Die folgenden Fragen ergeben sich aus den Widersprüchen und Limitationen. Jeweils ist angegeben, welches Studiendesign sie beantworten könnte und auf welche Quellen sie sich stützen. Die Reihenfolge entspricht keiner Rangfolge der Bedeutung.
- Gepoolte Auswertung mit Individualdaten zum Rauchen der Mutter. Es gibt für keinen der Datensätze eine Metaanalyse der Spermienparameter erwachsener Söhne. Eine Individualdaten-Metaanalyse müsste die Expositionskategorien harmonisieren, denn die Kohorten verwenden unterschiedliche Schwellen (mehr als 10 gegenüber mehr als 19 Zigaretten pro Tag) [s203, s192]. Sie könnte klären, ob es eine Schwelle gibt (Zwillingsregister: kein Effekt bei 1 bis 10 Zigaretten pro Tag [s203]; FEPOS: Effekt bereits bei höchstens 10 [s75]) und warum der kalifornische Datensatz abweicht [s171].
- Warum stieg die Spermienzahl nicht, als das Rauchen in der Schwangerschaft zurückging? Die Kopenhagener Reihe (40 auf 18 %) [s119] verlangt eine Erklärung: Gegenläufige Expositionen, Restkonfundierung des Querschnittseffekts oder geringe Trennschärfe. Hilfreich wären Analysen, die den Beitrag des Rauchens zur Populationsverteilung modellieren, und weitere Zeitreihen mit einheitlichem Protokoll in anderen Regionen (die französische Fivnat-Reihe [s163] und die Metaregression [s63] erlauben das nicht).
- Replikation der PFAS-Befunde. Es gibt zwei dänische Kohorten in gleicher Richtung [s164, s74], aber keine Replikation außerhalb Dänemarks. Nötig sind Kohorten mit größerem Expositionskontrast, Mehrfachmessungen im Verlauf der Schwangerschaft und eine Trennung von pränataler und aktueller Exposition (die aktuellen Plasmawerte in [s82] zeigten keine konsistente Assoziation, die Chromosomenbefunde in [s13] betrafen die Erwachsenenwerte). Neuere kurzkettige Verbindungen und Mischungen mit wiederholten Messungen sind kaum untersucht [s09].
- Alkohol und Koffein bei größerem Kontrast. Die FEPOS-Autoren nennen selbst, dass hohe Dosen wegen weniger stark trinkender Mütter nicht beurteilbar sind [s68] und dass für Kaffee Studien mit größerem Expositionskontrast nötig sind [s46]. Gesucht sind Kohorten mit nennenswertem Anteil hoher Konsumenten und objektiven Biomarkern.
- Paracetamol: Dauer, Zeitfenster und Confounding by indication. Für die erwachsene Samenqualität gibt es nur die FEPOS-Analyse [s47]. Sinnvoll wären Studien mit wochengenauer Erfassung der Einnahme (die Gewebedaten nennen enge Fenster [s123, s146]), Geschwistervergleiche oder Negativkontrolldesigns, um Schmerz, Fieber und Infektion von der Substanz zu trennen [s05, s129]. Offen ist auch, warum der AGD in der Odense-Kohorte bei Mädchen, nicht bei Jungen signifikant verkürzt war [s23].
- Von der Hilfsgröße zum Endpunkt. Ob Anogenitalabstand, Hodenvolumen oder Hormonprofil im Kindes- und Jugendalter die spätere Spermienqualität quantitativ vorhersagen, ist im Material nicht belegt [s129, s06]. Längsschnittstudien, die AGD im Säuglingsalter mit Samenanalysen im Erwachsenenalter verbinden, fehlen.
- Folgen der Hormonverschiebung. Wenn LH, Östradiol und freier Androgenindex bei Söhnen übergewichtiger Mütter erhöht sind, ohne dass sich die Samenparameter ändern [s43], stellt sich die Frage, ob dies eine kompensierte Leydig-Zell-Funktion ist [s60, s76] und ob sich später, mit zunehmendem Alter, Folgen zeigen. Die Studien betreffen etwa 19-Jährige; ältere Söhne wurden nur in Kalifornien untersucht [s171].
- Väterlicher Weg. Es fehlen detaillierte Rauchanamnesen der Väter (Nie- gegenüber Ex-Raucher, Dauer, Menge) [s27]; offen ist, ob die an Spermien beobachteten Methylierungs- und microRNA-Veränderungen [s128, s87] tatsächlich auf Söhne übergehen und deren Samenqualität beeinflussen. Dafür wären Studien nötig, die väterliche Spermienmarker, kindliche Daten und die Samenqualität der Söhne verbinden; die vorhandenen Studien zu Markern und zur Samenqualität der Söhne bleiben getrennt.
- Transgenerationale Übertragung beim Menschen. Über die F2-Generation hinaus liegen für die Samenqualität keine belastbaren Humandaten vor. Für DES wären standardisierte Spermiogramme bei Söhnen und Enkelsöhnen exponierter Personen (Réseau DES France [s122, s132]) die naheliegende Untersuchung; die vorhandenen Drittgenerationsbefunde beruhen auf Selbstauskunft und sehr breiten Intervallen [s181, s122, s50].
- Pränatale gegenüber postnataler Exposition. In Seveso lassen sich pränatale und Stillexposition nicht trennen [s176]; im Mausmodell zum Rauchen ebenfalls nicht [s154]. Gesucht sind Designs, die Schwangerschaft, Stillzeit und Kindheit getrennt erfassen (zum Beispiel Kohorten mit Nabelschnurblut und wiederholten Kindheitsmessungen wie in Hokkaido [s115] und den Färöern [s13]).
- Mischungen und Expositionsprofile. Hazard-Index-Rechnungen [s77] sind an gemessener Samenqualität nicht validiert; die ersten Mischungsanalysen sind impräzise [s09]. Nötig sind größere Stichproben, wiederholte Messungen kurzlebiger Stoffe und Modelle, die auch Ernährung und Lebensstil berücksichtigen, weil diese mit den Chemikalien korreliert sind [s49].
- Der Dosisabstand zwischen Epidemiologie und Tier. Sharpe nennt epidemiologisch berichtete Effekte bei Expositionen, die tausendfach unter den im Rattenversuch wirksamen liegen [s49]; ob dies Konfundierung, Mischungseffekte oder ein biologisches Phänomen ist, ist offen.
- Kohorten außerhalb Nordeuropas. Gesucht werden Mutter-Kind-Kohorten mit späterer Samenanalyse der Söhne in Süd- und Westeuropa, Lateinamerika, dem arabischen Raum, der Türkei, Russland, Ostasien und Afrika. Konkret genannt werden in den Recherchen die Verlängerung der Chongqing-Kohorte über das Alter von 2 Jahren hinaus [s71], die Nachverfolgung der JECS-Söhne bis ins Erwachsenenalter [s16], Geburtskohorten in Ägypten und den Golfstaaten mit Erfassung der Wasserpfeife und des Passivrauchens [s86, s88] und eine deutschsprachige Kohorte mit prospektiv erfasster mütterlicher Exposition und Samenanalyse der Söhne (die Hamburg-Leipzig-Daten liefern Ausgangswerte, aber keine Expositionsanalyse [s185]).
- Wasserpfeife und Passivrauchen. Die Exposition gegenüber Wasserpfeife in der Schwangerschaft nimmt in Jordanien zu [s88] und ist in Kairo häufig [s86]; ihre Wirkung auf die Samenqualität der Söhne wurde nicht untersucht.
- Klinische Endpunkte statt Surrogate. Die Zeit bis zur Schwangerschaft und Vaterschaft sind selten ausgewertet; Stokholm et al. fanden bei registerbasierter Infertilität keine robusten Hinweise [s15]. Gesucht sind Längsschnittdaten, die Samenparameter, Vaterschaft und Zeit bis zur Schwangerschaft in derselben Kohorte verbinden.
- Mütterliches Übergewicht und die Wirkung auf die Funktion der Spermien. Offen ist, ob die Hormonverschiebungen die Spermienfunktion (nicht nur die Hormone) beeinflussen und welche Rolle die Adipositas der Söhne selbst als Mediator spielt [s43, s03].
- Selektion und Messbarkeit. Weitere Selektionsanalysen für andere Kohorten, standardisierte Laborprotokolle mit mehreren Proben pro Mann und eine Verständigung auf gemeinsame Effektmaße würden die Vergleichbarkeit verbessern [s59, s119].
- Mechanismen beim Menschen. Für die Hypothese eines persistierenden Sertoli-Zell-Schadens [s179], einer Störung des Maskulinisierungsfensters [s75] und epigenetischer Programmierung [s128] fehlen direkte Humanbelege; Tier- und Gewebedaten stützen sie nur teilweise [s149].