Die 192 Quellen dieser Studie widersprechen einander an einer Reihe von Stellen. Nicht jeder Widerspruch ist ein echter: Häufig messen zwei Arbeiten Verschiedenes, untersuchen unterschiedlich ausgewählte Männer oder arbeiten mit Abstufungen derselben Methode, die sich im Abstract nicht erkennen lassen. Dieser Abschnitt sortiert die wichtigsten Konflikte, nennt jeweils die Zahlen beider Seiten und prüft, welche Erklärungen die Datenlage zulässt. Wo die Abstracts keine Entscheidung erlauben, steht das ausdrücklich da. Alle Erklärungen sind Hypothesen dieser Studie, keine Befunde der Originalautoren, sofern nicht anders vermerkt.
1. Verschlechtert sich die Samenqualität nach einer Rückenmarksverletzung mit der Zeit?
Befund A: Keine Verschlechterung im chronischen Verlauf. In der Miami-Datenbank blieben bei 87 Männern mit mindestens zwei Samengewinnungen im Abstand von mindestens drei Jahren alle Parameter bis auf eine leichte Abnahme der Konzentration unverändert; die mittlere Zeit seit der Verletzung betrug zum ersten Eingriff 7,1 Jahre (Spanne 1 bis 26) [s145]. Eine Querschnittsanalyse von 638 Proben von 125 Männern fand keinen Unterschied in Konzentration, Gesamtspermienzahl oder Beweglichkeit in Abhängigkeit von der Zeit seit der Verletzung [s175]. Die französische Pilotstudie mit 35 Männern und Gewinnungen alle sechs Monate über 18 Monate sah ebenfalls keinen signifikanten Rückgang [s57]. In einer spanischen Serie mit 27 Männern korrelierte die Samenqualität nicht mit der Zeit seit der Läsion [s84]. Bei kryokonservierten Proben unterschieden sich früh (bis drei Wochen nach der Verletzung) und später gewonnene Proben nicht (p = 0,75) [s113].
Befund B: Frühe Veränderungen und Hinweise auf Abnahme. Eine Übersicht gibt an, dass sich die Samenqualität schon zwei Wochen nach der Verletzung verändert [s155]. Eine japanische Studie beschreibt, dass die Gesamtspermienzahl mit zunehmendem Abstand von der Verletzung abnahm und die Beweglichkeit schon im ersten Monat niedrig war [s188]. In Tiermodellen lassen sich zeitabhängige Veränderungen über Tage bis Wochen nachzeichnen: Bei der Maus waren CatSper-1- und -2-Gene nach vier und sechs Wochen herunterreguliert [s148], bei der Ratte stiegen Entzündungsmarker am 14. und 21. Tag, mit mehr abnormen Spermien und verminderter Beweglichkeit und Vitalität am 21. Tag [s83]; Caspase-1 war am Tag 3 erhöht, und die Spermienzahl sank besonders an den Tagen 3 und 7 [s102]. Eine russische Übersicht gibt aus zweiter Hand für das Hundemodell an, die aktive Beweglichkeit sei bis zum 21. Tag von 62,9 auf 20,1 % gefallen (p = 0,008) [s75].
Mögliche Erklärung. Beide Befundgruppen schließen sich nicht aus. Die menschlichen Längs- und Querschnittsdaten beginnen spät: In der Längsschnittstudie lag der erste Eingriff im Mittel mehr als sieben Jahre nach der Verletzung [s145]; die Verlaufsstudien beschreiben also ein Plateau, nicht den Anfang. Die frühe Phase (Wochen bis Monate) ist beim Menschen kaum untersucht; die dazu zitierten Zahlen stammen aus Tiermodellen, aus einer Übersicht aus zweiter Hand oder aus einer japanischen Studie ohne Zahlenangaben im Abstract [s75, s188]. Hinzu kommt ein Auswahleffekt: Männer, die nach Jahren noch wiederholt Samen abgeben können oder wollen, sind nicht repräsentativ für alle Männer mit Verletzung [s145]. Eine belastbare Aussage zum zeitlichen Verlauf ab dem Unfallzeitpunkt ist mit der vorliegenden Literatur nicht möglich.
2. Zeit seit der Verletzung und Erfolg der operativen Spermiengewinnung
Eine japanische Einzelzentrumserie mit 52 Männern fand eine bessere Gewinnungsrate bei Verletzungen innerhalb der vorausgehenden 12 Jahre (p = 0,045); bei erfolgreicher Gewinnung war die Zeit seit der Verletzung kürzer, LH und FSH waren niedriger, das Hodenvolumen größer [s108]. Eine multizentrische italienische Querschnittsstudie mit 107 Eingriffen fand dagegen in der logistischen Regression keine Abhängigkeit der Gewinnungsrate von der Zeit seit der Verletzung, weder stetig noch in Kategorien; die mediane Zeit seit der Verletzung betrug 9 Jahre (Quartile 3 bis 14), die Gewinnungsrate 81,3 % [s31]. In der Japan-Serie lag sie bei 80,7 % [s108]. Die Raten sind also fast gleich; Unterschiede bestehen in der Frage, ob die Zeit seit der Verletzung dazu in Beziehung steht.
Mögliche Erklärung. Die Studien unterscheiden sich in der Zahl der Eingriffe (52 gegenüber 107), in der Analyse (Schwellenwert von 12 Jahren gegenüber stetiger und mehrfach kategorialer Analyse) und in der Zusammensetzung (die italienische Studie nennt 32 Personen mit Tetraplegie und 75 mit Paraplegie [s31]; die japanische beschreibt dies im Abstract nicht). Ein drittes Verfahren, die Nebenhodenaspiration, ergab in einer Serie mit 69 Männern eine Gewinnungsrate von 60,9 %; der FSH-Wert war der stärkste Vorhersagefaktor (Median 4,6 mIU/ml bei Erfolg gegenüber 12,9 bei Misserfolg, Grenzwert 5,95) [s13]. Auch in der Japan-Serie hatte FSH die stärkste Assoziation [s108]. Der FSH-Wert könnte somit ein Zwischenglied sein, das Zeit, Hodenvolumen und Gewinnung verbindet; ob das so ist, lässt sich mit den Abstracts nicht prüfen. Die Autoren der japanischen Studie empfehlen eine frühe Gewinnung, die der italienischen sehen keinen Grund, nach langer Zeit davon abzuraten [s108, s31]; diese Schlussfolgerungen werden hier lediglich wiedergegeben und nicht bewertet.
3. Frische oder aufgetaute Spermien: gleich gut oder schlechter?
In einer japanischen Serie mit 22 Paaren war die Schwangerschaftsrate je ICSI mit frischen Hodenspermien bei Rückenmarksverletzung signifikant höher als mit aufgetauten (64 % gegenüber 25 %), bei obstruktiver Azoospermie nicht (76 % gegenüber 63 %) [s147]. Eine französische Kohorte mit 78 Männern kam bei aufgetauten Spermien (überwiegend aus Ejakulaten) zu Ergebnissen, die mit einer Vergleichsgruppe infertiler Männer vergleichbar waren: 20 Männer erhielten ICSI mit fünf Lebendgeburten [s94]. Dijon berichtete bei 8 Paaren mit ICSI fünf Schwangerschaften mit kryokonservierten Spermien [s125]. Eine Samenbankstudie fand nach im Median 11 Jahren Lagerung einen starken Rückgang der Gesamtbeweglichkeit von 19 % (95-%-Konfidenzintervall 13 bis 22) auf 2,5 % (0 bis 4) und der Vitalität von 27 % (19 bis 45) auf 7 % (6 bis 13) [s113]. Eine Laborstudie mit Kontrollgruppe fand dagegen, die Schäden durch das Einfrieren seien bei Männern mit Rückenmarksverletzung nicht größer gewesen als bei Kontrollen; der Beweglichkeitsrückgang war in der Kontrollgruppe sogar größer [s142].
Mögliche Erklärung. Die Studien beantworten verschiedene Fragen. Die Samenbankstudie misst die Beweglichkeit im Labor, nicht die Befruchtungsfähigkeit [s113]; für ICSI genügen einzelne bewegliche oder vitale Spermien, sodass ein starker Beweglichkeitsverlust nicht zwingend das Behandlungsergebnis bestimmt. Die Daten von Kanto et al. betreffen Spermien aus dem Hoden, die der französischen Kohorte überwiegend Ejakulat (37 Elektroejakulationen, 37 Vibrationsstimulationen, 4 chirurgische Gewinnungen) und die aus Dijon etwa je zur Hälfte Ejakulat und chirurgisch gewonnene Spermien; Hoden- und Ejakulatspermien verhalten sich möglicherweise anders [s147, s94, s125]. Die Zahl der Paare ist in allen Studien klein, Konfidenzintervalle der Schwangerschaftsraten stehen in den Abstracts nicht; für den Unterschied von 64 % zu 25 % nennt der Abstract die Zyklenzahlen nicht [s147]. Die Autoren der japanischen Studie vermuten, dass Hodenspermien von Männern mit Rückenmarksverletzung das Einfrieren schlechter vertragen [s147]; die Laborstudie [s142] spricht, bei im Abstract nicht genannter Fallzahl, nicht dafür. Der Widerspruch bleibt offen.
4. Hormonlage bei Multipler Sklerose: Hypogonadismus ja oder nein?
Die Spannweite der Befunde ist die größte der gesamten Studie. Eine iranische Fall-Kontroll-Studie (68 Männer mit MS, 48 Kontrollen) fand signifikant niedrigere basale Werte von LH, FSH und Testosteron (p = 0,01), eine ausbleibende Antwort auf GnRH, niedrigere Gesamtspermienzahl, Beweglichkeit und Anteil normaler Formen sowie stärkere Störungen der Achse bei progredientem Verlauf; die Autoren sprechen von hypogonadotropem Hypogonadismus bei den meisten Patienten [s156]. Eine italienische Studie an 38 Männern mit schubförmig-remittierender MS ohne vorherige krankheitsmodifizierende Therapie fand keinen Unterschied bei Gonadensteroiden und Spermienparametern, mit Ausnahme des freien Testosterons (Median 0,09 gegenüber 1,4, p < 0,0001; die Einheit nennt der Abstract nicht) [s78]; eine zweite Studie derselben Arbeitsgruppe mit je 16 Männern und Kontrollen fand unter Natalizumab oder Ocrelizumab keinen Unterschied [s69]. In einer Fall-Kontroll-Studie mit 126 Männern mit RRMS unter Therapie und 35 Kontrollen hatten 93,6 % ein normales Gesamttestosteron, niedriges freies Testosteron fand sich bei 43,7 % der MS-Patienten und 34,3 % der Kontrollen [s16]. In einer Querschnittsstudie lag das Morgentestosteron nur bei 5 von 46 Männern unter der Norm [s58]. Eine russische Studie fand LH und FSH in Gruppe 1 (EDSS 0 bis 2, 32 Patienten) im Mittel leicht höher als bei Gesunden (LH 8,146 gegenüber 7,005 IE/l; FSH 8,141 gegenüber 8,011 IE/l), also in die Gegenrichtung der iranischen Studie, bei nicht abweichendem Testosteron [s96]. Eine Übersicht zählt, dass 11 von 19 Artikeln eine positive Korrelation zwischen niedrigem Testosteron und Achsenstörung beschrieben [s47].
Mögliche Erklärungen.
- Verschiedene Patientenkollektive. Die iranische Studie schloss Männer mit progredientem und schubförmigem Verlauf ein und fand die stärksten Störungen bei progredienter MS [s156]; die italienische Studie nur therapienaive Männer mit RRMS [s78]; die Studie mit 126 Männern Patienten unter krankheitsmodifizierender Therapie (eine längere Krankheitsdauer von 11,83 Jahren war mit niedrigem freiem Testosteron assoziiert, OR 1,19, 95-%-Konfidenzintervall 1,06 bis 1,35) [s16]; die russische Studie Männer, die wegen erektiler Dysfunktion ausgewählt wurden [s96].
- Verschiedene Messgrößen. Gesamttestosteron war überwiegend normal [s16, s58]; das freie Testosteron war in zwei Studien niedriger oder tendenziell niedriger [s78, s16]. Ein Teil des Widerspruchs könnte also in der Wahl des Hormonmaßes liegen.
- Alter und Kontrollgruppe. In derselben Studie war das freie Testosteron nur bei unter 38-Jährigen signifikant niedriger als bei Kontrollen (p = 0,015) [s16]. Die italienischen Kontrollen stammen aus einem Andrologiezentrum [s78]; die Kontrollen der anderen Studien sind in den Abstracts unterschiedlich beschrieben.
- Replikation fehlt. Die einzige klinische Studie, die einen ausgeprägten Hypogonadismus und eine verminderte Samenqualität bei MS berichtet, ist eine Einzelstudie eines Autors, der auch die Rückenmarksstudie [s169] mitverfasst hat [s156]; eine unabhängige Wiederholung liegt nicht vor. Die Abstracts nennen weder Medikation noch Krankheitsdauer oder Abstinenzzeit.
Eine Entscheidung zwischen den Befunden erlauben die Abstracts nicht. Als vorsichtigste Lesart gilt: Bei Männern mit RRMS sind die Gesamttestosteronwerte in mehreren Studien überwiegend normal [s16, s58, s78]; eine ausgeprägte Hypogonadotropie ist nur in einer Studie dokumentiert [s156].
5. Männliche Infertilität und Multiple Sklerose: Zusammenhang oder nicht?
Die Studien verlaufen in zwei Fragerichtungen, die leicht verwechselt werden. Infertilität als Risikofaktor für MS: In einer dänischen Registerkohorte (51.063 Männer) war männliche Infertilität mit prävalenter MS assoziiert (OR 1,61; 95-%-Konfidenzintervall 1,04 bis 2,51), mit inzidenter MS nicht signifikant (HR 1,28; 0,76 bis 2,17) [s92]. Die Metaanalyse von drei Studien kommt auf eine gepoolte OR von 1,87 (0,89 bis 3,94; I² = 86,1 %); die Autoren folgern, es bestehe kein Zusammenhang [s56]. MS als Ursache abnormer Spermien: Eine bidirektionale Mendelsche Randomisierung fand einen kausalen Zusammenhang zwischen MS und abnormalen Spermien (OR 1,09; 95-%-Konfidenzintervall 1,017 bis 1,168) [s49]. Ein Scoping-Review hält einen Zusammenhang für möglich, der aber auch durch verändertes Sexualverhalten bedingt sein könne [s51]; die AUA/ASRM-Leitlinie spricht von „unsicheren Assoziationen“ [s45].
Mögliche Erklärung. Der scheinbare Widerspruch zwischen „kein Zusammenhang“ [s56] und einem Punktschätzer von 1,87 ist ein Problem der Interpretation: Ein nicht signifikantes Konfidenzintervall, das von 0,89 bis 3,94 reicht, ist mit keinem Effekt ebenso vereinbar wie mit einer deutlichen Erhöhung; die Heterogenität von 86,1 % ist sehr hoch; es gingen nur drei Studien ein [s56]. Die Registerstudie [s92] hat vermutlich zu den drei Studien beigetragen, was der Abstract nicht ausdrücklich sagt. Die Mendelsche Randomisierung [s49] beantwortet eine andere Frage (MS → Spermien) mit einem kleinen Effekt, dessen Konfidenzintervall die 1 fast berührt; der Endpunkt „abnorme Spermien“ ist im Abstract nicht näher definiert. Eine weitere Mendelsche Randomisierung aus demselben Methodenkreis liefert bei anderer Fragestellung einen ähnlich grenzwertigen Effekt: Die OR für männliche Infertilität und Schlaganfall der kleinen Gefäße lag bei 0,82 (0,68 bis 0,99), also in Richtung eines niedrigeren Risikos; die Stabilität des Ergebnisses sei „nicht optimal“ [s53]. Genetisch abgeleitete Effekte sind somit kein Ersatz für Samenanalysen bei MS-Patienten.
6. Diabetes und Neuropathie: Spermienzahl hoch, niedrig oder unverändert?
Hier stehen drei Befundtypen gegeneinander. Eine ältere vergleichende Querschnittsstudie mit 100 insulinabhängigen und 314 nicht insulinabhängigen Diabetikern fand bei neuropathischen Diabetikern beider Typen eine höhere Gesamtspermienleistung und Konzentration, bei einer um etwa 30 % verminderten Beweglichkeit und einem um etwa 60 % verminderten Samenvolumen; ein signifikanter Unterschied zwischen neuropathischen und nicht neuropathischen Diabetikern bestand nicht [s186]. Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien fand bei Diabetes ein vermindertes Samenvolumen (mittlere Differenz −0,66 ml; 95-%-Konfidenzintervall −1,10 bis −0,22) und einen verminderten Anteil beweglicher Zellen (−14,29 Prozentpunkte; −22,76 bis −5,82), aber keinen Einfluss auf die Gesamtspermienzahl (Differenz 13,16 × 10^6; −22,75 bis 49,07) [s109]. Die größere Metaanalyse mit 44 Studien fand dagegen eine verminderte Spermienzahl (mittlere Differenz −13,12; −18,43 bis −7,82) und Konzentration (−11,73; −21,44 bis −2,01), außerdem ein vermindertes Volumen (−0,45 ml; −0,63 bis −0,27) und verminderte progressive Beweglichkeit (−14,37; −21,79 bis −6,96) [s74].
Mögliche Erklärung. Beweglichkeit und Volumen sind in allen drei Arbeiten niedriger; sie bilden den gemeinsamen Kern [s186, s109, s74]. Der Widerspruch betrifft Zahl und Konzentration. Er kann in den Einschlusskriterien liegen: Die ältere Studie vergleicht mit altersgleichen Nichtdiabetikern [s186]; der Abstract der ersten Metaanalyse formuliert die Befunde zu FSH ausdrücklich für auf Infertilität untersuchte Männer [s109]; die zweite Metaanalyse ist als Auswertung von Diabetes und Adipositas angelegt und enthält 44 Studien [s74]. Welche dieser Unterschiede den Widerspruch tragen, zeigen die Abstracts nicht. Die hohe Heterogenität hat die Autoren der ersten Metaanalyse veranlasst, feste Schlüsse als nicht möglich zu bezeichnen [s109]. Die Autoren der älteren Studie deuten ihren Befund als endokrin und diskutieren eine Leydig-Zell-Hyperplasie [s186]. Ob ein Anteil auf die Neuropathie zurückgeht, lässt sich aus keiner dieser Arbeiten herauslösen, weil neuropathische und nicht neuropathische Diabetiker sich in Samenparametern nicht unterschieden [s186].
Eine Studie aus Mekka, die einzige zu Samenparametern bei diabetischer Neuropathie im arabischen Raum, berichtet bei diabetischen Neuropathikern nach chronischer Sildenafil-Gabe eine Abnahme von Gesamtspermienleistung und Konzentration bei gleichzeitig um etwa 40 % und 48 % gestiegener Beweglichkeit und gestiegenem Volumen; bei Diabetikern ohne Neuropathie bestand kein Unterschied [s157]. Behandlungs- und Neuropathieeffekt sind dort vermischt, Ausgangswerte fehlen im Abstract; die Studie lässt sich nicht als Beleg für eine Wirkung lesen.
Ein weiterer Zahlenkonflikt: die Häufigkeit der retrograden Ejakulation bei Diabetes. Die EAU-Leitlinie nennt aus verschiedenen Quellen 34,6 % retrograde Ejakulation in einer kontrollierten Studie, 6 % in einer Serie von 54 Diabetikern mit sexueller Funktionsstörung und mindestens 8,8 % bei 57 Männern mit Typ-1-Diabetes [s04]; eine russische Übersicht gibt für Männer in der Infertilitätsberatung 0,3 bis 2 % retrograde Ejakulation an [s112], eine russische randomisierte Studie führt 5 bis 18 % retrograde Ejakulation durch diabetische Neuropathie an [s114]. Die Spannweite spiegelt vermutlich unterschiedliche Nenner (alle Diabetiker, Diabetiker mit Funktionsstörung, Männer in Kinderwunschsprechstunden) und unterschiedliche Diagnoseverfahren; auf das Fehlen eines Konsenses über die Diagnosekriterien weist eine spanische Konsensarbeit ausdrücklich hin [s52].
7. Pharmakologische Auslösung der Ejakulation: sehr unterschiedliche Ansprechraten
Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Pilotstudie bei Rückenmarksverletzung fand Ejakulation bei 1 von 10 Männern unter Midodrin und bei 2 von 10 unter Placebo (kein Vorteil) [s115]. Eine zweite randomisierte Studie mit 128 Männern mit organischer Anejakulation ohne Rückenmarksverletzung fand unter Midodrin antegrade Ejakulation bei 29,5 %, retrograde bei 13,1 % und kombinierte bei 14,8 %, im Placebo-Arm bei niemandem (alle p = 0,01); das beste Ansprechen hatten Männer mit MS [s149]. Die EAU-Leitlinie verweist auf eine Kombination aus Midodrin und Vibrationsstimulation, die bei 158 Männern mit Rückenmarksverletzung in knapp 65 % zur Ejakulation geführt habe (Primärquelle nicht in dieser Studie) [s04]; in einer französischen Serie bei Läsion des Conus medullaris verbesserte Vibration mit Midodrin die Ejakulation in 52,63 % der Fälle [s128]. Eine Metaanalyse berichtet für Acetylcholinesterase-Hemmer plus Masturbation Ejakulationsraten von 54,7 % (komplette Läsion, n = 309) und 78,1 % (inkomplette Läsion, n = 32) [s126].
Mögliche Erklärung. Die Studien sind nicht vergleichbar. Die randomisierte SCI-Studie hat 20 auswertbare Teilnehmer und ist als Pilotstudie zu klein für eine sichere Aussage [s115]; die zweite Studie betrifft ausdrücklich keine Rückenmarksverletzung [s149]; die französische und die in der Leitlinie zitierte Serie sind nicht placebokontrolliert [s128, s04]; die Metaanalyse poolt Ejakulationsraten verschiedener Studien ohne Angabe der Heterogenität im Abstract, die Gruppen reichen von n = 4 bis n = 32 [s126]. Der Vergleich von 1 aus 10 Männern gegenüber 29,5 % gegenüber knapp 65 % ist daher kein Widerspruch im engeren Sinn, sondern Ausdruck unterschiedlicher Populationen, Dosierungen, Begleitverfahren und Zielgrößen. Es handelt sich um Beschreibungen, nicht um Empfehlungen. In keiner dieser Studien steht die Samenqualität im Mittelpunkt; sie betreffen die Fähigkeit zur Ejakulation.
8. Elektroejakulation, Vibration, Hodengewinnung: schlechtere Proben, gleiche Schwangerschaftsraten?
In der Miami-Datenbank war die Spermienbeweglichkeit bei Masturbation 36,9 %, bei Vibrationsstimulation 25,9 % und bei Elektroejakulation 15,0 %, gegenüber 58,0 % bei gesunden Kontrollen (n = 43, 243, 158 und 61) [s137]. Die japanischen Elektroejakulationsserien zeigten Beweglichkeiten von im Mittel 17,2 % (53 Männer) [s183] und 9,4 % (69 Männer) [s180]. Dennoch unterscheiden sich die Behandlungsergebnisse in mehreren Vergleichen nicht: In einer iranischen Kohorte (37 Männer, 54 ICSI-Zyklen) waren klinische Schwangerschaft (33,3 % gegenüber 36,1 %) und Lebendgeburt (22,2 % gegenüber 19,4 %) nach Elektroejakulation und TESE gleich [s09]; in einer türkischen Kohorte mit 44 Männern unterschieden sich Lebendgeburten nicht zwischen Elektroejakulation, TESE und Prostatamassage [s161]; ein Vergleich von 82 Männern mit SCI und 74 mit obstruktiver Azoospermie fand keine signifikanten Unterschiede bei Embryozahl, Schwangerschafts- und Geburtenrate [s24]. Ein Vergleich mit idiopathischer Infertilität (53 gegenüber 140 Paare) zeigte bei SCI eine progressive Beweglichkeit von 5,0 % gegenüber 35,0 % und eine normale Befruchtungsrate von 46,0 % gegenüber 71,0 %, aber keine signifikanten Unterschiede der Schwangerschafts-, Fehlgeburts- und Lebendgeburtenrate je Zyklus (Lebendgeburtenrate 20,0 % gegenüber 27,1 %) [s77].
Mögliche Erklärung. (1) ICSI umgeht die Beweglichkeit: Für die Befruchtung wird eine einzelne Samenzelle in die Eizelle injiziert, sodass die schlechte Beweglichkeit der Ejakulatproben weniger Gewicht hat. (2) Die Gewinnungsgruppen sind nicht vergleichbar: Unvollständige Läsionen waren bei 84 % der Männer mit Masturbation, 54 % mit Vibration und 41 % mit Elektroejakulation vorhanden [s137]; die Gewinnungsmethode vermengt sich mit der Läsionsvollständigkeit, die selbst mit normalen Samenparametern verbunden ist (OR 2,6; 1,1 bis 6,1) [s144]. (3) Die Vergleiche zwischen Verfahren sind klein und nicht auf Gleichwertigkeit angelegt; ein fehlender signifikanter Unterschied bei 8 gegenüber 26 Männern [s161] oder 18 gegenüber 36 Zyklen [s09] belegt keine Gleichwertigkeit. (4) Die Rate je Zyklus ist keine Rate je Paar; die Studien nutzen unterschiedliche Nenner (je Paar, je Zyklus, je Transfer) [s147, s09, s104], weshalb ihre Prozentwerte nicht ohne Weiteres nebeneinandergestellt werden sollten. Eine russische Expertenrunde vermutet, Ejakulat nach Stimulation enthalte vermehrt „alte“ Spermien mit beginnender Apoptose und DNA-Defekten, sodass Spermien aus Nebenhoden oder Hoden günstiger sein könnten; das ist eine Expertenmeinung ohne Datenerhebung [s118].
9. Konkurrierende Erklärungen für die schlechte Beweglichkeit nach Rückenmarksverletzung
Mehrere Mechanismen werden vorgeschlagen, und die Studien stützen oder widerlegen sie unterschiedlich. Eine Übersicht hält die Asthenozoospermie für multifaktoriell; als wichtige Einflüsse nennt sie die Zusammensetzung des Seminalplasmas, die Art des Blasenmanagements und die neurogene Beeinträchtigung der Ejakulation [s155].
- Stauung und alternde Spermien. Für diese Hypothese spricht, dass die Abstinenzzeit positiv mit der DNA-Fragmentation korrelierte (r = 0,486; p = 0,041) [s84] und dass die Autoren dieser Studie eine Ansammlung und einen Zerfall von Spermien im unteren Nebenhodenende (Cauda epididymidis) vermuten [s84]. Dagegen spricht eine prospektive Studie: Bei 19 Männern mit Vibrationsstimulation mindestens einmal wöchentlich über 12 Monate änderte sich kein Parameter, und 6 von 9 Biopsien (67 %) zeigten schon zu Beginn eine normale Spermatogenese; die Autoren schließen, Stauung sei nicht die Ursache der schlechten Samenqualität [s174].
- Hodentemperatur. Eine Kairoer Studie fand bei niedrigerer Skrotaltemperatur eine höhere Gesamtbeweglichkeit (13,4 gegenüber 7,1) und progressive Beweglichkeit (4,4 gegenüber 2,2) und sieht darin die wahrscheinlichste Ursache; der Zusammenhang ist korrelativ [s159]. Ein Buchkapitel nennt für die chronische Phase eine durch Sitzen und gestörte Thermoregulation erhöhte Skrotaltemperatur [s110].
- Entzündung (Inflammasom). ASC, Caspase-1, IL-1β und IL-18 sind im Samenplasma bei Männern mit SCI erhöht (je 28 Männer) [s131]; die Neutralisierung von ASC in vitro erhöhte die mittlere Beweglichkeit von 11,5 % auf 18,3 % [s119]; vier Wochen Probenecid, ein Hemmstoff des Pannexin-1-Kanals, erhöhte in einer einarmigen Studie die Gesamtzahl beweglicher Spermien von 15 auf 28 Millionen [s93]. Gegen eine einfache Entzündungserklärung spricht die französische Pilotstudie: Weder Granulozyten- und Elastasekonzentration noch Oxidationsstressmarker hatten einen negativen Einfluss auf die Samenqualität im Verlauf [s57]. Gegen den Beweiswert der positiven Studien spricht, dass zwei Autoren der ASC-Studie ein Patent für Antikörper gegen Inflammasom-Proteine halten [s119], dass es sich um einen In-vitro-Versuch handelt [s119] und dass die Probenecid-Studie weder Placebo noch Randomisierung noch Fertilitätsendpunkte hatte [s93].
- DNA- und Chromatinschäden. Der Anteil der Doppelstrangbrüche lag bei Männern mit SCI im Median bei 57,5 % gegenüber 4,6 % bei Normozoospermen [s59]; in einer iranischen Studie waren Chromatin- und TUNEL-Tests auffällig [s130]. Ob diese Schäden eine Ursache oder eine Folge der schlechten Beweglichkeit sind, ist offen; die Chromatinreife korrelierte in einer weiteren iranischen Studie nicht mit dem Spermiogramm [s163].
- Zentrale Hormonachse. In einer Studie hatten 16 von 55 Männern erniedrigte Basalwerte beider Gonadotropine, bei normalem Hodenvolumen [s169]. Provokationstests mit GnRH und hCG sprechen eher für einen fehlenden hypothalamischen Antrieb als für eine primäre testikuläre Störung (die Testosteronantwort auf hCG war in allen Gruppen ähnlich) [s105, s98]. Ein Rattenversuch fand dagegen keine signifikante Änderung der Serumhormone trotz verminderter Spermienzahl [s62].
Mögliche Erklärung. Die Befunde sind weniger widersprüchlich als unvollständig: Jede Studie prüft einen Mechanismus an einer anderen Population, mit anderer Gewinnungsart und anderem Zeitpunkt. Dass jede der Hypothesen in kleinen Studien Unterstützung findet, passt zu der von den Übersichtsautoren geäußerten Ansicht, kein Einzelfaktor sei ausschlaggebend [s155]. Aus den Abstracts lässt sich nicht erkennen, welcher Mechanismus bei welchem Mann dominiert.
10. Tiermodell und Mensch
Bei der Ratte erholte sich die Spermatogenese in der chronischen Phase bei 7 von 8 unbehandelten Tieren spontan, wobei Spermien weniger beweglich, weniger vital und mit geringerem mitochondrialem Potenzial blieben [s167]. Beim Menschen zeigen die Verlaufsstudien im chronischen Stadium ein Plateau [s145, s175]; für die frühe Phase gibt eine russische Übersicht aus zweiter Hand an, die Spermatogenese sei in Hodenbiopsien 1, 3 und 6 Monate nach dem Trauma in 39, 48 und 80 % der Fälle erhalten gewesen, was die dortigen Autoren als mögliche Umkehrbarkeit deuten [s75]. Die Rattenstudien bilden zudem eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zur Läsionsausdehnung ab (Durchmesser der Hodenkanälchen, Zahl der Spermatozyten- und Spermatidenschichten und Spermienzahl waren bei kompletter Durchtrennung am stärksten betroffen) [s81, s62], die klinisch nur teilweise bestätigt ist (Männer mit kompletten Läsionen hatten geringere progressive Beweglichkeit als solche mit inkompletten, p = 0,0040) [s84]. Beim Menschen ist das typische Bild eine nicht abnorme Konzentration bei niedriger Beweglichkeit [s155, s146, s159]; bei Mäusen und Ratten verschlechtern sich auch Spermienzahl und Hodenhistologie [s148, s102, s81].
Mögliche Erklärung. Nager haben eine andere Ejakulationsphysiologie; die Läsionshöhen (Th8 bis Th10) und -arten (Kontusion, Durchtrennung) und die Beobachtungszeiträume (Tage bis Wochen) sind nicht deckungsgleich mit der menschlichen Situation, und die Gruppen sind klein [s148, s81, s83]. Die Tierstudien liefern Hypothesen zu Entzündung, Oxidationsstress und neuroendokriner Steuerung, aber keine Aussage über die Häufigkeit oder Schwere beim Menschen.
11. Sexual- und Ejakulationsfunktion nach Verletzung: Erholung oder nicht?
Zwei Verlaufsstudien aus derselben Pekinger Abteilung kommen zu unterschiedlichen Mustern. Bei 187 Männern mit zervikaler SCI ohne Fraktur stieg der IIEF-5 nach zwei Jahren von 10,24 auf 16,20, und der PEDT fiel von 10,73 auf 4,54 [s11]. Bei 117 Männern mit Brust-/Lendenwirbelfraktur und inkompletter SCI sank der IIEF-5 von 19,5 (vor der Verletzung) auf 8,7 und stieg nach zwei Jahren auf 17,5, der PEDT blieb mit 6,9 gegenüber 6,4 praktisch unverändert [s28]. Beide Studien messen Erektion und Ejakulationskontrolle, nicht die Samenqualität; der PEDT erfasst im Kern die vorzeitige Ejakulation, sodass seine „Normalisierung“ nichts über die Fähigkeit zur Samengewinnung aussagt [s11]. Die Unterschiede dürften auf die verschiedenen Populationen (Fraktur ja oder nein, Ausgangswert) und auf die rückblickende Angabe des Vorverletzungswertes zurückgehen [s28].
12. Gegenseitig nicht vergleichbare Kennzahlen: „infertil“, „ejakulationsunfähig“, „normale Parameter“
In der Literatur stehen mehrere ähnlich klingende Zahlen, die unterschiedliche Dinge messen. Etwa 90 % der Männer mit SCI entwickelten eine Ejakulationsstörung, nur 10 % könnten durch Masturbation oder beim Geschlechtsverkehr ejakulieren [s61]; nur 10 % könnten ohne medizinische Hilfe Kinder zeugen [s146]; etwa 90 bis 95 % seien infertil und nur etwa 5 % könnten ohne spezialisierte Hilfe ein Kind zeugen (russische Übersicht, aus zweiter Hand) [s75]. Dem steht gegenüber, dass bei kompletter Läsion nur 11,8 % nach Masturbation oder Koitus ejakulierten, bei inkompletter Läsion 33,2 % [s126], dass von 400 Männern mit antegradem Ejakulat in der Miami-Datenbank nur 30 normale Parameter hatten (7,5 %, eigene Berechnung aus den genannten Zahlen) [s144] und dass in Jamaika 73,3 % von 45 Männern keine Ejakulationsmöglichkeit hatten [s101]. Die Zahlen beziehen sich auf (a) Ejakulationsfähigkeit, (b) Vaterschaft ohne Hilfe, (c) „Infertilität“ als Sammelbegriff und (d) Normalität nach WHO-Kriterien; sie dürfen nicht ineinander umgerechnet werden.
13. Antikörper gegen Spermien
Bei 16 Männern mit SCI fand sich bei keinem ein Antispermien-Antikörper, auch nicht nach bis zu 30 Jahren Dauer [s191]. In einer italienischen Studie lag der Anteil bei anejakulatorischen Männern mit SCI ohne Harnwegsinfektion bei 12 % und bei Männern mit Infektion bei 38 % (16 und 13 Männer) [s187]. Die Abstracts erklären die Abweichung nicht. Plausible, aber nicht belegte Gründe sind der Infektionsstatus, das Testverfahren und die Ejakulationsform; die Abstracts beider Studien machen dazu keine vergleichbaren Angaben.
Zwischenbilanz der Widersprüche
Von den dreizehn betrachteten Konflikten sind die meisten durch Unterschiede in Population, Endpunkt oder Auswertung erklärbar, nicht durch echte Gegensätze der Befunde. Wirklich offen bleiben nach Einschätzung dieser Studie vier Fragen: der Verlauf in den ersten Wochen und Monaten nach der Verletzung beim Menschen (Konflikt 1), die Hormonlage bei MS (Konflikt 4), die Frage, ob eingefrorene Spermien von Männern mit SCI schlechter abschneiden (Konflikt 3), und die relative Bedeutung der einzelnen Mechanismen (Konflikt 9).