83,1 %) nachuntersucht (Median 39,1 Monate). Die Beweglichkeit blieb gegenüber dem ersten Jahr unverändert, der Unterschied zwischen leichten Netzen und Marlex war nicht mehr signifikant (−8,5 % und −8 % gegenüber −2,8 %; p = 0,23). Chronische Schmerzen 6,1 % (3 Patienten), Rezidiv 5,9 % (3 Patienten). Die beiden Berichte zeigen, wie ein früher Befund (nach einem Jahr) bei längerer Beobachtung seine Signifikanz verlieren kann; die Fallzahl bleibt klein.
Stula et al. 2012: Hodendurchblutung und Spermienautoimmunität nach Netzreparatur (Kroatien) [s293]. Titel: „Influence of inguinal hernia mesh repair on testicular flow and sperm autoimmunity.“ (Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery, 2012). 43 Patienten, Farbdoppler vor der Operation sowie früh und spät postoperativ; Antispermien-Antikörper vorher und nach fünf Monaten. Frühe signifikante Änderungen der Flussgeschwindigkeiten in beiden Gruppen (laparoskopisch, offen), spät Rückkehr zum Ausgangswert; Antikörper nur in der offenen Gruppe signifikant verändert, jedoch im Normbereich. Fazit der Autoren: kein klinisch bedeutsamer Einfluss. Es wurde kein Spermiogramm berichtet.
Hatipoğlu et al. 2010: prospektive randomisierte Studie, präperitoneales Netz gegen Lichtenstein (Türkei) [s309]. Titel: „The comparison of the effects of the anterior preperitoneal mesh repair and Lichtenstein procedure on testicular blood flow and volume in patients with inguinal hernias“ (Bakırköy Tıp Dergisi, 2010). 40 Männer (Durchschnitt 34,14 Jahre, 20 bis 45), je 20 mit präperitonealem Netz (vordere Technik) oder Lichtenstein, jeweils Polypropylen. Hodenvolumen, Hodendurchblutung, Venendurchmesser des Plexus pampiniformis und Nebenhodengangdurchmesser wurden vor der Operation sowie nach einem und nach sechs Monaten verglichen. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen vorher und nachher und zwischen den Verfahren. Fazit der Autoren: Netz oder Technik beeinträchtige die strukturelle und funktionelle Unversehrtheit des Samenstrangs nicht. Stärke: einer der wenigen randomisierten Vergleiche im gesamten Korpus. Schwächen: nur 40 Männer; die Samenanalyse fehlt als Zielgröße; sechs Monate Nachbeobachtung.
Erwachsene: Studien aus dem russischsprachigen Raum
Protasov, Kulchenko und Vinogradov 2020: Pathospermie bei Männern mit früherer Leistenbruchoperation (Moskau) [s187]. Titel: „Association of tension-free inguinal hernia repair and pathospermia in fertile men (Originaltitel russisch; hier die englische PubMed-Fassung; deutsch: Zusammenhang zwischen spannungsfreier Leistenbruchoperation und Pathospermie bei fertilen Männern)“ (Khirurgiia, 2020). Retrospektive Auswertung der Akten von 512 Männern, die sich 2018 wegen ausbleibender Schwangerschaft der Partnerin beim Andrologen vorstellten. Bei 74 war früher ein Leistenbruch operiert worden (36 rechts = 48,6 %, 23 links = 31 %, 15 beidseits = 20,2 %); die Dauer der Kinderlosigkeit betrug im Mittel 4,2 ± 2,1 Jahre. Nach rechtsseitiger Operation überwogen Beweglichkeitsstörungen (17 Männer = 47,2 %), nach linksseitiger fand sich eine Asthenozoospermie bei 8 (34,7 %), nach beidseitiger bei 3 (20 %); die schwersten Befunde (Azoospermie) traten nach beidseitiger Operation auf. Die Autoren werten die spannungsfreie Leistenbruchplastik als Risikofaktor männlicher Unfruchtbarkeit in 14,4 % der Fälle. Stärken: Samenanalyse nach WHO 2010, größere Gesamtzahl. Schwächen: Es wurden nur Männer mit Kinderwunsch-Problem eingeschlossen (der Titel spricht von fertilen Männern, die Stichprobe besteht aber aus Paaren ohne Schwangerschaft); keine Vergleichsgruppe von Männern ohne Bruchoperation, keine Werte vor der Operation, kein Operationsverfahren im Detail. Die 14,4 % beschreiben den Anteil operierter Männer in einer Kinderwunschsprechstunde (74 von 512) und nicht die Häufigkeit von Unfruchtbarkeit nach Operation.
Magomedov, Chamidov und Damadaev 2024: Lichtenstein gegen TAPP bei primärem Leistenbruch (Dagestan) [s118]. Titel: „СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФЕРТИЛЬНОСТИ МУЖЧИН ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ГЕРНИОПЛАСТИКИ (Vergleichende Analyse der Fertilität von Männern bei verschiedenen Methoden der Hernioplastik)“ (Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2024). 56 Männer (18 bis 45 Jahre) mit primärem Leistenbruch: 29 nach Lichtenstein, 27 mit TAPP. Mittlere Beweglichkeit 41,51 ± 6,62 % (Median 40 %) gegenüber 41,76 ± 1,16 % (Median 41 %); dennoch geben die Autoren an, Zahl und Beweglichkeit seien in der TAPP-Gruppe signifikant höher (p < 0,001). Die Operationszeit betrug 45,8 ± 6,28 gegenüber 68,5 ± 16,31 Minuten (p < 0,001). Das Hodenvolumen rechts lag bei 14,19 ± 3,16 (Median 14) gegenüber 14,68 ± 3,07 ml (Median 14,8); für links ist der Abstract an der entscheidenden Stelle unvollständig (Bruchstücke: 12,15 ml, 14,25 ± 3,19 ml; ein Unterschied mit p = 0,029 wird genannt, ohne dass klar ist, welche Gruppen verglichen werden). Postoperative Missempfindungen 5 % (TAPP) gegenüber 14 % (Lichtenstein), chronischer Schmerz 1,5 % gegenüber 6 %. Schwächen: Die berichteten Mittelwerte der Beweglichkeit sind praktisch gleich und widersprechen der Aussage zu p < 0,001; der Abstract ist an mehreren Stellen fehlerhaft oder abgeschnitten; die Gruppen sind klein, eine Randomisierung wird nicht genannt.
Askerchanow und Aitekowa 2014: Vergleich von drei Verfahren mit Verlaufsmessung der Fruchtbarkeit (Russland) [s274]. Titel: „Влияние различных способов герниопластики на качество жизни и фертильность пациентов (Einfluss verschiedener Hernioplastik-Verfahren auf Lebensqualität und Fertilität der Patienten)“ (Новости хирургии, 2014). 448 Patienten: spannungsbehaftet (116), Lichtenstein-Netz (288), laparoskopisch (44). Für die Fruchtbarkeit wurde eine Stichprobe von 135 Männern (18 bis 40 Jahre) vor der Operation, nach 4 Monaten und nach einem Jahr untersucht. In der Gruppe mit spannungsbehafteter Plastik sank die Spermienkonzentration um 41,0 ± 12,3 Mio./ml, also auf die Hälfte des Ausgangswerts, der Anteil beweglicher Formen um 10 % vom Ausgangsverhältnis. Nach Lichtenstein sank die mittlere Konzentration um 7,8 ± 10,9 Mio./ml (9 %), bis zum Jahresende um weitere 15,3 ± 20,9 Mio./ml (15 % des Ausgangswerts). Nach laparoskopischer Plastik gab es keine negative Veränderung, am Jahresende sogar mehr bewegliche Spermien. Stärken: Messung im Verlauf, drei Verfahren. Schwächen: keine Randomisierung, die Aufteilung der 135 Männer auf die Gruppen wird nicht genannt, keine Prüfstatistik im Abstract; die laparoskopische Gruppe ist mit 44 Patienten klein. Die Streuung der Veränderungen (Standardabweichung größer als Mittelwert) lässt einzelne starke Abfälle vermuten.
Gwenetadse et al. 2014: beidseitige Leistenbrüche, Lichtenstein gegen ein Eigenverfahren (Georgien) [s275]. Titel: „Профилактика развития мужского бесплодия после различных способов паховой герниопластики с использованием сетчатого эксплантата (Prophylaxe der männlichen Unfruchtbarkeit nach verschiedenen Verfahren der Leistenhernioplastik mit Netzimplantat)“ (Новости хирургии, 2014). 215 Patienten (19 bis 40 Jahre) mit beidseitigen Leistenbrüchen: 66 (30,7 %) nach Lichtenstein, 149 (69,3 %) nach der Methode von Gwenetadse, einer Technik, die den Namen des Erstautors trägt. Spermiogramm zwei Tage vor sowie 30 Tage und 6 Monate nach der Operation. Eine Oligospermie mit 30 bis 35 % weniger Spermien wurde nur in der Lichtenstein-Gruppe gefunden (p < 0,01), in der anderen Gruppe keine Veränderung; kein Rezidiv in beiden Gruppen; bei 68 Patienten nach der Gwenetadse-Operation wurden Kinder geboren. Schwächen: Die Gruppen sind ungleich groß und nicht randomisiert; die Schlussfolgerung (die Methode sei eine Prävention männlicher Unfruchtbarkeit) geht über das Gemessene hinaus, weil Kinder nur in einer Gruppe gezählt wurden und keine Vergleichsrate genannt wird.
Klimow et al. 2018: Lichtenstein-Plastik, Polypropylen- gegen Polyesternetz (Moskau) [s220]. Titel: „Выбор сетчатого имплантанта для пластики Lichtenstein у мужчин репродуктивного возраста (Auswahl des Netzimplantats für die Lichtenstein-Plastik bei Männern im reproduktiven Alter)“ (Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина, 2018). 155 Patienten mit Lichtenstein-Plastik, verglichen nach Polypropylen- und Polyesternetz, mit Spermiogramm, MAR-Test auf Antispermien-Antikörper und Fragebogen zur Erektionsfunktion (IIEF-5). Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Materialien. Ein Patient der Polypropylengruppe zeigte einen starken Einbruch der Samenqualität bis zur möglichen Sterilität sowie einen IIEF-5-Wert unter der Norm. Schwäche: kein Vergleich mit Männern ohne Netz und kein Ausgangswert vor der Operation im Abstract.
Sobennikow et al. 2014 und 2012: Doppler, Hormone und Spermiogramm nach Hernioplastik (Russland) [s278, s297]. Titel: „Оценка воздействия хирургической травмы при выполнении паховой герниопластики на функциональное состояние яичка и потенциал фертильности (Bewertung der Wirkung des Operationstraumas bei der Leistenhernioplastik auf die Funktion des Hodens und das Fertilitätspotenzial)“ (Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова, 2014). Titel: „Гипогонадизм и мужское бесплодие у больных косой паховой грыжей после перенесенной герниопластики (Hypogonadismus und männliche Unfruchtbarkeit bei Patienten mit schräger Leistenhernie nach Hernioplastik)“ (Андрология и генитальная хирургия, 2012). Die erste Arbeit [s278] untersucht 24 Patienten mit schräger Leistenhernie im Verlauf von Doppler-Durchblutungswerten, Geschlechtshormonen und Spermiogrammen vor und nach der Hernioplastik und identifiziert ein „wenig traumatisches“ Verfahren; Zahlen nennt der Abstract nicht. Die zweite [s297] bewertet den andrologischen Status und die Fertilitätsprognose bei 35 Männern nach einseitiger Leistenhernioplastik im Rahmen eines „systemisch-syndromalen“ Erklärungsansatzes; Ergebnisse sind im Abstract nicht berichtet. Aussagekraft: gering, da nur die Methodik beschrieben wird.
Polivkan 2014: Durchblutung und Hodenhistologie bei schräger Leistenhernie (Moskau) [s276]. Titel: „Показатели гемодинамики и структурные изменения в яичке в условиях косой паховой грыжи (Kennwerte der Hämodynamik und strukturelle Veränderungen im Hoden bei schräger Leistenhernie)“ (Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина, 2014). Bei 25 Männern im reproduktiven Alter mit schräger Leistenhernie wurden mit Ultraschallangiographie sowie Histologie und Elektronenmikroskopie von Hodenbiopsien Durchblutungsstörungen und deren negativer Einfluss auf Gewebe und Feinstruktur beschrieben; ein Leistenbruch vom Typ II verschlechtere die Durchblutung deutlich und führe zu einer Störung der Spermatogenese. Keine Zahlen im Abstract, keine Kontrollgruppe benannt.
Abdullosoda et al. 2022: Lipidperoxidation und Hypoxie bei Leistenbruch (Tadschikistan) [s159]. Titel: „ЗНАЧЕНИЕ ОКСИДАНТНОГО ЭНДОТОКСИКОЗА И ГИПОКСИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ (Bedeutung der oxidativen Endotoxikose und Hypoxie in der Pathogenese der testikulären Insuffizienz bei Patienten mit Leistenhernien)“ (Здравоохранение Таджикистана, 2022). 34 Patienten (18 bis 30 Jahre) in drei Gruppen: lange bestehender Bruch (5 Jahre und mehr; 14), Bruch mit Varikozele (12) und Unfruchtbarkeit nach Bruchoperation (8). Marker der Lipidperoxidation und Hypoxie waren im peripheren Blut erhöht; in der ersten Gruppe lagen Dienkonjugate bei 1,3 ± 0,02 und Malondialdehyd bei 2,4 ± 0,09 nmol/ml, zusammen mit erhöhtem Laktat. Die Autoren sehen eine Ischämie durch Druck des Bruchsacks auf den Samenstrang. Schwächen: keine gesunde Vergleichsgruppe im Abstract, kleine Gruppen, indirekter Zusammenhang zur Samenqualität.
Safarsoda 2025: Duplexsonographie, Hormone und Spermiogramm bei einseitigem Leistenbruch (Tadschikistan) [s86]. Titel: „СОСТОЯНИЕ КРОВОТОКА В СОСУДАХ СЕМЕННОГО КАНАТИКА У МУЖЧИН С ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ: КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ (Durchblutung der Samenstranggefäße bei Männern mit Leistenhernie: klinisch-sonographische Untersuchung und Korrektur der testikulären Dysfunktion)“ (Здравоохранение Таджикистана, 2025). Prospektive Studie mit 60 Männern mit einseitigem Leistenbruch und 30 gesunden Freiwilligen. Duplexsonographie der Samenstrang- und Hodengefäße; bei 40 Patienten und 20 Kontrollen Hormone, bei 35 Patienten ein Spermiogramm; außerdem Marker oxidativen Stresses. Die mittlere arterielle Geschwindigkeit war auf der betroffenen Seite niedriger (11,28 cm/s; Spannweite 10,2 bis 12,5) als auf der Gegenseite (14,08; 12,3 bis 15,8; p < 0,001) und bei Gesunden (15,22; 14,5 bis 16,3; p < 0,001). Größerer und länger bestehender Bruch gingen mit stärker verminderter Durchblutung einher; Spermiogramm und Testosteron waren bei langem Bruchträgertum und großen Brüchen vermindert; nach der Operation besserten sich Durchblutung und Funktion, besonders nach laparoskopischer und kombinierter Plastik. Schwächen: Zahlen zum Spermiogramm fehlen im Abstract, nur 35 Samenproben, keine Randomisierung der Operationsverfahren; die Eigenentwicklung eines Algorithmus der Autoren wird als Ergebnis dargestellt.
Zhiborev 2008: angeborene Leistenhernie und männliche Unfruchtbarkeit (Russland) [s326]. Titel: „Врожденная паховая грыжа и Мужское бесплодие в аспекте полигенной природы тестикулярной недостаточности (Angeborene Leistenhernie und männliche Unfruchtbarkeit unter dem Aspekt der polygenen Natur der testikulären Insuffizienz)“ (Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова, 2008). Beobachtung von Patienten mit angeborener Leistenhernie und männlicher Unfruchtbarkeit über 5 Jahre; der Abstract hält fest, dass Prophylaxe und Behandlung reproduktiver Störungen eine fächerübergreifende Betreuung (Endokrinologie, Embryologie, Genetik) verlangen. Keine Zahlen.
Samenleiterverschluss und Samenleiterverletzung nach Leistenbruchoperation
Die bedeutsameren Fälle von Samenleiterverletzung stammen aus der Kindheit und von nicht netzbasierten offenen Verfahren; sie werden fast nur bei Männern gefunden, die wegen Kinderlosigkeit vorstellig wurden. Bei fast allen Serien dieses Abschnitts fehlt deshalb der Nenner: Die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung lässt sich daraus nicht berechnen.
Shin et al. 2005: Samenleiterverschluss durch Polypropylennetz (USA, acht Zentren) [s344]. Titel: „Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospermia.“ (Annals of surgery, 2005). 14 Fälle von Azoospermie durch Verschluss des Samenleiters nach Netzreparatur; mittleres Alter 35,5 Jahre, mittlere Dauer der Kinderlosigkeit 1,8 Jahre, 6,3 Jahre zwischen Hernienoperation und urologischer Abklärung. Offene (10), laparoskopische (2) oder beide (2) Verfahren. Neun mit beidseitigem Verschluss, fünf einseitig mit kontralateraler Hodenatrophie oder Nebenhodenverschluss. Bei der Freilegung in allen Fällen dichte fibroblastische Reaktion um das Netz mit eingeklemmtem oder verschlossenem Samenleiter. Wiederherstellende Operation bei 8 von 14 (57 %). Es ist eine Fallserie ohne Nenner; ihr Wert liegt im Mechanismus (Fibrose um das Netz).
Matsuda und Horii 1992: einseitiger Samenleiterverschluss nach Leistenbruchoperation im Kindesalter (Kyoto) [s381]. Titel: „Unilateral obstruction of the vas deferens caused by childhood inguinal herniorrhaphy in male infertility patients.“ (Fertility and sterility, 1992). Retrospektiv: 10 von 724 subfertilen Patienten hatten einen einseitigen Samenleiterverschluss nach kindlicher Hernienoperation; bei subfertilen Männern mit entsprechender Vorgeschichte betrug die Häufigkeit 26,7 %. Der Verschluss war bei 7 von 10 durch Tasten des Skrotalinhalts zu erkennen. Nach mikrochirurgischer Zweischicht-Vasovasostomie besserte sich die Samenqualität bei 5, zwei Partnerinnen wurden schwanger. Schwäche: selektierte Infertilitätspatienten, daher überschätzt der Anteil das Risiko in der Allgemeinbevölkerung (die Autoren bezeichnen ihn als unerwartet hoch); sehr kleine Fallzahl.
Matsuda et al. 1993: Antispermien-Antikörper bei Samenleiterverschluss nach kindlicher Hernienoperation (Japan) [s377]. Titel: „Serum antisperm antibodies in men with vas deferens obstruction caused by childhood inguinal herniorrhaphy“ (Fertility and sterility, 1993). Bei 13 Patienten mit Vasobstruktion nach kindlicher Leistenbruchoperation waren 7 (54 %) im Serum für Antispermien-Antikörper der Klasse IgG und 2 (15 %) der Klasse IgA positiv, alle negativ für IgM, ohne Unterschied zwischen Patienten mit und ohne mögliche Nebenhodenobstruktion. Schwäche: 13 Patienten, keine Kontrollgruppe.
Matsuda et al. 1998: Anatomie und Rekonstruktion des Verschlusses nach kindlicher Leistenbruchoperation (Japan) [s370]. Titel: „Seminal tract obstruction caused by childhood inguinal herniorrhaphy: results of microsurgical reanastomosis“ (The Journal of urology, 1998). 22 Männer (Alter im Mittel 30,5 Jahre, Obstruktionsdauer im Mittel 27,1 Jahre; 9 beidseitig, 13 einseitig; 14 azoosperm). Das distale Ende des Samenleiters lag bei 57,1 % der Vasa am inneren Leistenring oder im kleinen Becken, bei 37 % waren mehr als 3 cm reseziert. Im Samenleiterfluss fanden sich Spermien bei 45,2 %. Die Durchgängigkeit nach inguinaler Vasovasostomie lag bei 88,9 %. Bei 5 Patienten mit sekundärer Nebenhodenobstruktion führte eine zusätzliche Epididymovasostomie zu normaler Spermiendichte und 3 Schwangerschaften. Von den 14 zuvor azoospermen Männern hatten 12 danach Spermien im Ejakulat; bei 4 von 8 nicht azoospermen stieg die Dichte offenbar an. 7 von 21 verheirateten Männern (33,3 %) wurden Väter. Stärken: ausführliche Beschreibung der Anatomie des Verschlusses. Schwächen: kleine, selektierte Serie, Mehrfacheingriffe.
Matsuda 2000: Übersichtsarbeit zur eigenen Serie (Japan) [s363]. Titel: „Diagnosis and treatment of post-herniorrhaphy vas deferens obstruction“ (International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association, 2000). Häufigkeit der Vasobstruktion 26,7 % bei subfertilen Männern mit kindlicher Leistenbruchoperation; distales Ende am inneren Ring oder im Becken in 56,7 %, mehr als 3 cm reseziert in 37,9 %, Spermien im Samenleiterfluss in 45,5 %. Nach Zweischicht-Vasovasostomie traten bei 39 % Spermien auf; eine anschließende Epididymovasostomie führte bei allen im Ejakulat zu Spermien und bei 50 % zu natürlichen Schwangerschaften; die Gesamtschwangerschaftsrate der Paare betrug 43 % bei 18 Patienten (ohne In-vitro-Fertilisation und ICSI). Autorenempfehlung: Aufklärung über Rekonstruktion oder assistierte Reproduktion mit Nebenhoden- oder Hodenspermien.
Yamaguchi et al. 2008: Fallbericht mit Literaturübersicht, rasch fortschreitender Samenleiterverschluss nach Netzplastik (Kobe) [s325]. Titel: „Rapidly progressing, late-onset obstructive azoospermia linked to herniorrhaphy with mesh“ (Fertility and sterility, 2008). 30-jähriger Mann mit beidseitiger Leistenbruchoperation mit Polypropylen-Netz fünf Jahre zuvor und rasch fortschreitender Samenleiterobstruktion innerhalb von Monaten; die Hodenspermiengewinnung links ergab viele bewegliche Spermien. Die Autoren raten Männern nach Netzplastik, Spermien vor Eintritt einer Azoospermie zu kryokonservieren (Aussage der Autoren). Ein einzelner Fall; keine Aussage zur Häufigkeit.
Chen et al. 2014: Rekonstruktion nach kindlicher beidseitiger Leistenbruchoperation (China) [s258]. Titel: „Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood“ (Asian journal of andrology, 2014). 62 Patienten mit Obstruktion nach kindlicher beidseitiger Leistenbruchoperation (2007 bis 2012). Durchgängigkeit insgesamt 56,5 % (35/62), natürliche Schwangerschaft 25,8 % (16/62). 30 Männer (48,4 %) erhielten beidseitige inguinale Vasovasostomie (Durchgängigkeit 76,7 %, 23/30; natürliche Schwangerschaft 36,7 %, 11/30), 19 (30,6 %) zusätzlich ein- oder beidseitige Vasoepididymostomie (63,2 %, 12/19; 26,3 %, 5/19); bei 13 (21,0 %) blieb es bei der Exploration, weil das distale Samenleiterende nicht auffindbar war. Autoren: Die mikrochirurgische Re-Anastomose sei bei einem Teil der Männer wirksam.
Wang et al. 2018: Rekonstruktion bei Azoospermie nach kindlicher Leistenbruchoperation (China) [s217]. Titel: „Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy“ (Urology, 2018). 56 Männer mit Azoospermie nach kindlicher Leistenbruchoperation. Bei 16 wurde die Operation wegen pastösen Vasalfluids ohne Spermien abgebrochen. Von den 40 anastomosierten Männern hatten 22 (55,0 %) beidseitig Vasa im Leistenbereich (Durchgängigkeit 90,9 %, 20/22; natürliche Schwangerschaft 50,0 %, 11/22), 7 (17,5 %) auf einer Seite laparoskopische Mobilisierung (85,7 %, 6/7; 42,9 %, 3/7) und 11 (27,5 %) beidseitig laparoskopische Mobilisierung (81,8 %, 9/11; 27,3 %, 3/11). Gesamt: Durchgängigkeit 87,5 % (35/40), natürliche Schwangerschaft 42,5 % (17/40), ohne Komplikationen. Die Prozentwerte beziehen sich auf die 40 operierten Männer, nicht auf alle 56.
Liang et al. 2020: Erholung nach mikroskopischer Vasovasostomie bei Samenleiterverschluss durch kindliche Hernienoperation (China, chinesischsprachig) [s184]. Titel: „Factors influencing recovery from childhood inguinal herniorrhaphy-induced vas deferens obstruction after microscopic vasovasostomy“ (Zhonghua nan ke xue = National journal of andrology, 2020). Retrospektiv, 41 Patienten, bei 39 gelang die Vasovasostomie, 37 (94,8 %) wurden nachverfolgt (Alter 25,54 ± 2,85 Jahre, BMI 24,92 ± 2,79, 18,97 ± 2,58 Jahre nach der Hernienoperation, Nachbeobachtung 13,05 ± 3,74 Monate). Erfolg (Spermien in zwei oder mehr Proben) bei 78,4 % (29/37), unabhängig von Alter (p = 0,795), BMI (p = 0,807), Zeit seit Hernienoperation (p = 0,982) und intraoperativem Spermiennachweis (60,0 % mit gegenüber 82,4 % ohne Spermien; p = 0,428). Beidseitige Operation war erfolgreicher als einseitige (82,4 %, 26/30, gegenüber 42,9 %, 3/7; p = 0,027); in der multivariaten Analyse war die Operationsseite unabhängig assoziiert (p = 0,022). Im Abstract steht für die Gruppe mit mindestens 19 Jahren Abstand „18,3 % (18/23)“, was nach dem p-Wert von 0,982 wohl ein Druckfehler für etwa 78 % ist; die Zahl wird nicht verwendet. Schwäche: kleine Gruppen (7 einseitig).
Zhao et al. 2023: hohe Bruchsackligatur als Ursache iatrogener Samenleiterverletzung (China) [s138]. Titel: „High ligation of the hernia sac in open nonmesh inguinal herniorrhaphy is an important cause of iatrogenic vas deferens injury.“ (Asian journal of andrology, 2023). Retrospektiv, 43 Männer (mittleres Alter 24,95 Jahre) mit ein- oder beidseitiger Obstruktion nach offener netzfreier Hernienoperation im Mittel mit 7,23 Jahren; Obstruktionsintervall 17,72 ± 2,73 Jahre; 73 Leistenseiten freigelegt. Das getrennte Samenleiterende fand sich am inneren Leistenring an 54 Seiten (74,0 %), im Leistenkanal an 16 (21,9 %), im kleinen Becken an 3 (4,1 %). Der Ort hing nicht vom Alter bei der Operation (12 Jahre und älter oder jünger) oder vom Intervall (15 Jahre) ab. Die Durchgängigkeitsrate nach Vasovasostomie lag bei 85,3 % (29 von 34). Die Autoren mahnen zur Vorsicht bei der hohen Ligatur des Bruchsacks.
Nan et al. 2023: Rekonstruktion mit kombinierter Spiegelung und Mikroskop gegenüber nur Mikroskop (China, chinesischsprachig) [s130]. Titel: „Application analysis of laparoscopic assisted microsurgical vasovasostomy in the treatment of vas deferens obstruction caused by inguinal herniorrhaphy“ (Zhonghua nan ke xue = National journal of andrology, 2023). 48 Patienten, 14 mit kombinierter Spiegelung und Mikroskop gegenüber 34 nur mit Mikroskop. Krankenhausaufenthalt 5,07 ± 0,26 gegenüber 7,09 ± 1,86 Tage (p < 0,01), Operationsdauer 211,93 ± 58,55 gegenüber 162,26 ± 40,70 Minuten (p < 0,01). Der Abstract nennt eine „postoperative Rezidivrate“ von 85,7 % gegenüber 73,5 % (p > 0,05); vermutlich ist die Erfolgsrate der Wiederherstellung gemeint, die Angabe ist im Abstract widersprüchlich bezeichnet. Frühkomplikationen 0 % gegenüber 2,9 %.
Zhao et al. 2025: laparoskopische Auffindung des Beckenanteils bei Samenleiterverletzung nach Kindheitsoperation (China) [s83]. Titel: „Totally extraperitoneal laparoscopy-assisted microsurgical vasovasostomy for the treatment of obstructive azoospermia caused by pediatric bilateral inguinal herniorrhaphy“ (Andrology, 2025). 37 Männer (27 ± 4,31 Jahre), alle mit beidseitiger Hernienoperation im Alter von 1 bis 10 Jahren. Bei 31 wurde zur Auffindung des Beckenanteils eine total extraperitoneale Laparoskopie eingesetzt, bei 30 gelang die Vasovasostomie; 5 von 6 Männern ohne Laparoskopie wurden anastomosiert. Ort der Verletzung: Skrotum 1/37 (2,70 %), Leistenkanal 2/37 (5,41 %), Becken 29/37 (78,37 %), mehrere Orte 5/37 (13,51 %). Operationsdauer 339 ± 96,73 Minuten. Nach 5 bis 48 Monaten (33 nachverfolgt, 4 verloren): Durchgängigkeit 75,86 % (22/29), Schwangerschaft 46,67 % (14/30), natürliche Schwangerschaft 36,84 % (7/19; drei ohne Familienplanung); sieben Paare benötigten assistierte Reproduktion, bei zwei mit frischen Ejakulatspermien.
Khodari et al. 2015: Azoospermie nach Leistenbruchoperation im Erwachsenenalter (Frankreich, französischsprachig) [s249]. Titel: „Azoospermie et antécédent de cure de hernie inguinale chez l'adulte. (Azoospermie und Leistenbruchoperation in der Vorgeschichte beim Erwachsenen)“ (Progres en urologie : journal de l'Association francaise d'urologie et de la Societe francaise d'urologie, 2015). Retrospektiv, 1990 bis 2011: 69 azoosperme Männer mit Hernienoperation im Erwachsenenalter, bei 60 chirurgische Spermiengewinnung, erfolgreich in 75 % (45 von 60). Die Erfolgsrate sank in der Untergruppe mit Risikofaktoren für Infertilität (61,4 %) und bei beidseitigem Leistenbruch (67,9 %); kein signifikanter Unterschied nach Operationstechnik oder Polypropylennetz (p > 0,05). Die Autoren sehen den Verschluss als seltene und unterschätzte iatrogene Ursache; der Einfluss des Netzes sei nicht klar belegt. Auch hier ein Nenner-Problem: selektierte Zuweisungspatienten.
Fallberichte und anatomische Varianten [s190, s193, s175, s183, s167, s29]. Titel: „Laparoscopy-assisted vasovasostomy for post-herniorrhaphy vas deferens obstruction“ (IJU case reports, 2020). Bei einem 42-jährigen Japaner [s190] mit Leistenbruchoperation im Alter von drei Jahren, Azoospermie, normalen Hormonwerten und Karyotyp 46,XY,t(1;21) endeten wiederholte ICSI mit Hodenspermien in Fehlgeburten; nach laparoskopisch assistierter Vasovasostomie war die Samenanalyse fast normal und nach ICSI mit Ejakulatspermien trat eine Schwangerschaft ein. Titel: „Laparoscopic assisted treatment of obstructive azoospermia after hernia repair: A case report“ (Urology case reports, 2020). [s193] (China): natürliche Schwangerschaft nach laparoskopisch assistierter Mikrochirurgie. Titel: „Intra-abdominal robot-assisted vasovasostomy of obstructive azoospermia in an Asian population following multiple bilateral inguinal herniorrhaphy in childhood: a case report and literature review“ (Translational andrology and urology, 2021). [s175] (China): Beschreibung einer roboterassistierten intraabdominellen Vasovasostomie bei Zustand nach dreifacher Hernienoperation; Ergebnisse zu Spermien nicht genannt. Titel: „Duplicated vas deferens as an incidental finding during indirect inguinal hernia repair: A case report and literature review“ (Qatar medical journal, 2020). Ismaiel et al. 2020 [s183] (Kuwait) und Titel: „Duplicated vas deferens: A case report and comprehensive review of the literature“ (Andrologia, 2021). Karaisli und Ezer 2021 [s167] (Türkei) betreffen den verdoppelten Samenleiter als Zufallsbefund bei der Leistenbruchoperation. Nach [s183] beträgt die geschätzte Rate dieser Anomalie in den USA 0,01 %; sie könne eine versehentliche Verletzung des Samenleiters begünstigen, und das Übersehen könne zu Verletzung, Verschluss oder Spermiengranulom führen; bei einer Vasektomie könne das Übersehen den Eingriff scheitern lassen. Nach [s167] sind seit 1959 nur drei Leichen und 31 Patienten beschrieben; das neue Beispiel betrifft einen 66-Jährigen. Die Häufigkeitsangaben stammen aus den Abstracts, nicht aus eigenen Daten dieser Fallberichte. Titel: „A 20-cm redundant vas deferens loop during late orchidopexy: aberrant ductal anatomy as an intraoperative pitfall in a 17-year-old male“ (International journal of surgery case reports, 2026). Maachi et al. 2026 [s29] (Rabat, Marokko): Bei einem 17-Jährigen mit lebenslangem einseitigem Hodenhochstand fand sich während der Orchidopexie eine etwa 20 cm lange überschüssige Samenleiterschlinge, die durch systematisches Verfolgen erhalten wurde; die Autoren warnen vor einer versehentlichen Durchtrennung mit nachfolgender obstruktiver Azoospermie. Alle diese Fälle haben keine Gruppenaussage.
Fallberichte zu Hodenverlust nach Netzoperation [s317, s199]. Titel: „Kasık fıtığı onarımı sonrası görülen nadir bir komplikasyon: Tam testis iskemisi ve nekroz (Seltene Komplikation nach Leistenbruchreparatur: vollständige Hodenischämie und Nekrose)“ (Türk Üroloji Dergisi/Turkish Journal of Urology, 2009). Titel: „A rare complication after inguinal hernia repair: testicular torsion“ (The European Research Journal, 2019). Germiyanoğlu et al. 2009 [s317] (Türkei) und Eren et al. 2019 [s199] (Türkei) berichten zwei seltene Komplikationen. Im ersten Fall (32 Jahre) trat sechs Tage nach Herniorrhaphie mit Prolene-Netz wegen eingeklemmten Bruchs eine vollständige Hodenischämie auf (kein Fluss im Doppler, Hämatom), es folgten Entfernung des Hämatoms und skrotale Orchiektomie; Pathologie: ausgedehnte ischämische Nekrose. Im zweiten Fall (68 Jahre) lag eine Woche nach Netzoperation eine 360-Grad-Samenstrangtorsion distal des Netzes mit Thrombose der Hodenarterie und Nekrose vor, Orchiektomie. Beide zeigen, dass die Operation selten den Hoden verlieren lassen kann; Häufigkeiten lassen sich aus Einzelfällen nicht ableiten.
Steigman et al. 1999: Samenstrangstrukturen in Bruchsäcken von Jungen (USA) [s367]. Titel: „The incidence of spermatic cord structures in inguinal hernia sacs from male children.“ (The American journal of surgical pathology, 1999). Histologische Auswertung von 7.314 Jungen (neugeboren bis 19 Jahre) über 14,5 Jahre: 17 Bruchsäcke enthielten Samenleiter (0,23 %), 22 Nebenhoden (0,30 %), 30 embryonale Reste (0,41 %); Samenleiter oder Nebenhoden zusammen bei 0,53 %. Kein Fall mit beidseitigem Samenleiter. Die Arbeit liefert Vergleichswerte für die Qualitätskontrolle, keine Spermienparameter.
Kinder: Hodenatrophie, Technikvergleiche, Langzeitbefunde
Sonderman et al. 2018: Hodenatrophie nach Leistenbruchoperation im Kindesalter (TRICARE, USA) [s215]. Titel: „Testicular atrophy following inguinal hernia repair in children.“ (Pediatric surgery international, 2018). Kohorte aus Versicherungsdaten, 8.897 Jungen unter 12 Jahren (Median 2 Jahre, IQR 1 bis 5), mediane Nachbeobachtung 3,57 Jahre. Inzidenz der Hodenatrophie 5,1 pro 10.000 Personenjahre, am höchsten bei Hodenhochstand (13,9 pro 10.000 Personenjahre); alle Fälle bei Kindern unter 5 Jahren, 72 % unter 2 Jahren; mediane Zeit bis zur Diagnose 2,4 Jahre (IQR 0,64 bis 3), 30 % binnen eines Jahres, 75 % binnen drei Jahren. Stärken: große, bevölkerungsähnliche Stichprobe. Schwächen: Diagnose aus Abrechnungsdaten, Nachbeobachtung kurz, keine Samenqualität.
Akramow et al. 2014: reproduktiver Status nach klassischer Hernioplastik im Kindesalter (Kasan) [s273]. Titel: „Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже (Reproduktiver Status von Männern nach klassischer, im Kindesalter durchgeführter Hernioplastik bei Leistenhernie)“ (Казанский медицинский журнал, 2014). Nachuntersuchung 18 bis 20 Jahre nach klassischer einseitiger Operation im Kindesalter. Von 127 angeschriebenen Patienten antworteten 12 (9,45 %), vollständig untersucht wurden 10 (7,87 %), dazu 10 Freiwillige ohne Bruchoperation. In der operierten Gruppe fanden sich Verkalkungen im Hoden bei 4 Patienten, bei den Freiwilligen keine; auf der operierten Seite trat eine Hodenhypotrophie bei 4 Patienten auf, zu 75 % mit erhöhtem Widerstandsindex der Gefäße. Bei 7 Männern bestanden Samenveränderungen, bei 3 Unfruchtbarkeit. Die Autoren betonen, bei den kleinen Gruppen sei eine negative Wirkung nicht eindeutig zu belegen. Schwächen: Rücklauf unter 10 %, starke Auswahlverzerrung, sehr kleine Gruppen. Stärke: seltener Langzeitblick auf Operationen im Kindesalter.
Technikserien mit Hodenerhalt als Endpunkt [s149, s158, s82]. Titel: „Risks and benefits of pediatric inguinal hernia repair: Conventional open repair vs laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure“ (Asian journal of endoscopic surgery, 2022). [s149] (Japan): 570 Kinder (329 laparoskopische perkutane Verschlüsse, 241 offene Operationen); Rezidiv 0,3 % gegenüber 0,4 % (p = 0,825), Hodenaszension 0,3 % gegenüber 0,8 % (p = 0,391), keine Hodenatrophie, kontralaterale metachrone Hernie nur nach offener Operation (4,1 %; p < 0,001); die Autoren halten eine längere Nachbeobachtung für die männliche Fruchtbarkeit für nötig. Titel: „Application of Noncontact Laparoscopic High Ligation of the Hernia Sac of the Vas Deferens in Children with Indirect Inguinal Hernia“ (Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A, 2022). [s158] (China): 146 Jungen, kontaktfreie Ligatur am Samenleiter (82) gegenüber Standard (64): Operationszeit 10,4 ± 2,6 gegenüber 12,8 ± 1,4 Minuten (p < 0,01); in der kontaktfreien Gruppe eine Samenstranggefäßverletzung; nach zwei Jahren keine Komplikationen oder Rezidive; keine Samenuntersuchung. Titel: „Comparative study of free vas deferens separation for repair of inguinal hernia and transabdominal preperitoneal prosthesis for adult males“ (BMC surgery, 2025). [s82] (China): 189 Männer, laparoskopische Freilegung des Samenleiters mit TAPP (95) gegenüber Standard-TAPP (94): Operationszeit einseitig 0,97 ± 0,20 gegenüber 1,60 ± 0,21 Stunden, beidseitig 1,21 ± 0,17 gegenüber 2,01 ± 0,30 Stunden (p < 0,001); Skrotalhämatom 5 gegenüber 17, chronischer Schmerz 6 gegenüber 11; nach 12 bis 24 Monaten in der Freilegungsgruppe keine ischämische Orchitis, Hodenatrophie oder Ejakulationsstörung. Alle drei Arbeiten sind retrospektive Technikvergleiche ohne Samenanalyse; sie sind nur wegen der Frage nach Samenleiter- und Hodenschutz aufgenommen.
Saad et al. 2026: randomisierte Studie, perkutane Verschlussnaht des inneren Rings gegen laparoskopische Abtrennung des Bruchsacks bei Jungen (Alexandria) [s39]. Titel: „Percutaneous internal ring suturing versus conventional laparoscopic repair of congenital inguinal hernia: a randomized controlled trial“ (Surgical endoscopy, 2026). 109 Jungen mit 120 Leistenhernien. Operationszeit einseitig 8,5 ± 3,9 gegenüber 40,8 ± 9,9 Minuten (p < 0,001); Ödem des Samenstrangs nach der Operation 19,6 % gegenüber 1,9 % (p < 0,05); Rezidive 5,4 % gegenüber 1,9 % (p > 0,05). Samenparameter sind bei Kindern nicht messbar; der Bezug zur Fruchtbarkeit besteht über den Schutz von Samenstrang und Samenleiter.
Ergun und Yagiz 2022: Aussparen des Bauchfells über dem Samenleiter bei der kindlichen Operation (Ankara) [s146]. Titel: „Skipping the cord during laparoscopic percutaneous internal ring suturing in children, is it reasonable?“ (Pediatric surgery international, 2022). 101 Jungen mit 125 Leistenhernien: bei 63 Hernien wurde das Bauchfell über dem Samenleiter beim Nähen ausgespart, bei 62 nicht; je zwei Rezidive (je 3 %), sonst keine Komplikationen. Die Autoren bewerten das Aussparen als vertretbar, um Samenstrang und Gefäße zu schonen. Schwäche: retrospektive Auswertung von Aufnahmen, keine Langzeitdaten zur Fruchtbarkeit.