Wichtiger Hinweis. Dieser Abschnitt ordnet die Befunde ein, damit Leserinnen und Leser sie richtig gewichten können. Er enthält keine Therapieempfehlung und ersetzt weder eine Diagnose noch eine ärztliche Beratung. Studienergebnisse beschreiben Gruppen von Männern unter bestimmten Bedingungen; sie sagen nichts darüber, wie die Samenqualität eines einzelnen Mannes aussieht. Wo Leitlinien Verfahren nennen, wird nur wiedergegeben, was dort steht.
1. Drei Fragen, die nicht dasselbe sind
Die Literatur beantwortet drei verschiedene Fragen, die im Alltag oft vermischt werden:
- Kann der Mann ejakulieren? Das hängt von Nervenbahnen und Reflexen ab. Nach Rückenmarksverletzung ejakulierten bei kompletter Läsion 11,8 % nach Masturbation oder Koitus, bei inkompletter 33,2 %; mit Vibrationsstimulation waren es 47,4 % und 52,8 % [s126].
- Wie gut sind die Spermien in der Probe? Das betrifft Konzentration, Beweglichkeit, Vitalität, Form und DNA-Integrität. Bei Rückenmarksverletzung beschreiben viele Studien eine nicht abnorme Konzentration bei deutlich verminderter Beweglichkeit und Vitalität [s155, s146, s137, s159, s57].
- Kann ein Paar ein Kind bekommen, und mit welcher Hilfe? Das hängt zusätzlich von der Partnerin, vom Verfahren der Spermiengewinnung und von der assistierten Reproduktion ab. In mehreren Serien führten Spermien von Männern mit Rückenmarksverletzung nach ICSI zu Schwangerschaften und Geburten; die Raten waren in einzelnen Vergleichen denen anderer Gruppen ähnlich, die Vergleiche waren aber klein [s147, s94, s24, s77, s31, s13].
Eine gute Antwort auf die erste Frage sagt nichts über die zweite, und eine schlechte Beweglichkeit schließt eine Schwangerschaft nicht aus: In einem Vergleich mit idiopathischer Infertilität wichen die Lebendgeburtenraten je Zyklus trotz einer progressiven Beweglichkeit von 5,0 % gegenüber 35,0 % nicht signifikant ab [s77].
2. Wo die Datenlage trägt und wo nicht
| Erkrankung | Was die Quellen zeigen | Belastbarkeit |
|---|---|---|
| Rückenmarksverletzung | Muster aus nicht abnormer Konzentration und verminderter Beweglichkeit und Vitalität; komplette Läsion, Ejakulation nur mit Stimulation und niedrige Beweglichkeit hängen zusammen; Gewinnung und ICSI gelingen in vielen Serien [s137, s144, s155, s31, s108] | mäßig; viele kleine Studien, überlappende Kohorten, keine Metaanalyse zur Samenqualität |
| Multiple Sklerose | Drei Spermiogramm-Studien mit widersprüchlichem Ergebnis; Hormonwerte uneinheitlich [s156, s78, s69, s16] | schwach |
| Parkinson-Krankheit | Keine Studie zur Samenqualität beim Menschen; Sexualfunktionsstörungen häufig [s172, s42] | keine |
| Neuropathie | Praktisch nur Diabetes: schlechtere Beweglichkeit und kleineres Volumen in Metaanalysen; retrograde Ejakulation und Anejakulation als Folge autonomer Neuropathie [s109, s74, s04] | schwach bis mäßig, nicht auf die Neuropathie eingrenzbar |
| Weitere Erkrankungen | Einzelstudien, zum Beispiel bei spinaler Muskelatrophie [s50] und myotoner Dystrophie [s79] | sehr schwach |
3. Was Männer mit Rückenmarksverletzung aus den Studien mitnehmen können
Die folgenden Punkte beschreiben Befunde, keine Anweisungen.
- Ein einzelnes Spermiogramm ist stark von der Gewinnungsart abhängig. Die Beweglichkeit lag in der größten Datenbank bei Masturbation im Mittel bei 36,9 %, bei Vibration bei 25,9 % und bei Elektroejakulation bei 15,0 % [s137]; ein Teil dieses Unterschieds beruht darauf, dass mit den Verfahren unterschiedlich verletzte Männer erfasst werden [s137].
- Normale Parameter kommen vor, sind aber selten. Von 400 Männern mit antegradem Ejakulat hatten 30 nach WHO-Kriterien normale Volumen, Konzentration und Beweglichkeit [s144].
- Die Leitlinien beschreiben eine Abfolge von Verfahren. Die französische Leitlinie nennt Masturbation als mögliche Erstlinie, die Vibrationsstimulation bei deren Scheitern, die Elektroejakulation als Zweitlinie und chirurgische Verfahren (Hoden-, Nebenhoden- oder Samenleiterspermien), wenn mit den anderen Verfahren keine verwertbaren Spermien gewonnen werden [s08]. Die EAU-Leitlinie beschreibt die Vibrationsstimulation als Erstlinientherapie bei Anejakulation nach Rückenmarksverletzung [s04]; die AUA/ASRM-Leitlinie stuft ihre Aussagen zu induzierter Ejakulation und chirurgischer Gewinnung als Expertenmeinung ein und hält fest, dass für den Vergleich der Verfahren nur begrenzte Daten vorliegen [s45]. Welches Vorgehen im Einzelfall passt, entscheiden Betroffene mit Fachärztinnen und Fachärzten.
- Zeitfragen sind nicht geklärt. Die Studien widersprechen sich, ob die Gewinnungsrate mit der Zeit seit der Verletzung sinkt [s108, s31]; die Verlaufsdaten zeigen im chronischen Stadium keine klare Verschlechterung der Samenparameter [s145, s175, s57]. Die französische Leitlinie behandelt Zeitpunkt und Überwachung der Fertilitätsprotektion als eigene Fragen [s08].
- Eingefrorene Spermien sind in den Studien unterschiedlich gut beschrieben. Die Ergebnisse reichen von starkem Beweglichkeitsverlust nach langer Lagerung [s113] bis zu vergleichbaren Behandlungsergebnissen mit aufgetauten Spermien [s94, s125] und einem Nachteil bei Hodenspermien in einer Serie [s147]. Eine Beratung zu Kryokonservierung gehört in die Hände von Reproduktionsmedizinerinnen und -medizinern.
- Begleitende Risiken wurden beschrieben. Während der Elektroejakulation und der Vibrationsstimulation kann eine autonome Dysreflexie auftreten [s188, s115]; in einem japanischen Fallbericht wurde wegen der Gefahr autonomer Hyperreflexie unter Narkose operiert [s39]. Die Verfahren werden in den Studien unter medizinischer Aufsicht durchgeführt.
4. Multiple Sklerose, Parkinson und Neuropathie
- Multiple Sklerose. Sexuelle Funktionsstörungen sind häufig (35 bis 72 % der Männer in einem Scoping-Review), werden aber nur von einer Minderheit mit dem Behandlungsteam besprochen [s51]. Ob die Samenqualität bei MS vermindert ist, ist nach der Literatur offen [s156, s78, s69]. Die Studien zu Wirkstoffen im Samen (Fingolimod, Teriflunomid) messen Konzentrationen und keine Spermienqualität [s90, s60]; Entscheidungen zur Medikation gehören in die Hand der behandelnden Neurologin oder des behandelnden Neurologen und dürfen nicht aus solchen Studien abgeleitet werden.
- Parkinson-Krankheit. Sexuelle Funktionsstörungen sind in Fragebogenstudien häufig (53,9 % in einer Studie mit Männern und Frauen [s42]; bei Männern in einer japanischen Studie Erektion und Ejakulation bei je 79 % vermindert [s172]), mit Hinweisen auf Zusammenhänge mit Alter, Stadium und autonomen Symptomen [s42]. Über Spermien ist beim Menschen nichts bekannt; Rattenversuche zeigen Veränderungen im Hoden [s19, s76], deren Bedeutung für Männer offen ist.
- Neuropathie und Diabetes. Retrograde Ejakulation und Anejakulation sind belegte Folgen der autonomen Neuropathie, die die Spermiengewinnung erschweren können [s04, s151]; diese Befunde betreffen die Ejakulation, nicht notwendigerweise die Zahl oder Qualität der Spermien. Eine Abklärung der Frage, ob Spermien in den Urin gelangen, erfolgt über eine Untersuchung des Urins nach dem Samenerguss; ein Konsens über genaue Diagnosekriterien fehlt [s45, s52].
5. Was die Studien nicht sagen
- Sie sagen nicht, dass ein Mann mit einer der genannten Erkrankungen unfruchtbar ist. Viele Männer sind es nicht, und viele Befunde stammen aus Gruppen, die ohnehin wegen Kinderwunsch oder Infertilität in Behandlung waren [s130, s163, s13, s108].
- Sie sagen nicht, welches Verfahren das beste ist; die Vergleiche sind klein und nicht auf Gleichwertigkeit ausgelegt [s09, s161].
- Sie belegen keine Wirkung von Wirkstoffen, Pflanzenextrakten oder anderen Interventionen auf die Samenqualität bei diesen Erkrankungen; die genannten Studien sind einarmig, In-vitro- oder Tierstudien [s93, s119, s36, s40, s48, s41, s29].
- Sie ersetzen kein Spermiogramm. Wer Gewissheit über die eigene Samenqualität sucht, benötigt eine Untersuchung mit standardisierter Probengewinnung in einem andrologischen oder reproduktionsmedizinischen Labor.
- Sie beantworten nicht die Frage nach der Gesundheit späterer Kinder; Hinweise auf erhöhte Aneuploidieraten in Spermien bei Rückenmarksverletzung stammen aus zwei kleinen Laborstudien [s139, s140], und für Männer mit myotoner Dystrophie wurde die Weitergabe der Erkrankung untersucht (keine Selektion gegen Spermien mit hypermethyliertem DMPK, vier Patienten) [s64].
6. Themen für das ärztliche Gespräch
Die Quellen zeigen, dass folgende Themen in der Versorgung zu kurz kommen können und in den Fachgebieten Urologie, Andrologie, Neurologie und Reproduktionsmedizin angesiedelt sind: Kinderwunsch bei neurologischer Erkrankung, Fragen zur Samengewinnung und gegebenenfalls zur Kryokonservierung, mögliche Auswirkungen von Medikamenten auf die Samenbildung und Fragen zur Sexualfunktion. Die europäische Leitlinie zu neurogenen Harn- und Sexualsymptomen nennt die umfassende Sexualanamnese als Bestandteil der Versorgung [s34]; Studien beschreiben, dass nur eine Minderheit der Männer mit MS Sexualität mit dem Behandlungsteam bespricht [s51], dass in Jamaika kein Mann mit Rückenmarksverletzung an die assistierte Reproduktion überwiesen wurde [s101] und dass viele Diabetespatienten urogenitale Komplikationen nicht kennen [s138]. Für Eltern von Kindern mit neurologischer Behinderung ist der beschriebene erworbene Hodenhochstand bei Zerebralparese (24,2 % der untersuchten Jungen, abhängig unter anderem von Frühgeburtlichkeit, Hüftdysplasie und Mangelernährung) ein Thema für die kinderärztliche oder kinderurologische Untersuchung [s18]. Auch hier gilt: Die Studie beschreibt ein Risiko in einer Gruppe, sie diagnostiziert kein Kind.
7. Einordnung in das Gesamtbild der Studie
Diese Studie hat Epilepsie bewusst ausgeklammert; dort gelten andere Zusammenhänge, die in einem anderen Teil der Gesamtstudie behandelt werden. Für die hier betrachteten Erkrankungen gilt zusammengefasst: Für die Rückenmarksverletzung ist das Bild vergleichsweise klar und zugleich lückenhaft, für Multiple Sklerose uneinheitlich, für Parkinson und die meisten anderen Erkrankungen fehlen Daten. Die Zahl der Quellen sollte nicht als Maß für Gewissheit gelesen werden (siehe Abschnitt „Limitationen der Evidenz“).