Widersprüche und ihre mögliche Erklärung

Dieses Kapitel bündelt, wo sich die ausgewerteten Quellen widersprechen, warum sie das tun könnten, wie belastbar die Evidenz insgesamt ist und was offen bleibt. Es wiederholt die Studienbeschreibungen der vorangehenden Kapitel nicht, sondern führt die Befunde zusammen und stellt sie nebeneinander. Alle Zahlen stammen aus den Recherche-Dokumenten und der Master-Quellenliste dieser Studie; wo ein Befund nur auf Abstract-Ebene vorlag, ist das vermerkt. Die Zuordnung von Erklärungen zu Widersprüchen ist, wo nicht ausdrücklich eine Quelle genannt wird, eine Einordnung dieser Studie und keine Aussage der zitierten Autoren. Das Kapitel enthält keine Therapieempfehlung und ersetzt keine ärztliche Beratung.

Ein Hinweis zur Lesart: Ein Widerspruch zwischen zwei Studien bedeutet nicht, dass eine von beiden „falsch“ ist. Bei kleinen Querschnittsstudien mit unterschiedlichen Populationen, Probenwegen und Sequenzierverfahren ist es erwartbar, dass Ergebnisse streuen. Die Frage ist, ob die Streuung zufällig, methodisch oder biologisch begründet ist. Für jeden der folgenden Widersprüche werden deshalb die Befunde, die möglichen Gründe und der Stand der Klärung getrennt dargestellt.

1. Lactobacillus: schützend, neutral oder ungünstig?

Die Befunde, die für einen günstigen Zusammenhang sprechen. Die Metaanalyse von Farahani und Kollegen (55 Beobachtungsstudien, 51.299 Personen) beschreibt Lactobacillus als mit besseren Spermienparametern verbunden [s089]. In der Studie von Weng und Kollegen (96 Samenproben) war Lactobacillus mit 19,9 % die häufigste Gattung; 29 von 55 Proben des Lactobacillus-Clusters (52,7 %) hatten normale Samenqualität, gegenüber 5 von 25 im Pseudomonas-Cluster (20 %) und 2 von 16 im Prevotella-Cluster (12,5 %); 80,6 % aller normalen Proben fielen in den Lactobacillus-Cluster [s116]. Baud und Kollegen (94 Männer) fanden Lactobacillus bei normaler Morphologie vermehrt [s101]. In der italienischen Querschnittsstudie von Cannarella und Kollegen (100 eugonadale Männer) korrelierte die Laktobazillenkonzentration positiv mit der Spermienkonzentration (r = 0,42; p < 0,001), und das Verhältnis von Laktobazillen zu Gesamtbakterien korrelierte negativ mit der Leukozytenkonzentration (r = −0,96; p < 0,001) [s005]. Die chinesische Dreikompartiment-Studie von Cao und Kollegen (53 Männer) fand Lactobacillus im Ejakulat positiv mit Konzentration und Gesamtzahl der Spermien verbunden [s066]. Mändar und Kollegen berichteten höhere Laktobazillenzahlen bei gesunden Männern als bei Männern mit Prostatitis (21 Patienten gegen 46 Männer ohne Prostatitis) [s110]. Bazzar und Kollegen fassen in ihrer systematischen Übersicht zusammen, dass Lactobacillus mit besserer Motilität, Konzentration und DNA-Integrität einhergeht [s001].

Die Befunde, die dagegen sprechen. Osadchiy und Kollegen fanden Lactobacillus iners bei auffälliger Motilität (n = 27) häufiger als bei normaler Motilität (n = 46): mittlerer Anteil 9,4 % gegen 2,6 % (p = 0,046), kanonische Korrelation r = 0,392 (p = 0,011) [s056]. Die Übersicht von Grande und Kollegen führt L. iners als Risikofaktor für verminderte Konzentration und L. crispatus als mit normaler Morphologie verbunden auf [s050]. Yang und Kollegen (159 Teilnehmer) listen Lactobacillus unter den Biomarkern der Dysspermie-Gruppen, ohne dass das Abstract die Richtung angibt [s099]. In der Querschnittsstudie von Mowla und Kollegen (223 Männer) bildete eine Gruppe aus Lactobacillus und Gardnerella einen von drei Clustern, ohne dass Gesamtzusammensetzung oder Last mit der Samenanalyse zusammenhingen [s043]. Die systematische Übersicht von Puerta-Suárez und Cardona Maya (35 Artikel) nennt den Einfluss von Lactobacillus auf die Samenqualität „controversial, especially regarding the methodology used“ [s044]. Im Tiermodell hemmte vaginale Lactobacillus crispatus die Spermienmotilität über intrazelluläres Kalzium und senkte die Schwangerschaftsrate bei Ratten [s091]. Im Paarbezug fanden Amato und Kollegen (23 Paare), dass die vaginale, nicht die seminale Zusammensetzung mit dem Erfolg der intrauterinen Insemination zusammenhing, wobei vaginale L.-crispatus-Dominanz der einzige stark verbundene Faktor war [s095]. Schließlich beschreibt die Übersicht von Brandão und Kollegen Zahlen, die in sich nicht zusammenpassen: Der Lactobacillus-Anteil ist dort in einer einzelnen Studie bei Kontrollen mit 6,79 % niedriger als bei obstruktiver (17,98 %) und nichtobstruktiver Azoospermie (17,24 %), während der Text der Übersicht von geringeren Mengen bei Azoospermie spricht [s086]. Diese Zahlen werden in dieser Studie nicht als Befund verwendet.

Mögliche Erklärungen.

1. Artebene statt Gattungsebene. Die Gattung Lactobacillus umfasst Arten mit unterschiedlicher Biologie. Der Gegensatz zwischen L. crispatus (mit normaler Morphologie verbunden) und L. iners (mit abnormaler Motilität beziehungsweise verminderter Konzentration verbunden) [s050, s056] ist der deutlichste Hinweis. Studien, die nur bis zur Gattung auflösen, mitteln diese Gegensätze weg. Puerta-Suárez nennt die Methodik als Ursache der Kontroverse [s044].
2. Kompartiment und Kontext. „Günstig“ hängt vom Ort ab: im Ejakulat, in der Vagina, im Darm oder in der Zellkultur. Die Rattenstudie zu vaginaler L. crispatus [s091] ist ein Warnzeichen, dass derselbe Organismus in einem anderen Milieu die Fruchtbarkeit mindern kann. Die Paarstudien von Amato [s095] und Koort [s070] unterscheiden sich außerdem darin, ob das vaginale oder das seminale Mikrobiom prädiktiv war.
3. Entzündung als gemeinsame Ursache. Der hohe Zusammenhang zwischen Laktobazillenanteil und Leukozytenkonzentration (r = −0,96) [s005] könnte bedeuten, dass nicht Lactobacillus selbst wirkt, sondern dass ein entzündungsfreies Milieu sowohl Laktobazillen begünstigt als auch bessere Spermien erlaubt. Bei Prostatitis sind nach Grande Laktobazillen vermindert und Streptococcus vermehrt [s050]; bei Yao und Kollegen war der Streptococcus-reiche Typ mit Leukozytospermie verbunden [s084]. Diese Deutung ist eine Hypothese dieser Studie.
4. Sexuelle Vorgeschichte und Partnerübertragung. Männer ohne sexuellen Beginn hatten in der Studie von Mändar und Kollegen (68 junge Männer) eine geringere bakterielle Konzentration und Diversität [s107]; sexuell aktive Paare teilen nach Neto und Kollegen 56 % der vorherrschenden Gattungen [s054]. Das Lactobacillus-Signal im Ejakulat könnte teilweise aus der Partnerflora stammen.
5. Kleine Stichproben und Mehrfachvergleiche. Mehrere Befunde liegen knapp unter der Signifikanzgrenze (p = 0,046 bei Osadchiy [s056]); bei vielen verglichenen Taxa sind Zufallsbefunde in beide Richtungen zu erwarten.

Stand der Klärung. Offen. Aus den Quellen lässt sich nicht ableiten, dass „Lactobacillus im Sperma gut“ gilt. Belegt ist nur: Auf Gattungsebene finden mehrere Querschnittsstudien und eine Metaanalyse eine günstige Assoziation, auf Artebene gibt es Gegenbeispiele.

2. Gesamtzusammensetzung und Diversität: Unterschied, kein Unterschied oder umgekehrte Richtung?

Die Frage, ob sich das Samenmikrobiom unfruchtbarer Männer in Diversität und Gesamtzusammensetzung von dem fruchtbarer Männer unterscheidet, wird in der Literatur in alle Richtungen beantwortet.

• Höhere Diversität bei Unfruchtbarkeit: Lundy und Kollegen (25 unfruchtbare, 12 fruchtbare Männer) fanden höhere seminale alpha-Diversität und eine andere beta-Diversität bei unfruchtbaren Männern [s092]. Yao und Kollegen (87 Proben) berichteten höhere alpha-Diversität in der Leukozytospermie-Gruppe [s084]. Mändar fand in der Prostatitis-Gruppe höhere Reichhaltigkeit [s110].
• Kein Unterschied: Hou und Kollegen (19 Spender, 58 Patienten) fanden keinen signifikanten Gesamtunterschied zwischen Spendern und Patienten [s117]. Baud und Kollegen fanden bei der beta-Diversität keinen Zusammenhang mit dem Spermiogramm (ANOSIM jeweils p > 0,05) und bei der alpha-Diversität nur eine kleine Ausnahme (Gesamtmotilität, Kruskal-Wallis p = 0,02) [s101]. Mowla und Kollegen fanden bei 223 Männern keinen Zusammenhang der Gesamtzusammensetzung oder der Bakterienlast mit Samenanalyse, reaktiven Sauerstoffspezies oder DNA-Fragmentierung; allein ein nicht näher bestimmtes Flavobacterium war mit mehr auffälligen Parametern verbunden (nach Korrektur für die falsche Entdeckungsrate: Qualität q = 0,02, Morphologie q = 0,01) [s043]. Campbell und Kollegen (14 Männer mit nichtobstruktiver Azoospermie, 19 fruchtbare Kontrollen) fanden ähnliche alpha-, aber unterschiedliche beta-Diversität [s065].
• Geringere Diversität bei Unfruchtbarkeit: Die Übersicht von Brandão nennt eine Studie mit weniger Arten bei Unfruchtbarkeit (1093 OTU bei Kontrollen, 925 bei obstruktiver, 840 bei nichtobstruktiver Azoospermie) neben einer Studie mit höherer Diversität bei Unfruchtbaren (Shannon-Index 4,3 bis 4,8 gegen 3,1 bei Kontrollen; P = 0,004) und zwei Studien ohne Unterschied (Reichhaltigkeit P = 0,08; Diversität P = 0,33) [s086]. Die russische Gruppe um Faniev fand im Hodengewebe bei nichtobstruktiver und obstruktiver Azoospermie signifikant niedrigere Diversitätsindizes als bei fruchtbaren Männern [s062].

Mögliche Erklärungen.

1. Unterschiedliche Kompartimente. Ejakulat (Lundy, Baud, Mowla), Hodengewebe (Faniev, Alfano) und Rektalabstrich sind nicht dasselbe. Im Hodengewebe bei Azoospermie wird eher geringere Diversität gefunden [s062, s104], im Ejakulat bei Subfertilität eher höhere oder unveränderte [s092, s101, s043].
2. Verschiedene Kontrollgruppen. Die „fruchtbare“ Referenz ist in jeder Studie anders definiert: Samenspender [s117, s077], Männer mit nachgewiesener Vaterschaft [s092, s043], Männer in der Beratung vor einer Vasektomie [s056], Männer mit normalem Spermiogramm aus Kinderwunschpaaren [s101], bei Faniev Männer mit Vaterschaft, bei denen die Hodenbiopsie aus anderem Anlass erfolgte [s061]. Eine einheitliche gesunde Referenz gibt es nicht.
3. Sequenzierplattform und Region. Garcia-Segura und Kollegen sequenzierten dieselben 56 Proben mit Illumina und Oxford Nanopore: Die zehn häufigsten Gattungen stimmten überein und machten mehr als 70 % der Reads aus, aber die relative Häufigkeit der einzelnen Bakterien korrelierte nicht zwischen den Plattformen, mit intraindividuellen Abweichungen von bis zu 50 Prozentpunkten [s067]. Damit sind Diversitätswerte verschiedener Studien nicht direkt vergleichbar.
4. Verunreinigung. Bei Proben mit geringer Biomasse kann eingetragene Fremd-DNA die Diversität künstlich anheben; die Übersichten nennen bei Hodenproben einen Kontaminationsanteil von 50 bis 70 % der Reads [s054, s050].
5. Verschiedene Ausgangsfragen. Ob Männer nach Spermiogramm, nach Leukozytenzahl, nach Fruchtbarkeitsstatus oder nach Azoospermie-Typ verglichen werden, ändert, welche Gruppenunterschiede überhaupt sichtbar sein können.

Stand der Klärung. Die größte sequenzierte Kohorte [s043] und die Schweizer Kohorte [s101] sprechen gegen einen starken Zusammenhang der Gesamtzusammensetzung mit dem Spermiogramm. Das schließt Effekte einzelner Taxa nicht aus, wie sie in den folgenden Abschnitten besprochen werden.

3. Prevotella: der konsistenteste Verdachtskandidat, aber nicht ohne Widerspruch

Prevotella ist die Gattung, bei der die Richtung am häufigsten gleich berichtet wird. Farahani: Prevotella mit negativer Wirkung auf die Spermienqualität [s089]. Weng: der Prevotella-Cluster hatte nur 2 von 16 normalen Proben (12,5 %), das Risiko schlechter Samenqualität war gegenüber dem Lactobacillus-Cluster 8,5-fach (Fisher-Test p = 0,00448) [s116]. Baud: Prevotella bei defekter Motilität vermehrt, Prevotella-reiche Proben mit der höchsten Bakterienlast (p < 0,05) [s101]. Lundy: Prevotella umgekehrt mit der Spermienkonzentration verbunden [s092]. Cao: Bacteroides und Prevotella negativ mit der Konzentration [s066]. Baud 2024: Urocanat war bei auffälliger Samenqualität erhöht (adjustierter p < 0,001) und in Prevotella-dominierten Proben angereichert [s047]. Gomes und Kollegen: Prevotella war in 6 von 7 Studien bei veränderter Samenqualität häufiger [s068].

Gegenbefunde. In der Kohorte von Mowla hatte der Prevotella-dominierte Cluster die höchste Reichhaltigkeit (p < 0,001), alpha-Diversität (p < 0,001) und Bakterienlast (p < 0,0001), aber die Gesamtzusammensetzung und die Last waren nicht mit der Samenqualität verbunden [s043]. Bei Baud war die Last nicht mit dem Spermiogramm korreliert [s101]. In der russischen Hodengewebe-Serie war Prevotella bei nichtobstruktiver Azoospermie häufiger und bei obstruktiver selten [s060]; das ist ein Zusammenhang mit dem Azoospermie-Typ und nicht notwendigerweise mit einem „schlechten“ Ausgang.

Mögliche Erklärungen. Prevotella ist wie Lactobacillus keine einheitliche Einheit; Artunterschiede werden von den Quellen nicht aufgelöst. Es ist denkbar, dass Prevotella vor allem ein Marker eines bestimmten Milieus ist (zum Beispiel Entzündung, Adipositas, Prostatitis; die Übersicht von Grande verknüpft Prevotella mit adipositasassoziierter Asthenozoospermie [s050]) und nicht selbst die Spermien schädigt. Dass Prevotella-reiche Proben die höchste Last haben, aber die Last nicht mit dem Spermiogramm korreliert [s101, s043], spricht ebenfalls gegen eine einfache Dosis-Wirkungs-Beziehung. Der Befund bleibt eine Assoziation.

4. Pseudomonas und Staphylococcus: gegensätzliche Richtungen je nach Studie

Pseudomonas. Weng: Pseudomonas-dominanter Cluster mit nur 5 von 25 normalen Proben (20 %), Risiko schlechter Samenqualität 5,2-fach (p ≈ 0,007) [s116]. Bazzar: Pseudomonas unter den dysbiotischen Taxa [s001]. Dagegen fanden Lundy und Kollegen Pseudomonas direkt mit der Gesamtzahl motiler Spermien verbunden [s092]; das italienische Recherche-Dokument merkt an, dass der Abstract von Lundy die Diskrepanz zu Weng nicht klärt. Osadchiy und Kollegen zeigen, dass schon innerhalb der Gattung die Richtung wechselt: Bei auffälliger Konzentration (n = 20 gegen 53) waren P. stutzeri (2,1 % gegen 1,0 %; p = 0,024) und P. fluorescens (0,9 % gegen 0,7 %; p = 0,010) höher, P. putida dagegen niedriger (0,5 % gegen 0,8 %; p = 0,020) [s056]. In der griechischen Pilotstudie fiel ein anderes Muster auf: Normozoospermie-Proben (n = 48) waren zu 64,13 % vom Stamm Bacillota geprägt, Proben mit Auffälligkeiten (n = 32) nur zu 2,32 %, bei Anreicherung von Campylobacterota (10,82 %); Pilz-DNA fand sich in keiner Probe [s026]. Die Zusammensetzung der „normalen“ Probe unterscheidet sich also stark zwischen Ländern und Methoden.

Staphylococcus. Baud: Staphylococcus im normospermischen Kollektiv vermehrt [s101]. Cao: Staphylococcus im Ejakulat bei Asthenozoospermie und hoher Viskosität erhöht [s066]. In einem von Gomes referierten In-vitro-Befund verschlechterte Staphylococcus die Motilität um 25 bis 30 % innerhalb von 15 bis 30 Minuten [s068] (das türkische Recherche-Dokument nennt für S. aureus 25 % in 15 Minuten). Die Gegenüberstellung zeigt: Ein Befund, der im Reagenzglas einen Schaden zeigt, ist nicht ohne Weiteres auf eine Zusammensetzung übertragbar, in der Staphylococcus Teil der normalen Haut- und Harnröhrenflora sein kann.

Mögliche Erklärung. Bei Staphylococcus liegt die Kontamination durch Hautflora als erste Erklärung nahe: Ejakulat durchläuft die Harnröhre, sodass Haut- und Urethralflora beigemengt werden können [s054, s011]. Ein Anstieg in der Gruppe „normal“ (Baud) und in der Gruppe „auffällig“ (Cao) ist dann auch ein Hinweis darauf, dass die Gattung unspezifisch ist.

5. Anaerococcus, Aerococcus und Kompartiment-Widersprüche

Hou und Kollegen berichteten eine signifikant negative Assoziation zwischen Samenqualität und Anaerococcus [s117]; Brandão fasst Anaerococcus (P = 0,0012 bei Unfruchtbaren) unter den mit auffälligen Parametern verbundenen Taxa zusammen [s086]. Lundy und Kollegen fanden dagegen weniger Anaerococcus im Rektalabstrich unfruchtbarer Männer und mehr Aerococcus im Ejakulat [s092]. Das ist ein Widerspruch nur auf den ersten Blick: Es handelt sich um verschiedene Kompartimente, und die Quellen vergleichen sie nicht direkt. In der Hodengewebe-Studie von Alfano und Kollegen (n = 15 Hoden) hatten Männer mit idiopathischer nichtobstruktiver Azoospermie mehr bakterielle DNA (P = 0,02), aber geringere taxonomische Reichhaltigkeit bei Fehlen von Bacteroidetes und Proteobacteria (P = 2 × 10⁻⁵); bei erfolgloser Spermiengewinnung fehlte Peptoniphilus asaccharolyticus völlig [s104]. Bei Campbell und Kollegen waren Proteobacteria und Firmicutes in der Gruppe mit nichtobstruktiver Azoospermie unterrepräsentiert [s065]. Die Autoren der Hodenstudie weisen darauf hin, dass die Fallzahl klein ist und das paraneoplastische Milieu entfernter Hoden das Bild beeinflussen könnte [s104].

6. Bakteriospermie, nachgewiesene Erreger und „Dysbiose“: unterschiedliche Fragen mit unterschiedlicher Evidenz

In der Literatur werden drei Dinge vermischt, die nicht dasselbe sind: der kulturelle Nachweis einer Bakteriospermie, der PCR-Nachweis bestimmter Erreger (Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma) und das mit Sequenzierung beschriebene Gesamtmikrobiom.

Für einen Zusammenhang mit schlechteren Spermienwerten spricht: der gepoolte DNA-Fragmentierungsindex bei Bakteriospermie (mittlere Differenz 3,518; 95-%-KI 0,907 bis 6,129; p = 0,008) und die Ureaplasma-urealyticum-Assoziation (OR 2,25; 1,47 bis 3,46) bei Farahani [s089]; die Metaanalyse von Campbell und Kollegen zu Infektionen des Genitaltrakts (Volumen −0,37 ml; Konzentration −6,65 Mio/ml; progressive Motilität −5,93 Prozentpunkte; Gesamtzahl −47,15 Mio; Morphologie −0,76 Prozentpunkte, bei hoher Heterogenität, I² für die Konzentration 90 %) [s004]; die Metaanalyse zu Mycoplasma hominis (11 Studien; Konzentration SMD −0,815, progressive Motilität −0,360, Vitalität −0,831, Morphologie −0,631, Ejakulat-pH +0,586) [s002]; regionale Fall-Kontroll-Studien, etwa Iran (130 Männer: C. trachomatis 9,2 % gegen 3,1 %, M. hominis 15,4 % gegen 3,1 %, U. urealyticum 15,4 % gegen 3,1 %) [s076], Ägypten (64,71 % abnormale Spermiogramme mit gegen 35,29 % ohne Bakteriospermie, je n = 34) [s074] und die Studie von Eini und Kollegen (172 Patienten, 35 Kontrollen, positive Kultur bei 60 Patienten, 34,88 %; DNA-Fragmentierung mit Leukozytospermie korreliert, R = 0,22; p < 0,01) [s088].

Dagegen oder differenzierter spricht:

• Chlamydia trachomatis zeigte in der Metaanalyse von Farahani weder einen Prävalenzunterschied zwischen fruchtbaren und unfruchtbaren Männern noch einen signifikanten Effekt auf Spermienparameter [s089], während eine iranische Studie (n = 200) für C. trachomatis eine Odds Ratio von 16 und für M. genitalium von 8,06 ohne Konfidenzintervall berichtete [s090] und die Studie von Dehghan C. trachomatis bei 9,2 % der unfruchtbaren gegen 3,1 % der fruchtbaren Männer fand [s076]. In einer Studie an 400 koreanischen Männern war die Infektion mit U. urealyticum mit geringerer normaler Morphologie verbunden [s109].
• In der Studie aus Shiraz war die Ureaplasma-urealyticum-Prävalenz bei unfruchtbaren Männern (n = 80) 7,5 %, Enterococcus faecalis 6,25 % (p > 0,05 für E. faecalis laut arabischem Recherche-Dokument), während E. faecalis bei Farahani die Gesamtmotilität negativ beeinflusste [s034, s089].
• Große Kohorten fanden keinen Zusammenhang der Gesamtzusammensetzung oder Last mit DNA-Fragmentierung [s043].
• Historische französische Arbeiten sind zurückhaltend: Arvis (1989) schrieb, eine echte Spermainfektion sei sehr selten; Granouillet und Kollegen (1982) fanden 20 % der Patienten chronisch ohne klinische Zeichen infiziert; Auroux (1988) nannte Ureaplasma urealyticum und E. coli als am häufigsten isoliert [s122, s124, s123]. Ensslen und Kollegen (1990) berichteten dagegen, bei über 70 % der wegen Sterilität konsultierenden Ehemänner sei in der Klinik eine Behandlung der Bakteriospermie nötig gewesen [s121]. Diese Arbeiten liegen nur als Abstract vor und sind mit heutigen Methoden nicht vergleichbar.

Prävalenzangaben schwanken stark. Neto und Kollegen geben 7 bis 65,7 % für die Bakteriospermie an [s054]; Lee und Cho nennen 20,1 bis 35,1 % (PCR) und 15,28 bis 34,88 % (Kultur) [s012]; in Qom (n = 300) lag die Infektionsprävalenz bei 21 %, wobei Staphylococcus aureus 61,9 % der infizierten Proben ausmachte [s105]; in Granada waren 451 von 3066 Proben (14,71 %) positiv, wobei per PCR N. gonorrhoeae (28,37 %), C. trachomatis (26,95 %) und U. urealyticum (17,73 %) führten [s102]; im Südosten Spaniens führten bei symptomatischer Bakteriospermie Enterococcus faecalis (34,89 %), Ureaplasma spp. (13,74 %) und Escherichia coli (10,98 %) [s073].

Mögliche Erklärungen.

1. Nachweismethode. Kultur erfasst vor allem kultivierbare Bakterien (Staphylococcus aureus, E. coli, Enterococcus), PCR erfasst gezielt Chlamydia, Ureaplasma und Mycoplasma. Das arabische Recherche-Dokument vermutet, dass die Methodenwahl allein erklären kann, warum Kulturstudien andere Erreger berichten als PCR-Studien [s105, s074, s076, s090].
2. Schwellenwerte. Für die Kultur gelten verschiedene Schwellen: Henkel nennt über 10³ koloniebildende Einheiten pro ml als in den meisten Studien verwendete Grenze [s051], während die Übersicht von Neto für die Mehrzahl der Studien über 10⁴ KbE/ml angibt (über 10³ in einer dänischen Studie) [s054]. Die Schwelle ist eine Laborkonvention und keine nachgewiesene Toxizitätsgrenze.
3. Population. Symptomatische Patienten (Prostatitis-Verdacht [s073]), Kinderwunschpaare [s090, s076] und Männer der Allgemeinbevölkerung [s102] sind nicht austauschbar. Ein erhöhter Anteil nachgewiesener Erreger in Kliniken für Unfruchtbarkeit spiegelt Selektion wider.
4. Richtung der Verursachung. Eine Infektion kann Folge von verminderter Samenqualität und nicht Ursache sein; Querschnittsstudien können das nicht unterscheiden.
5. Heterogenität der Metaanalysen. Bei Campbell lag I² für die Konzentration bei 90 % [s004]; bei Boujemaa erklären nach dem Abstract Region und Nachweismethode einen Teil der Streuung [s002]. Auch die „bestätigten“ Befunde zu Infektionen gelten damit nur als Richtung, nicht als verlässliche Punktschätzung.

Stand der Klärung. Für nachgewiesene Erreger (Ureaplasma, Mycoplasma hominis, E. faecalis) ist die Assoziation mit schlechteren Spermienwerten in Metaanalysen am besten belegt; für Chlamydia ist sie widersprüchlich; für das „normale“ Mikrobiom ist sie nicht belegt. Ob die Behandlung einer Bakteriospermie Spermienwerte oder Schwangerschaftsraten verbessert, wurde in den ausgewerteten Quellen nicht gezeigt; Lee und Cho fordern dafür ausdrücklich gut geplante prospektive Studien [s012].

7. Effekt von Probiotika: groß im Pool, klein im Einzelnen, und ein zurückgezogenes Fundament

Der gepoolte Effekt. Prihadi und Kollegen (4 Studien: Valcarce 2017, Maretti 2017, Helli 2020, Abbasi 2021; 156 Teilnehmer; 3 randomisierte, 1 einarmige) berichten die standardisierten Mittelwertdifferenzen 1,96 für die Konzentration (95-%-KI 0,08 bis 3,84; p = 0,04; I² 95 %), 1,28 für die Motilität (0,28 bis 2,28; p = 0,01; I² 86 %) und 0,89 für das Volumen (0,10 bis 1,67; p = 0,03; I² 79 %) [s020]. Nach dem Maßstab von Cohen wären Werte über 0,8 „große“ Effekte; die Recherche-Dokumente weisen jedoch darauf hin, dass die Untergrenze von 0,08 praktisch bei null liegt, sodass ein verschwindend kleiner und ein sehr großer Effekt gleichermaßen mit den Daten vereinbar sind [s020]. Als Risiko für Verzerrung bewerteten die Autoren zwei Studien mit RoB 2 insgesamt als niedriges Risiko, eine als unklar, die einarmige Studie mit ROBINS-I als niedriges Risiko [s020].

Widerspruch 7a: Zuordnung der Zahlen. Zwei Recherche-Dokumente stellten fest, dass die Zusammenfassung der Arbeit die drei Zahlen in der Reihenfolge Konzentration, Volumen, Motilität nennt, der Ergebnisteil dagegen Motilität 1,28 und Volumen 0,89 zuordnet; das russische Dokument, das den Volltext las, folgt dem Ergebnisteil, und die I²-Werte (95, 86, 79 %) passen zu dieser Zuordnung [s020]. Diese Studie folgt dem Ergebnisteil. Praktisch ändert die Frage wenig, weil beide Intervalle breit sind; sie ist aber ein Beispiel dafür, dass schon die Wiedergabe der Zahlen nicht eindeutig ist.

Widerspruch 7b: Daten der eingeschlossenen Studien stimmen nicht mit den Originalen überein. Beim Vergleich der Tabelle der Metaanalyse mit den Originalpublikationen und anderen Übersichten fielen den Recherche-Dokumenten mehrere Abweichungen auf:

• Maretti und Cavallini (2017): In der Tabelle der Metaanalyse steht eine Dauer von 10 Wochen [s020], im Original dauerte die Behandlung 6 Monate [s111].
• Valcarce (2017): In der Tabelle der Metaanalyse werden 12 Wochen genannt [s020]; das Abstract des Originals nennt Messungen nach 3 und 6 Wochen [s112].
• Helli (2022): Die Tabelle der Metaanalyse nennt 25 plus 25 Teilnehmer und eine Dosis von 2 × 10¹¹ KbE [s020]; die Originalpublikation berichtet 26 plus 26 Teilnehmer und 500 mg täglich [s079].
• Oliveira und Kollegen führen in ihrer Tabelle bei Abbasi 47 statt 56 und bei Helli 50 statt 52 Teilnehmer; die Gründe wurden nicht geprüft [s055, s085, s079]. Das Prihadi-Dokument gibt für Abbasi 28 plus 28 an [s020].

Solche Unterschiede können Folge von Ausschlüssen nach der Randomisierung (Analyse nur der Abschließenden) oder von Übertragungsfehlern sein; aus den Quellen lässt sich das nicht entscheiden. Sie zeigen aber, dass die Eingabedaten der Metaanalyse nicht zweifelsfrei sind.

Widerspruch 7c: Rückzug einer Eingangsstudie. Helli und Kollegen sind Teil des Pools [s020]. Die Zeitschrift Human Fertility hat die Arbeit 2026 mit einer Rückzugserklärung zurückgezogen [s021]; das portugiesische Recherche-Dokument nennt nach Crossref den 28. April 2026. Der Grund des Rückzugs war in den abgerufenen Quellen nicht zugänglich. Die Metaanalyse erschien nach Angaben des Kapitels zu den klinischen Studien im Frühjahr 2026 vor dem Rückzug und konnte ihn nicht berücksichtigen; ob sie inzwischen korrigiert wurde, ist nicht bekannt. Damit beruht der einzige gepoolte Probiotika-Schätzer teilweise auf einer zurückgezogenen Studie; wie stark sich das auswirkt, ist unbekannt. Auch die Übersichten von Oliveira [s055] und Kaltsas [s009] schließen Helli ein, und der in Studien behauptete antioxidative Mechanismus stützte sich teilweise auf diese Arbeit [s079].

Widerspruch 7d: Gepoolter Effekt gegen Einzelstudien. Die Studie von Asadi und Kollegen (78 Männer nach Varikozelenoperation) fand nach drei Monaten höhere Konzentration (33,7 ± 22,5 gegen 21,1 ± 16,1 Mio/ml; p = 0,046) und mehr normale Formen (15,0 ± 8,9 gegen 12,0 ± 11,5 %; p = 0,016), aber keine Unterschiede bei Volumen (p = 0,897) und Motilität (p = 0,177) [s064]. Gholipour und Kollegen (110 Männer) fanden dagegen eine signifikante Zeit-mal-Gruppe-Interaktion für die Motilität (p < 0,001), nicht aber für das Volumen (p = 0,71) [s007]. Der Pool berichtet ein signifikant höheres Volumen und eine signifikant höhere Motilität [s020]. Die beiden Einzelstudien gehören nicht zum Pool; ihre Ergebnisse zeigen aber, dass Volumen und Motilität nicht überall mitgehen. Der Hinweis, dass das Volumen als Zielgröße wenig plausibel ist, weil es überwiegend die Drüsen und nicht die Spermatogenese widerspiegelt, stammt aus dem russischen Recherche-Dokument und ist keine Aussage der Metaanalyse.

Widerspruch 7e: Probiotika gegen andere Supplemente. Gholipour und Kollegen fanden den Probiotikaarm dem Antioxidansarm bei Morphologie (p < 0,001) und Motilität (p = 0,009) überlegen; Werte nach drei Monaten: Motilität 46,65 gegen 26,58 gegen 22,75 % (Probiotikum, Antioxidans, Placebo), normale Morphologie 4,31 gegen 2,21 gegen 1,52 % [s007]. Die Metaanalyse von Melhem und Kollegen (41 randomisierte Studien, 3615 Männer) fand für Antioxidantien SMD 1,09 (0,10 bis 2,08) für die Konzentration, 1,11 (0,32 bis 1,90) für die progressive Motilität, 0,69 (0,26 bis 1,13) für die Gesamtmotilität und 0,43 (0,05 bis 0,82) für die normale Morphologie, jedoch mit Vorhersageintervallen, die null einschließen, I² über 80 % und sehr niedriger GRADE-Sicherheit [s017]. Der Befund, dass Probiotika Antioxidantien übertreffen, steht also in einem Feld, in dem der Vergleichsarm selbst nur sehr unsichere Evidenz hat. Für PDE-Hemmer (Konzentration SMD 1,96; −2,25 bis 6,17; Morphologie 1,28; −0,47 bis 3,02) und Methylgruppen-Spender (DNA-Fragmentierung SMD −1,17; −2,82 bis 0,47) schlossen die Intervalle die Null ein [s017].

Mögliche Erklärungen für die Streuung der Probiotika-Ergebnisse.

1. Kleine Studien überschätzen Effekte häufiger; die Pool-Heterogenität (I² 79 bis 95 %) ist so hoch, dass einzelne Ausreißer den Mittelwert dominieren können [s020].
2. Verschiedene Produkte: Flortec (Lactobacillus paracasei B21060 plus Präbiotika) [s111], FamiLact [s085, s064, s007], ein 500-mg-Produkt [s079], Lactobacillus rhamnosus plus Bifidobacterium longum [s112]. Der Effekt eines einzelnen Stamms ist wegen der Beimischung von Präbiotika, Arabinogalaktan, Fructooligosacchariden und L-Glutamin nicht abtrennbar [s111].
3. Verschiedene Populationen: idiopathische Oligoasthenoteratozoospermie, Asthenozoospermie, nach Varikozelenoperation, Paare vor IVF [s111, s112, s064, s040].
4. Verschiedene Dauer: von 3 und 6 Wochen bis 6 Monate [s112, s111]; ein Vergleich verschiedener Dauern innerhalb einer Studie fehlt. Die Dauer eines Spermatogenesezyklus wird im italienischen Recherche-Dokument mit etwa 70 bis 90 Tagen angegeben (im Zusammenhang mit der 70-Tage-Studie am Hund [s013]).
5. Regionale Konzentration: Gholipour, Asadi, Abbasi, Helli und Zarehoroki sind iranische Studien, teils derselben Arbeitsgruppe und mit demselben Produkt [s007, s064, s085, s079, s028].

Stand der Klärung. Probiotika zeigen in kleinen Studien bessere Surrogatwerte; der gepoolte Schätzer ist unpräzise, heterogen, teilweise von einer zurückgezogenen Studie abhängig und in den Eingangsdaten nicht zweifelsfrei. Die Aussage „Probiotika verbessern die Spermienqualität“ ist nach der Datenlage nicht belastbar.

8. Schwangerschaft und Geburt: ein Treffer, eine Gegenzahl

Die einzige signifikante Schwangerschaftsrate in den ausgewerteten Probiotika-Studien stammt von Huerga López und Kollegen: 48,1 % gegen 20,0 % bei Paaren mit ungeklärter Unfruchtbarkeit vor IVF (einseitiger Chi-Quadrat-Test, p < 0,024; 70 Paare randomisiert, 57 abgeschlossen; Ligilactobacillus salivarius CECT5713, 3 × 10⁹ Zellen täglich) [s040]. Corbett und Kollegen nennen für eine Studie bei Paaren eine klinische Schwangerschaftsrate von 48,0 % in der Vergleichsgruppe gegen 58,8 % unter Probiotikum (p = 0,47) bei einer Fehlgeburtsrate von 30 % gegen 16,6 % (p = 0,47); beide Männerstudien mit oralen Probiotika zeigten in dieser Übersicht eine verbesserte Motilität [s087]. Hier stehen also ein Befund mit einseitigem Test und ein Befund ohne Signifikanz nebeneinander; beide betreffen Paare und nicht ausschließlich den Mann. Das spanische Recherche-Dokument weist darauf hin, dass der Abstract von Corbett nicht genau angibt, bei welchem Geschlecht die Intervention in der Schwangerschaftsstudie erfolgte. Kaltsas und Kollegen fassen zusammen, Schwangerschaft und Lebendgeburt seien in den Studien selten berichtet und blieben unbewiesen [s009]. Die Metaanalyse zu vaginalen Probiotika vor Embryotransfer (6 Studien, 850 Teilnehmerinnen) fand klinische Schwangerschaftsraten von 37,47 % gegen 31,55 % (RR 1,19; p = 0,07), also nicht signifikant [s042].

Erklärung. Der Effekt von Huerga López kann an der Paarintervention, dem einseitigen Test, der Ausfallrate (13 von 70 Paaren), einer Zufallsschwankung bei kleiner Gruppe oder an einem tatsächlichen Effekt liegen; die Studie beobachtete verbesserte immunologische Profile in Vagina und Sperma ohne wesentliche Änderung der Mikrobiotazusammensetzung [s040]. Das stellt die Annahme infrage, Probiotika wirkten durch Umbau des Mikrobioms.

9. Wirkt das Probiotikum über das Mikrobiom?

Die Hypothese „Dysbiose, Probiotikum korrigiert Dysbiose, Spermienwerte bessern sich“ verlangt, dass Probiotika das relevante Mikrobiom ändern. Die ausgewerteten Quellen zeigen das beim Mann nicht: Die Studie von Huerga López fand keine wesentliche Änderung der Zusammensetzung [s040]; die Recherche-Dokumente halten fest, dass die geöffneten Probiotika-Studien am Mann Spermienparameter und nicht das Samenmikrobiom maßen [s111, s085, s064, s007]. Es bleibt offen, ob Probiotika über den Darm, den Genitaltrakt, das Immunsystem oder den Stoffwechsel wirken, falls sie überhaupt wirken. Auch im Tierversuch ist das Bild gemischt: Prä- und Probiotika stellten bei Ratten mit fettreicher Kost Reichhaltigkeit und Zusammensetzung des Darmmikrobioms nicht vollständig wieder her, wirkten aber auf den Hodenschaden [s008]. Beim Hund gingen Lactobacillus-Gaben mit Änderungen im Darm und besseren Spermienparametern einher [s080, s072]; bei Ratten mit Diabetes beeinflusste Lactobacillus rhamnosus GG (lebend oder inaktiviert) die Methylierung der Hoden-DNA [s025]. Daraus folgt keine Aussage zum Menschen.

10. Stammspezifität und Kontext in Tier- und Zellstudien

Die In-vitro-Studie am Bullensperma von Ömür und Kollegen (24 Ejakulate von 4 Bullen) zeigt, dass der Effekt stammabhängig sein kann: Probiotika im Kryokonservierungsmedium erhöhten die Motilität nach dem Auftauen, aber B. longum senkte die Lipidperoxidation, während L. rhamnosus in diesem Versuch Marker für oxidativen Stress und Apoptose erhöhte [s019]. Das ist eine Veterinärstudie mit vier Tieren und nur ein Hinweis auf mögliche Stammspezifität. Dazu passt die Rattenstudie, in der L. crispatus die Spermienbeweglichkeit hemmte [s091], während in Mausspermien L. paracasei, L. rhamnosus und L. fermentum die Motilität steigerten [s053]. Die Zusammenschau lehrt: „Probiotikum“ ist keine einheitliche Wirkklasse; Stamm, Milieu und Modell bestimmen das Ergebnis.

11. Das Paar: vaginale gegen seminale Flora

Koort und Kollegen (97 Paare in assistierter Reproduktion): Bei 15 Paaren mit günstigem Mikrobiomtyp beider Partner (L.-crispatus-dominierte Vagina, Acinetobacter-dominiertes Sperma) lag der Erfolg bei 53 % gegen 25 % bei allen übrigen [s070]; die Zahl liegt im vorliegenden Material nur auf Abstract-Ebene vor, das arabische Recherche-Dokument nennt P = 0,023. Amato und Kollegen (23 Paare, intrauterine Insemination): Die vaginale Zusammensetzung hing mit dem Erfolg zusammen, die seminale nicht [s095]. Mändar und Kollegen fanden in einer Paarstudie (23 Paare) eine Gardnerella-vaginalis-Dominanz bei der Hälfte der Partnerinnen von Männern mit deutlicher Leukozytospermie gegen 1 von 17 ohne [s113]. Die Befunde widersprechen sich nicht zwingend, sondern fragen, an welcher Stelle der Kette (Mann, Frau, Verfahren) das Signal liegt; die Fallzahlen sind klein. Zur Frage, ob Sperma die Besiedlung der Vagina verändert, gibt die Studie zu Lactobacillus crispatus CTV-05 an 90 Frauen einen Hinweis: Geschlechtsverkehr und Samenexposition verringerten die Besiedlung (ungeschützt: OR 75,5; 95-%-KI 6,9 bis 820,6) [s119]. Das sagt nichts über die männliche Fruchtbarkeit, zeigt aber, dass die Partnerflora ein Störfaktor für Ejakulatstudien sein kann.

12. Hodengewebe: nicht steril, aber widerspruchsanfällig

Die russische Arbeitsgruppe um Faniev untersuchte mittels micro-TESE gewonnenes Hodengewebe bei Azoospermie. In der Serie mit 57 Patienten (29 nichtobstruktive, 19 obstruktive Azoospermie, 9 fruchtbare Männer) waren Diversitätsindizes bei Azoospermie niedriger als bei Fruchtbaren, bei nichtobstruktiver Azoospermie waren Proteobacteria erhöht, bei Fruchtbaren Firmicutes und Bacteroidetes [s062]. Bei 33 Patienten mit Azoospermie fand sich eine Mastozytose im Zwischengewebe in etwa 83 %, Mastzellen in den Tubuli in 68 %, vollständiges Fehlen nur bei 32 % [s060]; die Korrelationsvorzeichen sind in der Quelle widersprüchlich beschrieben und daher vorsichtig zu interpretieren. Bei 24 Männern mit obstruktiver Azoospermie im ART-Programm trat bei 13 eine Schwangerschaft ein; der Shannon-Index im Hodengewebe war 4,7 ± 1,7 (ohne Schwangerschaft) gegen 4,1 ± 1,2 (mit) und in der Harnröhre 3,9 ± 1,9 gegen 3,6 ± 1,1, ohne signifikanten Unterschied, während 19 Familien im Hodengewebe in der Gruppe ohne Schwangerschaft häufiger waren [s046]. Alfano und Kollegen (n = 15) fanden mehr bakterielle DNA bei idiopathischer nichtobstruktiver Azoospermie [s104]. Die Übersicht von Kadyrov fasst zusammen, dass Hodengewebe eigene mikrobielle Gemeinschaften enthält und nicht steril ist [s069]. Gegenüber diesen Befunden stehen die genannten Kontaminationsraten von 50 bis 70 % der Reads in Hodenproben [s054, s050] und die Tatsache, dass die russischen Kontrollen Männer mit Biopsie aus anderem Anlass sind [s061]. Die Autoren der Studie an 24 Männern sprechen selbst von einer Hypothese einer „Fertilitätsmikrobiota des Hodens“ [s046].

13. Weitere kleinere Widersprüche und Auffälligkeiten

• Zahlen innerhalb einer Quelle. Neben den Brandão-Prozenten [s086] und der Prihadi-Zuordnung [s020] gibt es bei den Faniev-Daten Gruppengrößen, die auf unterschiedliche Weise zu 53 führen (42 ausgewählte plus 11 fruchtbare gegen 13, 29 und 11) [s061].
• Stichprobenangaben. Bei Maretti ist n = 41 die Zahl der Randomisierten, die berichteten Mediane betreffen die Verumgruppe mit n = 20 [s111]; das ist ein häufiger Anlass für Fehlzitate.
• Maretti als „Pilotstudie“. Der Titel nennt eine Pilotstudie, das Design ist ein randomisierter Vergleich mit Stärke-Kontrolle; der Abstract berichtet Vorher-nachher-Vergleiche innerhalb der Verumgruppe (Wilcoxon-Test) und keinen direkten Gruppenvergleich [s111]. Zusätzlich verbesserten sich in der Studie FSH, LH und Testosteron (p < 0,01), was für ein Probiotikum ungewöhnlich ist und nach dem italienischen Recherche-Dokument unabhängig repliziert werden sollte [s111].
• Alter. Ulubay und Kollegen (1594 normozoosperme Männer in Samsun) fanden in der Altersgruppe 18 bis 29 Jahre (n = 629) 48 % progressive Motilität und 17 % normale Morphologie, in der Gruppe 40 bis 49 Jahre (n = 190) 41 % und 12 % [s083]. Alter ist damit ein möglicher Störfaktor für jeden Gruppenvergleich, der ihn nicht berücksichtigt.
• Ernährung und Lebensstil. Neto und Kollegen berichten, dass fettreiche Kost mit Dysbiose und schlechterer Qualität verbunden war [s054]; in der koreanischen Ernährungsstudie (12 Wochen, junge Männer) stieg die Motilität unter koreanischer Kost nach 8 Wochen und fiel nach 12 Wochen wieder, bei einem Gruppenunterschied von p = 0,057; ein Mikrobiom wurde nicht gemessen [s052].
• Leukozytospermie. Henkel nennt die Leukozytospermie bei 30 % der unfruchtbaren und 20 % der fruchtbaren Männer [s051]. Bei einem Unterschied von zehn Prozentpunkten ist sie als alleiniger Trennmarker schwach.
• Unterschiedliche Stichproben der Übersichten. Die Übersicht von Neto verbucht 16 Studien mit Kultur, 16 mit Sequenzierung und 5 gemischt [s054]; Gomes schließt nur Sequenzierstudien ein (7 Studien, 500 Personen) [s068]. Die Ergebnisse dieser Übersichten betreffen daher nicht dieselbe Studienmenge.
• Diagnosemodelle. Das Fünf-Gattungen-Modell von Lu und Kollegen erreichte eine AUC von 0,773 (95-%-KI 0,661 bis 0,885) bei 70 Männern [s014]; der AUC-Wert 0,92 (0,86 bis 0,98) einer anderen Arbeit betrifft ein Serumverhältnis (AMH zu Inhibin B) und kein Mikrobiommodell [s027]. Beide Werte dürfen nicht zusammen als „Mikrobiom-Diagnose“ gelesen werden.