Leistenbruchoperation
Drei Fragen werden in der Literatur getrennt behandelt. Erstens: Verändert die Operation, vor allem die Netzoperation, beim Erwachsenen die Samenqualität (Beweglichkeit, Konzentration, Morphologie) und die Hormone? Zweitens: Kann der Eingriff, vor allem im Kindesalter, den Samenleiter verletzen und so zu einem einseitigen oder beidseitigen Verschluss führen? Drittens: Gefährdet die Operation die Durchblutung des Hodens (Hodenatrophie)? Zur ersten Frage gibt es Studien an erwachsenen Männern, zur zweiten Fallserien von Männern, die wegen Kinderlosigkeit vorstellig wurden, zur dritten Kinderstudien. Hinzu kommt eine eigene Frage der russischsprachigen Literatur: Schadet der Bruch selbst dem Hoden (Druck auf den Samenstrang, Durchblutung)? Studien, die beide Einflüsse trennen, sind selten.
Systematische Übersichten. Kordzadeh et al. 2017 (zehn Studien, 35.740 Patienten; Medline, Scopus, Embase, Cochrane 1966 bis Oktober 2015) fanden, die Spermienbeweglichkeit könne nach jeder Art der Reparatur beeinflusst sein, aber nur in der unmittelbaren Zeit nach der Operation (bis 48 Stunden). Eine obstruktive Azoospermie wurde bei 0,03 % der offenen Operationen und bei 2,5 % der beidseitigen laparoskopischen Operationen (TAP) mit Netz beobachtet; männliche Infertilität bei 0,8 % der offenen Netzoperationen, ohne Zusammenhang mit leichtem oder schwerem Netz. Die Autoren folgern, die Reparatur ohne Netz habe keinen Einfluss auf Fruchtbarkeit und obstruktive Azoospermie, und bei beidseitiger Netzoperation gehöre männliche Infertilität in die Aufklärung noch nicht abgeschlossener Familienplanung. Schwächen: sehr unterschiedliche Designs; der Abstract schlüsselt nicht auf, auf wie vielen Fällen die 2,5 % beruhen [s224]. Dong et al. 2018 (29 Studien, 36.552 Patienten, darunter sieben randomisierte Studien mit 616 und zehn klinische Studien mit 1.230 Patienten) berichten, Testosteron, LH und FSH seien in den laparoskopischen gegenüber den offenen Gruppen gesunken, das Hodenvolumen nur leicht ohne Signifikanz gestiegen; Hoden- und Sexualfunktion seien nach TAPP und TEP unverändert geblieben. Leichtgewichtige Netze (VyproII, Timesh) verminderten die Spermienbeweglichkeit nach einem Jahr stärker als schwere (Marlex), nach drei Jahren nicht mehr; offene Verfahren verursachten keine Infertilität. Die Analyse ist rein deskriptiv ohne gepoolte Effektmaße [s208]. Tekatli et al. 2012 überprüften präklinische und klinische Literatur: Tiermodelle zeigten erhebliche Effekte auf die Samenstrangstrukturen, ausgeprägter bei Netzreparaturen; die wenigen klinischen Studien mit begrenzten Patientenzahlen deuteten nicht auf einen klinischen Einfluss auf die Fruchtbarkeit hin; gefordert werden Studien mit beidseitig Erkrankten [s294]. Muff et al. 2026 (Cochrane-Übersicht, zwölf randomisierte Studien, 1.247 Kinder) verglichen laparoskopische mit offener Reparatur beim kindlichen Leistenbruch: Rezidive OR 0,64 (95-%-KI 0,26 bis 1,61; niedrige Sicherheit der Evidenz); weder Hodenatrophie noch Samenleiterverletzung noch Fruchtbarkeit waren Zielgrößen [s31]. Die Übersicht belegt damit vor allem, dass für die Frage nach Spermien- und Hodenfolgen der Kinderoperation randomisierte Daten fehlen.
Erwachsene: randomisierte Studien und Kohorten. Damous et al. 2023 (Brasilien, randomisiert, registriert): 48 Patienten mit beidseitigem Leistenbruch, 37 ausgewertet (19 Lichtenstein, 18 TAPP, jeweils Polypropylennetz); Kontrollen präoperativ sowie nach 90 und 180 Tagen. Hormone, Doppler, Hodenvolumen und Samenqualität unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht; die Spermienmorphologie war in der Lichtenstein-Gruppe nach 180 Tagen besser (p < 0,05 gegenüber präoperativ), zwei Patienten nach Lichtenstein hatten nach 180 Tagen eine Oligospermie. Schwächen: 37 Auswertbare, nur 180 Tage, Schwangerschaft nicht erfasst [s123]. Roos et al. 2017 (Niederlande, prospektiv): 57 Männer mit beidseitiger TEP-Reparatur (Polypropylen), 44 nach sechs Monaten nachbeobachtet. Hodendurchblutung, Hodenvolumen und Samenqualität unverändert; LH stieg (Median 4,3 auf 5,0 IE/l; p = 0,03), Inhibin B war postoperativ niedriger (p = 0,01); FSH und Testosteron unverändert. Die Autoren sehen keine klinische Relevanz. Der im Abstract genannte postoperative Medianwert von Inhibin B ist offenbar fehlerhaft und wird hier nicht wiedergegeben. Schwächen: 13 von 57 ohne Nachbeobachtung, keine Kontrollgruppe [s227]. Skawran et al. 2011 (Deutschland): 59 Männer mit beidseitiger TEP-Reparatur, 21 prospektiv mit leichtem Netz, 38 retrospektiv mit schwerem Netz; in der prospektiven Gruppe kein signifikanter Unterschied zwischen prä- und postoperativen Werten (Hodenvolumen, Durchblutung, Hormone, Ejakulatvolumen, Spermienzahl), alle postoperativen Werte der retrospektiven Gruppe im Normbereich; die retrospektive Hälfte hatte keine Ausgangswerte [s305]. Sucullu et al. 2010 (Türkei, 64 Männer von 20 bis 30 Jahren, je 32 pro Gruppe, Lichtenstein gegenüber Mesh-Plug): Der Widerstandsindex stieg in beiden Gruppen (p = 0,027 beziehungsweise 0,012), Hodenvolumen, Spermienkonzentration und progressiv bewegliche Spermien nach drei Monaten unverändert; die Zuteilung erfolgte per systematischer Stichprobe, nicht streng zufällig [s316]. Peeters et al. 2010 (Belgien, randomisiert, registriert): 59 Männer, Marlex-Polypropylen gegenüber VyproII oder TiMesh nach laparoskopischer Reparatur. Die Beweglichkeit sank mit leichten Netzen (−9,5 % bei VyproII, −5,5 % bei TiMesh) gegenüber +2 % bei Marlex (p = 0,013); im beidseitigen Teil −10 % beziehungsweise −17 % gegenüber +1 % (p = 0,037); Konzentration, Morphologie und Alpha-Glukosidase unverändert; nach einem Jahr keine Rezidive, drei Patienten (6 %) mit chronischen behindernden Schmerzen [s314]. Peeters et al. 2014 (Nachbeobachtung derselben Studie, 49 von 59, Median 39,1 Monate): Die Beweglichkeit blieb gegenüber dem ersten Jahr unverändert, aber der Unterschied zwischen leichten Netzen und Marlex war nicht mehr signifikant (−8,5 % und −8 % gegenüber −2,8 %; p = 0,23); chronische Schmerzen 6,1 %, Rezidiv 5,9 % [s267]. Die beiden Berichte zeigen, wie ein früher Befund nach einem Jahr bei längerer Beobachtung seine Signifikanz verlieren kann; die Fallzahl bleibt klein. Stula et al. 2012 (Kroatien, 43 Patienten): Frühe Änderungen der Flussgeschwindigkeiten im Farbdoppler in beiden Gruppen (laparoskopisch, offen), spät Rückkehr zum Ausgangswert; Antispermien-Antikörper nur in der offenen Gruppe signifikant verändert, aber im Normbereich; kein Spermiogramm berichtet [s293].
Erwachsene aus dem russischsprachigen Raum. Askerchanow und Aitekowa 2014 verglichen drei Verfahren bei 448 Patienten (spannungsbehaftet 116, Lichtenstein-Netz 288, laparoskopisch 44); für die Fruchtbarkeit wurden 135 Männer von 18 bis 40 Jahren vor der Operation, nach vier Monaten und nach einem Jahr untersucht. Nach spannungsbehafteter Plastik sank die Spermienkonzentration um 41,0 ± 12,3 Mio./ml, also auf die Hälfte des Ausgangswerts; nach Lichtenstein um 7,8 ± 10,9 Mio./ml (9 %) und bis zum Jahresende um weitere 15,3 ± 20,9 Mio./ml (15 % des Ausgangswerts); nach laparoskopischer Plastik gab es keine negative Veränderung. Keine Randomisierung, die Aufteilung der 135 Männer ist nicht genannt, keine Prüfstatistik im Abstract [s274]. Gwenetadse et al. 2014 (Georgien): 215 Patienten mit beidseitigen Brüchen, 66 nach Lichtenstein, 149 nach der Methode des Erstautors; eine Oligospermie mit 30 bis 35 % weniger Spermien fand sich nur in der Lichtenstein-Gruppe (p < 0,01); die Gruppen sind ungleich groß und nicht randomisiert, und die Schlussfolgerung (Prävention männlicher Unfruchtbarkeit) geht über das Gemessene hinaus, weil Kinder nur in einer Gruppe gezählt wurden [s275]. Protasov et al. 2020 (Moskau): Aktenauswertung von 512 Männern, die sich 2018 wegen ausbleibender Schwangerschaft beim Andrologen vorstellten; bei 74 war früher ein Leistenbruch operiert worden (36 rechts, 23 links, 15 beidseits); nach rechtsseitiger Operation überwogen Beweglichkeitsstörungen (17 Männer, 47,2 %), nach linksseitiger Asthenozoospermie bei 8 (34,7 %), nach beidseitiger bei 3 (20 %); die schwersten Befunde (Azoospermie) traten nach beidseitiger Operation auf. Die Autoren werten die spannungsfreie Plastik als Risikofaktor in 14,4 % der Fälle; diese 14,4 % beschreiben jedoch den Anteil operierter Männer in einer Kinderwunschsprechstunde (74 von 512), nicht die Häufigkeit von Unfruchtbarkeit nach Operation; es gibt keine Vergleichsgruppe und keine Werte vor der Operation [s187]. Magomedov et al. 2024 (Dagestan, 56 Männer, 29 Lichtenstein, 27 TAPP): Die Autoren geben eine signifikant höhere Spermienzahl und -beweglichkeit nach TAPP an (p < 0,001), obwohl die berichteten Mittelwerte der Beweglichkeit praktisch gleich sind (41,51 ± 6,62 gegenüber 41,76 ± 1,16 %); der Abstract ist an mehreren Stellen fehlerhaft oder abgeschnitten [s118]. Klimow et al. 2018 (155 Patienten mit Lichtenstein-Plastik, Polypropylen gegenüber Polyester): keine signifikanten Unterschiede zwischen den Materialien; ein Patient der Polypropylengruppe zeigte einen starken Einbruch der Samenqualität [s220]. Sobennikow et al. 2014 (24 Patienten) und 2012 (35 Männer nach einseitiger Plastik) beschreiben Methodik, aber keine Ergebnisse im Abstract [s278, s297]. Akramow et al. 2014 (Kasan): Nachuntersuchung 18 bis 20 Jahre nach einseitiger Operation im Kindesalter; von 127 Angeschriebenen antworteten 12 (9,45 %), vollständig untersucht wurden 10 und 10 Freiwillige ohne Bruchoperation; Verkalkungen im Hoden bei 4 Operierten, Hodenhypotrophie auf der operierten Seite bei 4, bei 7 Männern Samenveränderungen, bei 3 Unfruchtbarkeit. Rücklauf unter 10 %, starke Auswahlverzerrung [s273].
Durchblutung und Oxidation durch den Bruch selbst. Polivkan 2014 (25 Männer mit schräger Leistenhernie, Ultraschallangiographie, Histologie und Elektronenmikroskopie von Hodenbiopsien): Durchblutungsstörungen mit negativem Einfluss auf Gewebe und Feinstruktur; ein Bruch vom Typ II führe zu einer Störung der Spermatogenese; keine Zahlen, keine Kontrollgruppe benannt [s276]. Abdullosoda et al. 2022 (Tadschikistan, 34 Patienten in drei Gruppen): Marker der Lipidperoxidation und Hypoxie waren im peripheren Blut erhöht (Dienkonjugate 1,3 ± 0,02, Malondialdehyd 2,4 ± 0,09 nmol/ml in der Gruppe mit lange bestehendem Bruch); keine gesunde Vergleichsgruppe im Abstract [s159]. Safarsoda 2025 (60 Männer mit einseitigem Bruch, 30 Gesunde): Die mittlere arterielle Geschwindigkeit war auf der betroffenen Seite niedriger (11,28 cm/s) als auf der Gegenseite (14,08; p < 0,001) und bei Gesunden (15,22; p < 0,001); Spermiogramm und Testosteron waren bei langem Bruchträgertum und großen Brüchen vermindert; nach der Operation besserten sich Durchblutung und Funktion. Spermiogrammzahlen fehlen im Abstract, nur 35 Samenproben, keine Randomisierung [s86]. Zhiborev 2008 beobachtete Patienten mit angeborener Hernie und männlicher Unfruchtbarkeit über fünf Jahre, ohne Zahlen [s326].
Fallserien zur Samenleiterverletzung. Shin et al. 2005 (USA, acht Zentren): 14 Fälle von Azoospermie durch Verschluss des Samenleiters nach Netzreparatur; mittleres Alter 35,5 Jahre, 6,3 Jahre zwischen Hernienoperation und urologischer Abklärung; offene (10), laparoskopische (2) oder beide (2) Verfahren; neun mit beidseitigem Verschluss, fünf einseitig mit kontralateraler Hodenatrophie oder Nebenhodenverschluss. Bei der Freilegung fand sich in allen Fällen eine dichte fibroblastische Reaktion um das Netz mit eingeklemmtem oder verschlossenem Samenleiter; eine wiederherstellende Operation erfolgte bei 8 von 14 (57 %). Es ist eine Fallserie ohne Nenner, die Häufigkeit lässt sich daraus nicht berechnen [s344]. Matsuda und Horii 1992 (Kyoto): 10 von 724 subfertilen Patienten hatten einen einseitigen Samenleiterverschluss nach kindlicher Hernienoperation; unter den subfertilen Männern mit entsprechender Vorgeschichte betrug die Häufigkeit 26,7 %; der Verschluss war bei 7 von 10 durch Tasten festzustellen; nach mikrochirurgischer Vasovasostomie besserte sich die Samenqualität bei 5, zwei Partnerinnen wurden schwanger. Die Auswahl über eine Infertilitätsklinik überschätzt das Risiko in der Allgemeinbevölkerung [s381]. Matsuda et al. 1993: Bei 13 Patienten mit Verschluss nach kindlicher Hernienoperation waren 7 (54 %) im Serum für Antispermien-Antikörper der Klasse IgG und 2 (15 %) der Klasse IgA positiv [s377]. Matsuda et al. 1998 (22 Männer, mittleres Alter 30,5 Jahre, Obstruktionsdauer 27,1 Jahre): Das distale Ende des Samenleiters lag bei 57,1 % der Samenleiter am inneren Leistenring oder im kleinen Becken, bei 37 % waren mehr als 3 cm reseziert; Durchgängigkeit nach inguinaler Vasovasostomie 88,9 %; von 14 zuvor azoospermen Männern hatten 12 danach Spermien im Ejakulat; 7 von 21 verheirateten Männern (33,3 %) wurden Väter [s370]. Matsuda 2000 fasst die eigene Serie zusammen: Gesamtschwangerschaftsrate der Paare 43 % bei 18 Patienten ohne In-vitro-Fertilisation und ICSI [s363]. Zhao et al. 2023 (China, 43 Patienten, mittleres Alter 24,95 Jahre, 73 Leistenseiten): Das getrennte Samenleiterende fand sich am inneren Leistenring an 54 Seiten (74,0 %), im Leistenkanal an 16 (21,9 %), im kleinen Becken an 3 (4,1 %); die Durchgängigkeitsrate nach Vasovasostomie lag bei 85,3 % (29 von 34); der Ort der Verletzung war unabhängig vom Alter bei der Operation oder vom Abstand; die Autoren mahnen zur Vorsicht bei der hohen Ligatur des Bruchsacks [s138]. Liang et al. 2020 (China, 41 Fälle, 37 nachbeobachtet): Erfolgreiche Erholung 78,4 % (29 von 37); bei beidseitiger Vasovasostomie 82,4 % (26 von 30), bei einseitiger 42,9 % (3 von 7; p = 0,027); in der multivariaten Analyse hing die Erholung nur von der Operationsseite ab (p = 0,022); Alter, BMI, Zeit nach Hernienoperation und intraoperativer Spermiennachweis blieben ohne Zusammenhang. Eine Angabe zur Untergruppe mit mindestens 19 Jahren Abstand ist im Abstract fehlerhaft und wird nicht verwendet [s184]. Chen et al. 2014 (62 Patienten nach kindlicher beidseitiger Operation): Durchgängigkeit insgesamt 56,5 % (35/62), natürliche Schwangerschaft 25,8 % (16/62); bei 13 (21,0 %) blieb es bei der Exploration, weil das distale Samenleiterende nicht auffindbar war [s258]. Wang et al. 2018 (56 Männer): Bei 16 wurde die Operation wegen pastösen Vasalfluids ohne Spermien abgebrochen; von den 40 anastomosierten Männern Durchgängigkeit 87,5 % (35/40), natürliche Schwangerschaft 42,5 % (17/40) [s217]. Zhao et al. 2025 (37 Männer mit beidseitiger Hernienoperation im Alter von 1 bis 10 Jahren): Die Verletzung lag bei 29 von 37 (78,37 %) im Becken; Durchgängigkeit 75,86 % (22/29), natürliche Schwangerschaft 36,84 % (7/19) [s83]. Nan et al. 2023 (48 Patienten) verglichen kombinierte Spiegelung und Mikroskop gegenüber nur Mikroskop (kürzerer Krankenhausaufenthalt, längere Operationsdauer); eine als „Rezidivrate“ bezeichnete Angabe ist im Abstract widersprüchlich [s130]. Khodari et al. 2015 (Frankreich, französisch; „Azoospermie et antécédent de cure de hernie inguinale chez l'adulte“, Azoospermie und Leistenbruchoperation in der Vorgeschichte beim Erwachsenen): 69 azoosperme Männer mit Hernienoperation im Erwachsenenalter, bei 60 chirurgische Spermiengewinnung, erfolgreich in 75 % (45 von 60); die Erfolgsrate sank bei Risikofaktoren für Infertilität (61,4 %) und beidseitigem Leistenbruch (67,9 %); kein signifikanter Unterschied nach Operationstechnik oder Polypropylennetz (p > 0,05); selektierte Zuweisungspatienten [s249]. Fallberichte: ein Netz mit rasch fortschreitender Samenleiterobstruktion innerhalb von Monaten [s325], ein Mann mit Karyotyp 46,XY,t(1;21) und Schwangerschaft nach laparoskopisch assistierter Vasovasostomie mit ICSI [s190], eine natürliche Schwangerschaft nach laparoskopisch assistierter Mikrochirurgie [s193] und eine roboterassistierte intraabdominelle Vasovasostomie nach dreifacher Hernienoperation [s175]. Zwei Fallberichte beschreiben seltene Hodenverluste nach Netzoperation (vollständige Ischämie sechs Tage nach Herniorrhaphie; 360-Grad-Samenstrangtorsion distal des Netzes mit Hodennekrose); Häufigkeiten lassen sich daraus nicht ableiten [s317, s199].
Kinder: Hodendurchblutung, Atrophie, Gewebebefunde, Technik. Eurlings et al. 2024 (Metaanalyse, zehn Studien, sechs in der Metaanalyse): Nach offener Operation kurzzeitig (1 Tag bis 1 Woche) verminderte Hodendurchblutung, nach laparoskopischer Operation nicht; im längeren Verlauf (1 bis 6 Monate) kein erhöhter Gefäßwiderstand mehr; die Folgen für Hodenfunktion und Samenqualität im Erwachsenenalter bleiben unklar [s93]. Sonderman et al. 2018 (USA, Versicherungsdaten, 8.897 Jungen unter 12 Jahren, mediane Nachbeobachtung 3,57 Jahre): Inzidenz der Hodenatrophie 5,1 pro 10.000 Personenjahre, am höchsten bei Hodenhochstand (13,9); alle Fälle bei Kindern unter 5 Jahren; mediane Zeit bis zur Diagnose 2,4 Jahre; Diagnose aus Abrechnungsdaten, keine Samenqualität [s215]. Steigman et al. 1999 (7.314 Jungen, Histologie von Bruchsäcken): Samenleiter in 0,23 % (17), Nebenhoden in 0,30 % (22) der Bruchsäcke, beide zusammen in 0,53 %; kein Fall mit beidseitigem Samenleiter [s367]. Saad et al. 2026 (Ägypten, randomisiert, 109 Jungen): Ödem des Samenstrangs nach perkutaner Verschlussnaht 19,6 % gegenüber 1,9 % bei laparoskopischer Abtrennung (p < 0,05) [s39]. Ergun und Yagiz 2022 (101 Jungen): Aussparen des Bauchfells über dem Samenleiter ohne Komplikationen, je zwei Rezidive [s146]. Technikserien aus Ostasien mit Hodenerhalt als Endpunkt: 570 Kinder (laparoskopischer perkutaner Verschluss gegenüber offener Operation; Rezidiv 0,3 % gegenüber 0,4 %, Hodenaszension 0,3 % gegenüber 0,8 %, keine Hodenatrophie) [s149]; 146 Jungen mit kontaktfreier Ligatur am Samenleiter [s158]; 189 Männer mit laparoskopischer Freilegung des Samenleiters bei TAPP, ohne ischämische Orchitis, Hodenatrophie oder Ejakulationsstörung nach 12 bis 24 Monaten [s82]. Alle drei sind retrospektive Technikvergleiche ohne Samenanalyse. Zwei Arbeiten betreffen den doppelten Samenleiter als Zufallsbefund bei der Hernienoperation und die damit verbundene Verletzungsgefahr [s183, s167].
Tierversuche zum Netz. Berndsen et al. 2004 (30 Ratten, drei Gruppen): Alle Samenleiter durchgängig; in der Kompositnetzgruppe niedrigeres Testosteron in der Samenstrangvene und verringerte Querschnittsfläche des Samenleiters; signifikant mehr Entzündung und Fibrose nach Netz als nach Naht [s345]. Uzzo et al. 1999 (zwölf Hunde, Marlex gegenüber Shouldice, 6 und 12 Monate): Hodenvolumen ohne signifikanten Unterschied (17,8 ml vor, 12,6 ml nach Netz; p = 0,17); der Samenleiterquerschnitt nahm in beiden Gruppen ab; makroskopisch auffällig waren 3 von 6 Tieren mit Netz (zwei Hydrozelen, ein ischämischer Hoden) und 0 von 6 nach Shouldice; Spermienmorphologie und -beweglichkeit ohne Unterschied [s368]. Ardia et al. 2023 (16 Kaninchen): Die Reparatur mit Isolation des Samenstrangs beeinträchtige die Spermatogenese nicht; keine Zahlen und keine Statistik im Abstract [s122]. Fung et al. 2023 (zehn Ratten, Seide gegenüber Polypropylen am Samenleiter): Der Samenleiter war in der Seidengruppe kleiner (Durchmesser 0,2 gegenüber 0,6 ± 0,2; p = 0,005) [s125]. Xu et al. 2014 (40 Ratten, fünf Gruppen, 90 Tage): In den Polypropylen- und Leichtnetzgruppen haftete das Netz zu mehr als 50 % am Samenstrang; es fanden sich Stauung und Nekrose in den Tubuli, ein deutlich verminderter Anteil der Spermien der Grade a und b sowie erhöhte Werte für Antispermien-Antikörper und HIF-1α; das Netz aus expandiertem Polytetrafluorethylen wurde als verträglicher beschrieben [s272]. Kulchenko 2021 (Kaninchen, 20 Tiere, 40 Tage): In der Netzgruppe war das Hodenvolumen dreifach kleiner, die Spermatogenese schlechter (p < 0,05); Sertoli-Zell-Syndrom in 2 % der Kanälchen; die Kontrollgruppe war unoperiert, ein Scheineingriff fehlte [s180]. Kulchenko und Vinogradov 2026 (18 Kaninchen, drei Gruppen mit Scheinoperation): fibrotische Wandverdickung des Samenleiters mit verengtem Lumen (175,3 ± 16,5 µm) gegenüber den Kontrollen (p < 0,05); keine Samenanalyse [s54]. Übersichten aus Russland nennen den Dissens, ohne ihn aufzulösen: Einfluss des Bruchs und der Operation auf die Spermatogenese umstritten [s204], Hinweise auf Durchblutungsstörungen des Samenleiters mit venöser Hypertonie im Kontaktbereich zum Implantat neben einem positiven Einfluss der spannungsfreien Plastik [s205], Fibroblastenreaktion mit Verwachsungen und kleinerem Samenleiterdurchmesser [s85]. Hatipoğlu et al. 2010 (Türkei, randomisiert, 40 Männer, präperitoneales Netz gegenüber Lichtenstein): Hodenvolumen, Durchblutung, Venendurchmesser und Nebenhodengangdurchmesser vor der Operation sowie nach einem und sechs Monaten ohne signifikante Unterschiede; Samenanalyse fehlt als Zielgröße [s309].
Einordnung. Beim Erwachsenen finden randomisierte und prospektive Studien mit Samenanalyse überwiegend keine anhaltende Beeinträchtigung; der einzige konsistente Befund ist eine vorübergehend verminderte Beweglichkeit mit leichten Netzen nach laparoskopischer Reparatur, die nach drei Jahren nicht mehr nachweisbar war [s314, s267]. Die Übersichten kommen zu keinem Nachweis einer klinisch relevanten Infertilität, räumen aber ein, dass seltene obstruktive Azoospermien nach beidseitiger Netzreparatur möglich sind [s224, s208]. Die russischsprachigen Studien sind uneinheitlich (Abnahmen nach spannungsbehafteter und Lichtenstein-Plastik [s274, s275]; kein Unterschied zwischen Polypropylen und Polyester [s220]) und methodisch schwach; keine ist randomisiert mit Samenparametern als Zielgröße. Die bedeutsameren Fälle von Samenleiterverletzung stammen aus der Kindheit und von nicht netzbasierten offenen Verfahren, besonders der hohen Bruchsackligatur [s381, s138, s184]; sie werden nur bei Männern gefunden, die wegen Kinderlosigkeit vorstellig wurden. Kein Studientyp liefert einen belastbaren Wert für das absolute Risiko im Kindesalter. Die Gewissheit ist für den Erwachsenen niedrig bis mäßig, für das Kind sehr niedrig.
Vasektomie
Die Vasektomie zielt auf die Azoospermie. Für die Frage nach der „Spermienqualität“ gibt es drei Teilfragen: Wie schnell und wie vollständig verschwinden die Spermien aus dem Ejakulat und wie wird das kontrolliert? Verändert der Eingriff Hoden, Spermatogenese oder Ejakulatvolumen? Und was bedeuten diese Befunde für eine spätere Wiederherstellung (nächster Abschnitt)? Die Leitlinien stehen oben; hier folgen Übersicht, Kohorten und Experimente.
Spermienklärung und Erfolgskontrolle. Griffin et al. 2005 (systematische Übersicht, 56 Studien, Suche bis März 2003): Die Zeit bis zur Azoospermie schwankte; der Median des Anteils azoospermer Männer lag nach drei Monaten und 20 Ejakulationen stets über 80 %. Ein kleiner Anteil zeigte anhaltend unbewegliche Spermien, einige davon wurden später azoosperm; das Wiederauftreten unbeweglicher Spermien wurde in sieben Studien beschrieben, bis zu 22 Monate nach dem Eingriff. Die Autoren sehen Evidenz für ein Protokoll mit einer Probe nach drei Monaten und 20 Ejakulationen; für die histologische Untersuchung des entnommenen Samenleiters fand sich keine Evidenz. Die im Abstract genannte Prozentangabe zum Anteil mit anhaltend unbeweglichen Spermien ist unerklärt formatiert und wird hier nicht verwendet [s340]. Beder et al. 2020 (Großbritannien, Einzelzentrum, Vorher-Nachher-Vergleich zur Leitlinie von 2016): Die Erkennung seltener unbeweglicher Spermien stieg von 18 auf 27 % (p < 0,01); vor der Einführung benötigte kein Patient eine besondere Freigabe, danach 10; die Kosten der Samenverarbeitung stiegen auf das Fünffache; die erste Probe zeigte Azoospermie oder seltene unbewegliche Spermien bei 97,5 % [s182]. Davies et al. 1990 (Oxford): Von 6.067 ambulanten Vasektomien 1980 bis 1985 erhielten 151 Männer (2,5 %) eine „special clearance“ (weniger als 10.000 Spermien/ml in zwei aufeinanderfolgenden Proben mindestens sieben Monate nach der Operation); von diesen lieferten nach mindestens drei Jahren 50 Männer eine Probe, alle bis auf einen waren azoosperm; keine Schwangerschaft durch Versagen bekannt; Nachbeobachtung nur bei 50 von 151 [s387]. Labrecque et al. 2006 (Kanada, randomisierte Studie plus Beobachtungsstudie, 826 und 389 Männer): Eine vermutete frühe Rekanalisation (sehr niedrige Konzentration in den ersten zwei Wochen mit anschließender Rückkehr großer Spermienzahlen) fand sich bei insgesamt 13 % (95-%-KI 12 bis 15 %), am häufigsten bei Ligatur und Durchtrennung ohne Faszieninterposition (25 %), am seltensten bei thermischer Kauterisation mit Faszieninterposition (0 %); die Beurteilung beruhte auf Verlaufsdiagrammen durch drei Gutachter [s338]. Labrecque et al. 1998 (Region Québec; „Efficacité et complications associées à la vasectomie dans deux cliniques de la région de Québec“, Wirksamkeit und Komplikationen der Vasektomie in zwei Kliniken): 1.223 Männer, No-Scalpel-Technik; komplikationsbedingte Konsultationen 5,0 % (Privatklinik, Tantalklammern) gegenüber 12,3 % (Familienplanungsklinik, Kauterisation mit Faszieninterposition; p < 0,001); frühe oder späte Rekanalisation 2,8 % gegenüber 1,2 % [s369].
Spanische Serien zum Spermiogramm. Cháfer Rudilla et al. 2007 (Albacete; „Influencia del proceso analítico en la aparición y desaparición de los espermatozoides del semen tras la vasectomia“, Einfluss des Analyseverfahrens auf Auftreten und Verschwinden der Spermien im Ejakulat): 984 Vasektomien, 1.430 Samenproben; präanalytisch waren 134 Proben (9,4 %) nicht vollständig gesammelt, 269 Männer (18,8 %) lieferten weniger als 2 ml; 432 Ejakulate (30,5 %) waren extrem zähflüssig; 153 Patienten (20,9 %) hatten wechselnd negative und positive Befunde mit seltenen unbeweglichen Spermien; zwei Proben je Patient seien nötig [s330]. Dieselbe Gruppe, „Evaluación de un protocolo para el control de la vasectomía y modificaciones a realizar“ (Bewertung eines Protokolls zur Kontrolle der Vasektomie): 67 % lieferten Proben, nur 55,5 % erreichten die Freigabekriterien; 43 technische Misserfolge, 4 frühe Rekanalisationen (0,5 %), eine späte (0,1 %), 13 Patienten (1,7 %) erneute Vasektomie [s331]. Gómez de Vicente et al. 2004 („La historia natural del aclaramiento de espermatozoides en el semen tras la vasectomía“, Der natürliche Verlauf der Spermienklärung): 239 aufeinanderfolgende Vasektomien, Kaplan-Meier-Analyse; am Ende anhaltend Spermien bei 31 Patienten (13 %); Zeit bis zur negativen Probe 58 bis 362 Tage (Median 99); die Wahrscheinlichkeit, 200 beziehungsweise 260 Tage nach der Vasektomie azoosperm zu sein, lag bei 80 beziehungsweise 90 % [s347]. Estigarribia Benítez et al. 2022 („Significación clínica de la presencia de espermatozoides en los seminogramas posvasectomía“, Klinische Bedeutung von Spermien in Spermiogrammen nach Vasektomie): 2.168 Vasektomien 2010 bis 2017; 1.297 azoosperm nach drei Monaten, 501 mit unbeweglichen Restspermien; nur 24 davon hatten mehr als 100.000 Spermien/ml, bei 9 waren bewegliche Spermien nachweisbar; alle mit unbeweglichen Spermien erreichten die Azoospermie nach im Mittel 4,5 Monaten (Spanne 4 bis 10), alle mit beweglichen Spermien brauchten einen Zweiteingriff. Die Summe 1.297 plus 501 ergibt 1.798, nicht die genannten 1.807 Eingeschlossenen; der Abstract erklärt die Differenz nicht [s147]. Hourié et al. 2017 („Évaluation des pratiques et des coûts de la vasectomie“, Bewertung von Praxis und Kosten der Vasektomie, Frankreich): 45 Patienten, im Kontrollspermiogramm 54,3 % azoosperm, die Drei-Monats-Frist wurde bei 23 % nicht eingehalten [s222]; dieselbe Kohorte liegt als Abschlussarbeit vor und zählt nicht als zusätzliche Evidenz [s234]. Sim et al. 2024 (Italien, 388 Patienten, 191 mit Spermiogramm): kein signifikanter Unterschied bei azoospermen Proben (95,4 % gegenüber 91,2 %), Proben mit seltenen unbeweglichen Spermien (2,6 % gegenüber 8,8 %) und Proben mit Spermien (2,0 gegenüber 0 %) zwischen vollständig und einseitig unvollständig durchtrenntem Samenleiter in der Histologie; kleine Zahlen, keine Aussage zur Gleichwertigkeit [s107]. Aus Japan: 234 Vasektomien einer Praxis (2010 bis 2025), Azoospermie bestätigt bei 93,2 % nach der ersten und 94,9 % nach der zweiten Kontrolle, eine Reoperation (0,4 %), 11 Männer (4,7 %) ohne Samenkontrolle [s87]; ein Fallbericht beschreibt eine vermutete Rekanalisation nach Vasektomie ohne Mukosakauterisation (einen Monat danach zwei unbewegliche Spermien im gesamten Gesichtsfeld, acht Monate später eine Schwangerschaft der Partnerin) [s34]. Yılmaz und Yıldız 2019 (Türkei, 212 Vasektomien, No-Scalpel): Bei 18 Patienten fanden sich nach sechs Monaten noch bewegliche Spermien (aus den Zahlen berechnet 8,5 %), 12 wurden erneut vasektomiert; die Studie misst sonst Erektion und Lebensqualität [s203]. Khalafalla et al. 2024 (Katar, Übersicht): Die Kontrolle erfolge meist 8 bis 16 Wochen danach; als Erfolg gelte bei frischer, nicht zentrifugierter Probe Azoospermie, seltene unbewegliche Spermien oder weniger als 100.000 unbewegliche Spermien pro ml; Heimtests seien bequem, aber nicht immer zuverlässig [s101]. Zu Technik- und Zufriedenheitsserien aus China liegen Angaben ohne Samendaten vor (modifizierte einstichige Vasektomie: Operationsdauer 9,8 Minuten, ein Wundheilungsproblem [s265]; Spülverfahren gegenüber Standard [s80]).
Hoden, Hormone und Ejakulatvolumen beim Menschen. Raleigh et al. 2004 (Australien, Stereologie): Hodenbiopsien von 34 Vasektomierten 1 bis 20 Jahre nach dem Eingriff (bei der Vasovasostomie entnommen) und 10 normalen Männern. Die Vasektomie ging mit weniger Keimzellen der späten Spermatogenesestufen einher: Pachytän-Spermatozyten −18 %, runde Spermatiden −40 %, elongierende Spermatiden −23 %, elongierte Spermatiden −39 %; der Spermatidenverlust hing mit der Dauer des Verschlusses zusammen; die gesamte Fibrose war 2,7-fach erhöht und stieg ebenfalls mit dem Verschlussintervall; keine Beziehung zu Spermienantikörpern. Die Männer wurden bei der Umkehr biopsiert, sind also selektiert [s350]. Xiang et al. 2013 (China): Hodenprobe bei der Leistenbruchoperation von 51 Männern ab 50 Jahren, 26 Vasektomierte (22 bis 42 Jahre nach Vasektomie) und 25 Kontrollen. Bei sieben Vasektomierten und einem Kontrollmann bestand das Gewebe fast nur aus Bindegewebe; bei den übrigen 43 keine signifikanten Unterschiede in Hoden- und Nebenhodengröße, Histologie, Tubulusdurchmesser und Volumenanteil; die Autoren schließen auf ein statisches Gleichgewicht von Spermienproduktion und -abbau; Altersdegeneration ist nicht abtrennbar, keine Samenanalyse [s283]. Naelitz et al. 2026 (USA, 319 Vasektomierte, 638 Kontrollen): Das Samenvolumen sank in beiden Gruppen leicht (−0,44 ml gegenüber −0,32 ml; beide p < 0,0001), der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant (p = 0,19; multivariabel β = 0,04 ml, p = 0,50); die Vasektomie selbst verändere das Samenvolumen nicht [s32]. Cao et al. 2007 (Sichuan, Ultraschall bei 64 Männern mehr als zehn Jahre nach Vasektomie und 60 Kontrollen mit Nebenhodenbeschwerden): Der Nebenhodenkörper war häufiger verdickt (64,1 % gegenüber 15,0 %), die Ektasie der Nebenhodenkanälchen häufiger (54,7 % gegenüber 8,3 %); keine Samenanalyse [s329]. Shi et al. 2017 (Zunyi, 437 Männer ab 40 Jahren, 232 vasektomiert): Roh waren Gesamttestosteron, SHBG und LH nach Vasektomie höher und der freie Testosteronindex niedriger (Gesamttestosteron 16,01 ± 5,41 nmol/l ohne gegenüber 17,39 ± 6,57 nmol/l mit Vasektomie); nach Adjustierung blieb kein Unterschied [s228]. Zhao et al. 2018 (485 Vasektomierte, 1.940 Männer ohne Vasektomie): Hormone und PSA ohne Zusammenhang mit der Vasektomie [s218]. Cho et al. 2011 (Seoul, 114 Männer, Ultraschall nach zwei Monaten): kein Unterschied im Durchmesser von Nebenhodenkopf und -körper zwischen 23 Männern mit und 91 ohne Skrotalschmerz [s299]. Zhang et al. 2013: 23 Männer mit Nebenhodenstauung nach Vasektomie, 18 konservativ gebessert [s284]. Zwei Übersichten (Chengdu, Taiwan) halten fest, die Spermienqualität sinke nach Vasektomie nur sehr langsam und es gebe keinen überzeugenden Beleg für Langzeitrisiken [s178, s57].
Kryokonservierung vor der Vasektomie. Roth et al. 2025 (USA, Scoping-Review mit Modellrechnung): Kosten pro Lebendgeburt nach Kryokonservierung 140.247 US-Dollar (Spanne 48.232 bis 552.807) gegenüber 20.458 US-Dollar (20.458 bis 30.698) bei Wiederherstellung der Fruchtbarkeit; Schwangerschaftsrate 62 % (44 bis 66 %) gegenüber 46 % (36 bis 58 %); die Annahmen stammen aus Literaturwerten [s75]. Degraeve et al. 2022 (Online-Befragung 2021, 228 Urologen aus fünf Ländern): Französische Urologen befürworteten die Kryokonservierung vor Vasektomie häufiger (p < 0,0001); 81 % (n = 127) führten bei der Vasovasostomie keine intraoperative Spermiengewinnung durch; dies sind Meinungen und Praxisangaben, keine Patientenergebnisse [s144].
Tierversuche zu den Hodenfolgen eines Samenleiterverschlusses. Ribas-Maynou et al. 2022 (Mäuse): Der Olive-Tail-Moment als Maß für DNA-Doppelstrangbrüche im Samenleiter lag eine, zwei und drei Wochen nach der Operation bei 21,78 ± 2,29, 19,71 ± 1,79 und 32,59 ± 1,81 gegenüber 7,04 ± 1,03, 10,10 ± 1,29 und 8,64 ± 0,85 nach Scheinoperation (p < 0,001); ähnlich in der Cauda epididymidis, nicht im Nebenhodenkopf; die Brüche lagen überwiegend in den Toroid-Linker-Regionen; die Autoren deuten dies als aktivierten Abbaumechanismus der Spermien-DNA [s151]. Ren et al. 2011 (Ratte, Japan, beidseitige Vasektomie): Nebenhodengewicht stieg, die Spermatogenese war histologisch geschädigt (mehrkernige Riesenzellen, degenerierende Spermatiden); LH, FSH und Testosteron fielen nur an Tag 3; die computergestützten Beweglichkeitsmaße nahmen ab Tag 60 ab [s304]. Ma et al. 2016 (Ratte, China, einseitige Doppelligatur, 37 Tage): Bei 5 von 12 Hoden fand sich eine ausgeprägte Spermatogeneseschädigung (Spermatiden und Spermatozyten in 43 % der Tubulusprofile erschöpft), verbunden mit kleineren oder fehlenden Spermiengranulomen; bei den übrigen 7 normaler Befund mit im Mittel um 111 % erhöhtem Lumenvolumen und größeren Granulomen [s238]. Zhang et al. 2012 (Beagle, je fünf Tiere, 12 Monate): ungeordnetes Tubulusepithel, Atrophie und Apoptose in Hoden, Nebenhoden und Samenleiter [s295]. Qu et al. 2008 (Maus): Vasektomie allein löste keine Entzündung aus; Vasektomie plus Immunisierung verhinderte die Autoimmunorchitis und führte zu einer Entzündung des Nebenhodenkopfes; die Autoantikörper richteten sich gegen das Akrosom reifer Spermatiden und Spermien [s324]. Kubota et al. 2001 (Ratte, Samenleiterligatur, japanisch; „Studie zum Mechanismus der Spermatogenese-Störung nach Samenleiterligatur bei Ratten“): Ab Woche 5 nahm die Zahl apoptotischer Keimzellen auf der Ligaturseite deutlich zu (p < 0,01), begleitet von höherer iNOS-Expression und verstärktem Eintritt von NFκB p65 in die Zellkerne [s361]. Şahintürk et al. 2020 (48 Wistar-Ratten, einseitige Vasektomie gegenüber Bauchschnitt, Stereologie): Nach 1 und 12 Wochen höhere Dichten von Spermatogonien, Sertoli- und Myoidzellen und weniger Spermatiden; nach 24 Wochen waren die Zellen der Samenkanälchen vermindert; Kollagenfasern nahmen mit der Zeit zu [s191]. Lisowa 2016 (Belarus, Tierart im Abstract nicht genannt): Nach 30 Tagen kleinerer Durchmesser der Samenkanälchen, verformte Ultrastruktur der Blut-Hoden-Schranke und deutlich weniger entwickelte Keimzellen [s243].
Einordnung. Zum Verschwinden der Spermien gibt es eine gute Evidenzbasis: Die meisten Männer sind nach etwa drei Monaten und 20 Ejakulationen azoosperm [s340], ein einstelliger bis niedriger zweistelliger Prozentsatz hat noch Restspermien, und die Dauer reicht in spanischen Serien bis über sechs Monate [s347, s147]. Frühe Rekanalisation ist technikabhängig und häufiger, als lange angenommen [s338]. Für die Hodenmorphologie zeigen Biopsien nach längerem Verschluss weniger Spermatiden und mehr Fibrose [s350], nach Jahrzehnten aber ein Gleichgewicht ohne Unterschied zur Kontrolle [s283]; das Samenvolumen bleibt gleich [s32]. Beim Menschen gibt es keine Studie, die die Spermatogenese vor und kurz nach Vasektomie histologisch vergleicht; die Schäden werden überwiegend im Tier belegt. Die Evidenz ist für alle Aussagen niedrig bis mäßig.