Das Wichtigste in Kürze

Wie die Gewissheit eingeordnet wird. Die Einstufung ist eine eigene, grobe Einordnung dieser Studie und keine formale GRADE-Bewertung. Nur eine ausgewertete Quelle berichtet selbst eine GRADE-Bewertung: Die Metaanalyse von Melhem und Kollegen (41 randomisierte Studien, 3615 Männer) stuft die Sicherheit der Evidenz für Antioxidantien bei idiopathischer Unfruchtbarkeit als sehr niedrig ein, bei breiten Vorhersageintervallen [s017]. Als Anker gilt hier: Wenn schon im am besten untersuchten Supplementfeld die Sicherheit sehr niedrig ist, kann das jüngere Probiotikafeld kaum besser dastehen. Die Stufen lauten: hoch (mehrere konsistente, große, kontrollierte Studien; in dieser Literatur nirgends erreicht), mittel (Metaanalyse mehrerer konsistenter Studien, aber Beobachtungsdesign), niedrig (kleine Einzelstudien, Querschnittsdesign, Surrogatendpunkte, inkonsistente Befunde), sehr niedrig (Fallserie, Vorabdruck, Abstract-Informationen ohne Kontrollgruppe) und präklinisch (Tier- und Zellversuche, keine Humanevidenz).

1. Das Ejakulat enthält Bakterien, auch bei fruchtbaren Männern. In der Übersicht von Neto und Kollegen (37 Studien, 9310 Teilnehmer; 16 Studien mit Kultur, 16 mit Sequenzierung, 5 gemischt) fanden alle sequenzierungsbasierten Studien Bakterien in allen Samenproben; Pilze und Viren hatte keine der Studien untersucht [s054]. Die Metaanalyse von Farahani und Kollegen beschreibt die Gemeinschaft bei fruchtbaren und unfruchtbaren Männern als reich und vielfältig [s089]. Die Prävalenz einer Bakteriospermie schwankt je nach Studie zwischen 7 und 65,7 % [s054]. Evidenzstärke: mittel für die Aussage, dass Bakterien vorkommen (viele Studien, übereinstimmend). Gewissheit: hoch für das Vorkommen, aber niedrig dafür, welche Bakterien aus dem Samen selbst stammen und welche aus Harnröhre, Haut oder Probengewinnung.

1. Metaanalyse von 55 Beobachtungsstudien: Muster, aber kein Beweis. Farahani und Kollegen (51.299 Personen, Studien 1992 bis 2019, Nachweis per Kultur, PCR oder Sequenzierung) berichten: Lactobacillus mit besseren, Prevotella mit schlechteren Spermienparametern; Bakteriospermie mit negativem Effekt auf Konzentration und progressive Motilität; DNA-Fragmentierungsindex im Mittel 3,518 höher (95-%-KI 0,907 bis 6,129; p = 0,008); Ureaplasma urealyticum bei Unfruchtbarkeit häufiger (OR 2,25; 1,47 bis 3,46) und mit negativem Effekt auf Konzentration und Morphologie; Enterococcus faecalis mit geringerer Gesamtmotilität; Mycoplasma hominis mit geringerer Konzentration, progressiver Motilität und Morphologie; kein Unterschied bei Chlamydia trachomatis [s089]. Die Autoren halten die Evidenz zur Fruchtbarkeit selbst für nicht schlüssig [s089]. Evidenzstärke: mittel bis niedrig (Metaanalyse, aber ausschließlich Beobachtungsstudien unterschiedlicher Methodik). Gewissheit: mäßig für die Richtung bei Bakteriospermie und Ureaplasma, gering für Kausalität.

1. Die größte Sequenzierkohorte findet keinen Zusammenhang der Gesamtzusammensetzung. Mowla und Kollegen schlossen 223 Männer ein (63 mit nachgewiesener Vaterschaft, 46 Partner bei wiederholten Fehlgeburten, 58 mit männlichem Faktor, 56 Partner bei ungeklärter Unfruchtbarkeit). Die Proben ordneten sich in drei Gattungs-Gruppen (Streptococcus; Prevotella; Lactobacillus und Gardnerella); die Prevotella-Gruppe hatte die höchste Reichhaltigkeit, Alpha-Diversität und Bakterienlast. Gesamtzusammensetzung und Last waren weder mit Samenanalyse noch mit reaktiven Sauerstoffspezies noch mit DNA-Fragmentierung verbunden; ein nicht identifiziertes Flavobacterium ging häufiger mit auffälliger Samenanalyse einher [s043]. Das deckt sich mit der Kohorte von Baud und Kollegen, in der 94 Männer (26 normal, 68 mit mindestens einem auffälligen Parameter) untersucht wurden: drei Profile (Prevotella-, Lactobacillus-angereichert, polymikrobiell), die Prevotella-Gruppe mit der höchsten Last, aber keine Korrelation der Gesamtgemeinschaft mit dem Spermiogramm [s101]. Evidenzstärke: niedrig bis mittel (prospektiv, relativ groß, Querschnitt). Gewissheit: mäßig, dass eine globale Störung des Mikrobioms kein starker Marker ist; gering für einzelne Gattungen.

1. Einzelne Gattungen zeigen wiederkehrende, aber widersprüchliche Signale. Weng und Kollegen (96 Samenproben) fanden Lactobacillus (19,9 %), Pseudomonas (9,85 %), Prevotella (8,51 %) und Gardnerella (4,21 %) als häufigste Gattungen; im Lactobacillus-Cluster waren 29 von 55 Proben normal (52,7 %), im Pseudomonas-Cluster 5 von 25 (20 %), im Prevotella-Cluster 2 von 16 (12,5 %) [s116]. Dagegen war bei Osadchiy und Kollegen Lactobacillus iners bei auffälliger Motilität (n = 27 gegen 46) häufiger (9,4 % gegen 2,6 %; p = 0,046), und bei auffälliger Konzentration (n = 20 gegen 53) waren Pseudomonas stutzeri (2,1 % gegen 1,0 %) und Pseudomonas fluorescens (0,9 % gegen 0,7 %) häufiger, Pseudomonas putida seltener (0,5 % gegen 0,8 %) [s056]. Bei Lundy und Kollegen (25 unfruchtbare, 12 fruchtbare Männer) war Prevotella mit der Spermienkonzentration umgekehrt, Pseudomonas dagegen mit der Zahl beweglicher Spermien positiv verknüpft, bei höherer Alpha-Diversität und mehr Aerococcus im Ejakulat unfruchtbarer Männer [s092]. Die Gattung Pseudomonas ist also je nach Studie und Art mal ungünstig, mal neutral oder günstig assoziiert. Evidenzstärke: niedrig (kleine Querschnittsstudien, multiple Vergleiche, knappe p-Werte). Gewissheit: gering; Artniveau scheint wichtiger als Gattungsniveau.

1. Beim Menschen sind die Studien klein. Die Übersicht von Hofman und Kollegen (29 Metagenomik-Studien zum Samenbakteriom) nennt eine mediane Teilnehmerzahl von 56 (Spanne 5 bis 285) und weist auf die methodische Heterogenität hin [s038]. Beispiele sind Lundy (37), Hou (77), Osadchiy (73), Baud (94), Mowla (223) und die chinesischen Querschnittsstudien (Yao, 87 Proben; Yang, 159; Cao, 53; Lu, je 70) [s092, s117, s056, s101, s043, s084, s099, s066, s041, s014]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: hoch für die Aussage, dass Stichproben klein und Methoden uneinheitlich sind.

1. Genitale Infektionen: gepoolt messbare Einbußen bei den Spermienwerten. Campbell und Kollegen (51 Studien, davon 35 in der Metaanalyse) fanden bei Männern mit Infektionen des Urogenitaltrakts ein geringeres Volumen (Mittelwertdifferenz −0,37 ml; −0,64 bis −0,09), eine geringere Konzentration (−6,65 Mio/ml; −11,17 bis −2,14; I² 90 %), progressive Motilität (−5,93 Prozentpunkte; −9,07 bis −2,78), Gesamtzahl (−47,15 Mio; −91,42 bis −2,88) und Morphologie (−0,76 Prozentpunkte; −1,19 bis −0,33); Gesamtmotilität, Vitalität und DNA-Fragmentierungsindex unterschieden sich nicht signifikant; die Heterogenität lag bei 66 bis 95 %, die Schwangerschafts- und Lebendgeburtsergebnisse unterschieden sich überwiegend nicht [s004]. Für Mycoplasma hominis (11 Studien) ergaben sich SMD für Konzentration −0,815 (−1,314 bis −0,317), progressive Motilität −0,36 (−0,683 bis −0,037), Vitalität −0,831 (−1,41 bis −0,253), normale Morphologie −0,631 (−1,178 bis −0,083) und für den pH-Wert +0,586 (0,167 bis 1,006) [s002]. Evidenzstärke: mittel bis niedrig (Metaanalysen von Beobachtungsstudien mit hoher Heterogenität). Gewissheit: mäßig, dass nachgewiesene Infektionen mit schlechteren Werten einhergehen; ob Behandlung die Fruchtbarkeit verbessert, wird hier nicht beantwortet.

1. Bakteriospermie hängt mit DNA-Fragmentierung und Entzündung zusammen, der Weg ist nicht geklärt. Neben dem gepoolten Wert von Farahani (siehe 2) fand die Fall-Kontroll-Studie von Eini und Kollegen (172 Patienten, 35 Kontrollen) bei 60 Patienten (34,88 %) eine positive Kultur; infizierte Proben hatten niedrigere Konzentration, Motilität und Morphologie und mehr DNA-Fragmentierung, wobei die Fragmentierung mit der Leukozytospermie korrelierte (R = 0,22; p < 0,01) [s088]. Die Übersicht von Lee und Cho nennt für die Bakteriospermie Prävalenzspannen von 20,1 bis 35,1 % (PCR) und 15,28 bis 34,88 % (Kultur) und sieht oxidativen Stress als Hauptmechanismus [s012]. Bei Saldarriaga und Kollegen hatten Männer mit chronischer Prostatitis (n = 22) 4,3 % normale Formen, Kontrollen (n = 31) 6,0 % (p = 0,004) [s058]. Evidenzstärke: niedrig bis mittel. Gewissheit: gering für den Mechanismus.

1. Regionale Fallstudien bestätigen das Muster, sind aber schwer vergleichbar. Im Iran wurden bei unfruchtbaren Männern (n = 130) C. trachomatis (9,2 gegen 3,1 %), M. hominis (15,4 gegen 3,1 %) und U. urealyticum (15,4 gegen 3,1 %) häufiger gefunden als bei fruchtbaren [s076]; eine weitere iranische Studie (n = 200) berichtete Odds Ratios von 8,06 für M. genitalium und 16 für C. trachomatis, ohne Konfidenzintervall [s090]. In Ägypten waren 64,71 % der Spermiogramme mit Bakteriospermie abnorm gegen 35,29 % ohne (je n = 34) [s074]. In Spanien dominierten bei symptomatischer Bakteriospermie Enterococcus faecalis (34,89 %), Ureaplasma spp. (13,74 %) und Escherichia coli (10,98 %) [s073]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering; Populationen, Nachweismethoden und Grenzwerte unterscheiden sich.

1. Der Hoden ist wahrscheinlich nicht steril, aber die Datenlage ist schmal und kontaminationsanfällig. Die russische Gruppe um Faniev untersuchte Hodengewebe bei Azoospermie: In einer Serie (n = 57; nicht obstruktive Azoospermie 29, obstruktive 19, fruchtbar 9) war die Diversität bei Azoospermie niedriger als bei fruchtbaren Männern [s062]; bei 33 Patienten fand sich in rund 83 % eine Mastozytose im Zwischengewebe [s060]; bei 24 Männern mit obstruktiver Azoospermie und assistierter Reproduktion hatten 13 eine Schwangerschaft, ohne signifikanten Unterschied des Shannon-Index (Hodengewebe 4,7 gegen 4,1) [s046]. Alfano und Kollegen (15 Hoden) fanden bei idiopathischer nicht obstruktiver Azoospermie mehr Bakterien-DNA [s104]. Übersichten weisen darauf hin, dass 50 bis 70 % der Sequenzen in Hodenproben Kontamination sein können [s050, s054]. Evidenzstärke: niedrig bis sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Probiotika, Metaanalyse: signifikant, aber unpräzise, heterogen und mit einer Zuordnungsunsicherheit. Prihadi und Kollegen (4 Studien: Valcarce 2017, Maretti 2017, Helli 2020, Abbasi 2021; 156 Teilnehmer) berichten SMD 1,96 für die Konzentration (0,08 bis 3,84; p = 0,04; I² 95 %), 1,28 für die Motilität (0,28 bis 2,28; p = 0,01; I² 86 %) und 0,89 für das Volumen (0,10 bis 1,67; p = 0,03; I² 79 %); Dosen 10⁹ bis 10¹¹ koloniebildende Einheiten, Dauer 10 Wochen bis 6 Monate [s020]. Zwei Studien berichteten eine Verringerung der DNA-Fragmentierung mit weniger Entzündungs- und Oxidationsmarkern [s020]. Zwei Recherche-Dokumente weisen darauf hin, dass der Abstract die drei Zahlen in der Reihenfolge Konzentration, Volumen, Motilität nennt, der Ergebnisteil dagegen Motilität 1,28 und Volumen 0,89; diese Studie folgt dem Ergebnisteil (der auch zu den I²-Werten passt), und ein erneuter Abruf der Seite stützte diese Zuordnung. Ein SMD um 2 mit Konfidenzintervall bis nahe null und I² bis 95 % zeigt die Richtung, aber keinen verlässlichen Punktschätzer. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: niedrig.

1. Eine der vier Studien der Metaanalyse wurde zurückgezogen. Helli und Kollegen (doppelblinde Studie, 52 Männer, je 26 pro Gruppe, 500 mg Probiotikum täglich über 10 Wochen) hatten höhere Werte für Volumen, Zahl, Konzentration und Motilität sowie bessere antioxidative Marker berichtet [s079]; die Zeitschrift hat die Arbeit 2026 zurückgezogen [s021]. Der Grund der Rückziehung wurde in den ausgewerteten Quellen nicht erfasst. Weil die Studie in die einzige Probiotika-Metaanalyse eingeht [s020], sind deren Schätzer zu überprüfen. Das schwächt auch Übersichten, die den antioxidativen Mechanismus von Probiotika stützen. Evidenzstärke: nicht anwendbar. Gewissheit: hoch, dass die Rückziehung vorliegt; offen, wie stark sie den gepoolten Effekt verändert.

1. Kleine randomisierte Studien mit Surrogatendpunkten zeigen überwiegend bessere Spermienwerte. Maretti und Cavallini (41 Männer mit idiopathischer Oligoasthenoteratozoospermie, 20 Verum, 21 Stärke-Kontrolle, 6 Monate; Lactobacillus paracasei B21060 mit Präbiotika): In der Verumgruppe stiegen die Mediane von 2,4 auf 3,1 ml (Volumen), 15,2 auf 28,3 Mio/ml (Konzentration), 16,2 auf 42,0 % (progressive Motilität) und 7 auf 16,3 % (normale Formen), jeweils p < 0,01; ein Gruppenvergleich steht im Abstract nicht [s111]. Asadi und Kollegen (78 Männer nach Varikozelenoperation, 38 gegen 40): Konzentration nach 3 Monaten 33,7 ± 22,5 gegen 21,1 ± 16,1 Mio/ml (p = 0,046), normale Morphologie 15,0 ± 8,9 gegen 12,0 ± 11,5 % (p = 0,016), Volumen und Motilität ohne signifikanten Unterschied [s064]. Abbasi und Kollegen (56 Männer, 80 Tage) fanden mit FamiLact höhere Konzentration, Motilität und Morphologie als unter Placebo (p < 0,05) [s085]. Gholipour und Kollegen (110 Männer, dreifach verblindet): signifikante Zeit-Gruppen-Wechselwirkungen für Konzentration (p = 0,003), Motilität (p < 0,001) und Morphologie (p < 0,001), nicht für das Volumen (p = 0,71); Werte nach 3 Monaten unter Probiotikum, Antioxidans und Placebo: Motilität 46,65, 26,58 und 22,75 %, normale Morphologie 4,31, 2,21 und 1,52 % [s007]. Zarehoroki und Kollegen (73 Männer, Antioxidans plus Placebo gegen Antioxidans plus 500 mg Synbiotikum, 3 Monate): Unterschiede der mittleren Änderung bei progressiver Motilität (p = 0,001), DNA-Fragmentierung (p = 0,001) und unbeweglichen Spermien (p = 0,018) zugunsten der Kombination [s028]. Evidenzstärke: niedrig (Stichproben 41 bis 110, überwiegend ein Land, teils dasselbe Produkt, knappe p-Werte, nur Abstract-Wissen). Gewissheit: niedrig bis gering; unabhängige Replikation fehlt.

1. Viele der Probiotika-Studien stammen aus derselben Region, teils mit demselben Produkt. Gholipour, Asadi, Abbasi, Helli und Zarehoroki sind iranische Studien [s007, s064, s085, s079, s028]; hinzu kommen Maretti (Italien) [s111] und die unkontrollierte Pilotserie von Valcarce (Spanien, 9 asthenozoosperme Männer; Motilität etwa sechsfach, DNA-Fragmentierung etwa 1,2-fach und intrazelluläres Wasserstoffperoxid etwa 3,5-fach vermindert) [s112]. Eine Fallserie mit 8 Männern ist nur als nicht begutachteter Vorabdruck verfügbar und dient nicht als Beleg [s037]. Evidenzstärke: sehr niedrig für Serie und Vorabdruck. Gewissheit: gering, ob die Befunde außerhalb dieser Settings gelten.

1. Schwangerschaft und Geburt sind kaum untersucht. Huerga López und Kollegen (70 Paare randomisiert, 57 abgeschlossen; Ligilactobacillus salivarius CECT5713, 3 × 10⁹ Zellen täglich, vor IVF bei ungeklärter Unfruchtbarkeit) berichten eine Schwangerschaftsrate von 48,1 % gegen 20,0 % (einseitiger Chi-Quadrat-Test, p < 0,024) und verbesserte immunologische Profile von Vagina und Sperma ohne wesentliche Änderung der mikrobiellen Zusammensetzung; die Autoren sprechen von vorläufigen Befunden [s040]. Die Übersicht von Corbett und Kollegen (4 Studien) nennt in einer Studie klinische Schwangerschaften von 48,0 % auf 58,8 % und Fehlgeburten von 16,6 % auf 30 % bei jeweils p = 0,47, also keinen gesicherten Unterschied; die zwei Studien mit oral behandelten Männern berichteten bessere Motilität [s087]. Die Übersicht von Kaltsas und Kollegen hält Schwangerschaft und Lebendgeburt für selten berichtet und unbewiesen [s009]. Evidenzstärke: niedrig bis sehr niedrig. Gewissheit: gering; eine Wirkung auf Geburten bei Männern ist nicht gezeigt.

1. Das Partner-Mikrobiom spielt möglicherweise eine eigene Rolle. Koort und Kollegen (97 Paare): Bei den 15 Paaren mit günstigem Mikrobiomtyp beider Partner lag die Erfolgsrate der assistierten Reproduktion bei 53 % gegen 25 % bei allen übrigen [s070]; diese Zahl liegt nur auf Abstract-Ebene vor und konnte in einer Gegenprüfung nicht unabhängig bestätigt werden. Amato und Kollegen (23 Paare) fanden, dass die vaginale, nicht die seminale Zusammensetzung mit dem Erfolg der intrauterinen Insemination zusammenhing [s095]. Neto und Kollegen berichten, dass sexuell aktive Paare 56 % der vorherrschenden Gattungen teilen und 61 % der Paare mit beidseits positiver Kultur mindestens einen Genitalerreger gemeinsam hatten [s054]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering.

1. Die Darm-Hoden-Achse ist im Tiermodell plausibel, beim Menschen unbewiesen. Ding und Kollegen übertrugen Darmbakterien fettreich gefütterter Mäuse auf normal ernährte Tiere, was Spermatogenese und Motilität verminderte; in klinischen Proben fand sich eine negative Korrelation zwischen Bacteroides-Prevotella-Häufigkeit und Motilität [s097]. Hao und Kollegen: Stuhltransplantation verbesserte die Samenqualität fettreich ernährter Tiere (Konzentration 286,1 ± 14,1 gegen 217,9 ± 17,4 Mio/ml) [s078]. Eine Studie an Ratten zeigte, dass vaginale Lactobacillus crispatus die Spermienaktivität hemmte und Schwangerschaften verminderte [s091]; sie erinnert daran, dass „nützlich“ vom Körperraum abhängt. Eine Übersicht bewertet die Übertragbarkeit der Tiermodelle ausdrücklich als Engpass [s016]. Evidenzstärke: präklinisch. Gewissheit: hoch für den Befund im Modell, sehr gering für die Übertragbarkeit.

1. Diagnostische Modelle sind explorativ. Ein Modell aus fünf Bakteriengattungen für idiopathische Oligoasthenozoospermie erreichte eine AUC von 0,773 (95-%-KI 0,661 bis 0,885) bei 70 Männern (40 Patienten, 30 Kontrollen) [s014]. Der AUC-Wert 0,92 (0,86 bis 0,98) einer anderen Arbeit betrifft das Serum-Verhältnis AMH zu Inhibin B bei der Vorhersage der Spermiengewinnung und nicht ein Mikrobiommodell [s027]. Evidenzstärke: sehr niedrig (kleine Einzelzentrumsstudie, keine externe Validierung). Gewissheit: gering.

1. Leitlinien und Routinediagnostik. Die abgerufene Seite der EAU-Leitlinie war abgeschnitten; aus ihr lässt sich keine Empfehlung zu Mikrobiom oder Probiotika belegen [s006]. Mikrobiomtests des Ejakulats sind in den ausgewerteten Quellen kein etablierter Routinebefund. Evidenzstärke: nicht anwendbar. Gewissheit: offen.

1. Sicherheit. In den ausgewerteten Abstracts wurden keine nennenswerten Nebenwirkungen beschrieben; bei Maretti traten keine in beiden Gruppen auf [s111], bei Gholipour schied ein Teilnehmer der Probiotikagruppe wegen Blähungen aus [s007]. Das ist keine systematische Sicherheitsbewertung. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Gesamtbild und Lücken. Belegt ist das Vorkommen von Bakterien im Ejakulat und die Assoziation nachgewiesener Erreger mit schlechteren Samenwerten. Nicht belegt sind Kausalität, ein Normalprofil, Stamm-, Dosis- und Dauer-Wirkung sowie Effekte auf Schwangerschaft und Lebendgeburt. Offene Fragen sind unter anderem die Wirkrichtung (Ursache, Folge oder Marker von Entzündung), die Wirkung von Probiotika auf das Samenmikrobiom selbst und die Übertragbarkeit auf Mitteleuropa. Diese Studie gibt keine Therapieempfehlung; individuelle Fragen gehören in ärztliche Hände.