Dieses Kapitel ist keine Therapieempfehlung und kein Ersatz für eine ärztliche Abklärung. Es beschreibt, was Leitlinien und Studien formulieren und für welche Männer die Ergebnisse gelten. Ob eine bestimmte Behandlung für einen bestimmten Mann sinnvoll ist, lässt sich aus diesen Daten nicht ableiten.
Was die Leitlinien formulieren
Die Leitlinien unterscheiden zwei sehr verschiedene Situationen.
Hypogonadotroper Hypogonadismus (Ausfall der hypophysären Gonadotropine). Hier gilt die Gonadotropin-Behandlung als Standardansatz. Die EAU-Leitlinie nennt für die Induktion der Spermatogenese bei angeborenem oder erworbenem HH hCG, HMG sowie rekombinantes oder hochgereinigtes FSH mit einer starken Empfehlung [s12]. Die AUA/ASRM-Leitlinie verlangt bei HH die Abklärung der Ursache und eine diagnosebezogene Behandlung [s138]. Die japanische Leitlinie ordnet die Gonadotropintherapie bei HH mit Grad A ein [s64]. Die gepoolten Daten zeigen Spermien im Ejakulat bei etwa drei Vierteln bis vier Fünfteln der behandelten Männer (74 % [s21]; 86 % bei hCG plus FSH [s72]), allerdings nach langer Behandlungsdauer: im Mittel 11,8 Monate bis zu den ersten Spermien [s21], in einer Kohorte median 5 bis 21 Monate je nach Schwelle [s17]. Die Spermienkonzentrationen bleiben häufig unter den WHO-Normwerten, und Schwangerschaften treten auch bei niedrigen Konzentrationen auf [s21, s196, s77]. Männer mit früherem Hodenhochstand oder kleinerem Ausgangshodenvolumen zeigen im Mittel ein späteres oder selteneres Ansprechen [s171, s156, s136].
Idiopathische Infertilität und Männer mit normalen oder erhöhten Gonadotropinen. Hier ist die Haltung zurückhaltender und uneinheitlich. Die AUA/ASRM-Leitlinie formuliert, dass bei infertilen Männern mit niedrigem Serumtestosteron Aromatasehemmer, hCG, SERMs oder Kombinationen eingesetzt werden „können“ (bedingte Empfehlung, Evidenz C); dass Männer mit idiopathischer Infertilität darüber informiert werden sollen, dass SERMs im Vergleich zu den Ergebnissen der assistierten Reproduktion nur begrenzten Nutzen haben (Expert Opinion); und dass bei idiopathischer Infertilität ein FSH-Analogon erwogen werden „kann“ (bedingte Empfehlung, Evidenz B) [s138]. Die EAU-Leitlinie formuliert schwach, FSH könne bei idiopathischer Oligozoospermie mit FSH im Normbereich die Spermienparameter verbessern, rät schwach davon ab, idiopathische Infertilität mit hochdosiertem FSH zu behandeln, und rät schwach von Hormonstimulation vor TESE bei NOA außerhalb klinischer Studien ab; bei Männern mit Testosteronmangel und hohem Wert auf Fertilität könnten SERMs (zum Beispiel Clomifen) oder hCG erwogen werden, dies seien aber Off-Label-Behandlungen [s12]. Die japanische Leitlinie ordnet Clomifen bei Oligozoospermie mit niedrigem Testosteron mit Grad B ein [s64]. Die WHO-Leitlinie 2025 enthält nach den abgerufenen Abstracts keine konkreten Aussagen zu diesen Substanzen; der Leitlinienvergleich nennt ausdrücklich, dass die Evidenz für häufig angewendete Interventionen einschließlich Hormontherapien gestärkt werden müsse [s33, s01, s16]. Der Leitlinienvergleich beschreibt unterschiedliche Grundhaltungen (spezialistenorientiert gegenüber paarzentriert, selektive Behandlung) [s01].
Testosteron. Übereinstimmend wird exogenes Testosteron bei Kinderwunsch nicht als Behandlung der Infertilität angesehen: AUA/ASRM formuliert, exogenes Testosteron solle bei Kinderwunsch nicht verordnet werden [s138]; die EAU gibt dazu eine starke Empfehlung [s12]. Berichte aus Korea und Übersichten beschreiben die Hemmung der Spermatogenese und deren Erholung über Monate nach Absetzen [s219, s175, s239, s187]. Bei Hypogonadismus werden als Alternativen mit Fertilitätserhalt SERMs oder hCG diskutiert, mit der Einschränkung, dass es sich um Off-Label-Anwendungen handelt [s12, s129]; Langzeitdaten fehlen [s42, s43].
Für wen die Studien gelten
- Aussagen zu Spermienzahlen stammen überwiegend von Männern mit idiopathischer Oligo- oder Oligoasthenozoospermie, teils mit Testosteronmangel oder niedrigem Testosteron/Estradiol-Verhältnis. Der mittlere Effekt in Metaanalysen (zum Beispiel FSH: Konzentration plus 2,66 bis plus 9,34 Mio./ml [s205, s57]; Clomifen 25 mg: plus 22 Mio./ml in einer Netzwerkanalyse [s57]) beschreibt eine Gruppe, nicht einen einzelnen Mann.
- Aussagen zur Schwangerschaft sind mit großer Unsicherheit behaftet: Odds Ratios von 1,30 (0,27 bis 6,17) für Clomifen [s49] bis 4,94 (2,13 bis 11,44) für FSH [s217], bei unterschiedlicher Evidenzqualität und teils kleinen Studien. Bei assistierter Reproduktion fand die Cochrane-Übersicht keinen signifikanten Unterschied [s217], die Metaanalyse 1,60 (1,08 bis 2,37) [s205].
- Aussagen zur NOA betreffen vor allem die Frage, ob vor einer Hodenoperation vorbehandelt wird; die Befunde sind widersprüchlich (siehe oben), und in der größten Kohorte änderte eine Vorbehandlung die Lebendgeburtenrate nicht [s116]. Eine Spermiengewinnung ist auch nach erfolgloser Gonadotropintherapie bei HH meist möglich (9 von 10 Männern in einer kleinen taiwanischen Serie [s127]).
- Aussagen zu Testosteronwerten bei Clomifen und Enclomifen gelten dem Hypogonadismus, nicht der Fertilität; sie belegen den Anstieg von LH, FSH und Testosteron [s44], aber nicht, dass sich die Spermienqualität verbessert.
- Individuelle Streuung ist erheblich: Unter Clomifen verbesserten sich in einer Kohorte 34 %, verschlechterten sich 13 % und blieben 53 % unverändert [s113]; in einer Übersicht verschlechterten sich je nach Parameter 17 bis 24 % [s130]; unter FSH gelten etwa die Hälfte als Nichtresponder [s79].
Dauer, Nebenwirkungen und Versorgungsrealität
Die Studiendauern liegen meist bei drei Monaten; bei HH sind längere Behandlungszeiten üblich (Mittel 11,8 Monate bis zu den ersten Spermien [s21]; Behandlung bis zu zwei Jahren bei fortbestehender Azoospermie [s213]). Wirkungen auf die Spermienparameter wurden in den Studien meist erst nach mehreren Monaten beobachtet, bei FSH etwa ab dem dritten Monat [s200]. Berichtete unerwünschte Wirkungen sind meist mild (Kopfschmerz, Übelkeit [s65]); unter Letrozol wurde häufiger verminderte Libido berichtet [s30]; unter Gonadotropinen Akne und Brustspannen, unter der GnRH-Pumpe Hautallergien [s177, s143]; hinzu kommen die oben genannten Einzelbefunde zu Thrombose und Knochendichte [s161, s109]. Die Versorgung ist uneinheitlich: In der Türkei verwendeten 39,3 % der befragten Urologen Clomifen, bei großer Heterogenität in Auswahl, Dosis, Überwachung und Erfolgsdefinition, und 31,6 % klärten nicht routinemäßig über Risiken auf [s05]. In Taiwan erhielten 77,2 % von 3147 infertilen Männern mit normaler Spermienkonzentration keine Hormonuntersuchung, mit großen Unterschieden nach Fachrichtung (Prozentwerte laut Abstract: 100 % bei Urologen mit Fellowship in männlicher Infertilität, 23,2 % bei allgemeinen Urologen, 1,2 % bei Gynäkologen) [s26]. Die Hormondiagnostik geht der Frage nach einer Behandlung voraus; welche Untersuchungen im Einzelfall nötig sind, entscheidet die Ärztin oder der Arzt.
Was daraus nicht folgt
Aus den Daten folgt nicht, dass eine der Substanzen bei einem einzelnen Mann wirkt, dass sie unschädlich ist oder dass sie die Chance auf ein Kind sicher erhöht. Ebenso wenig folgt, dass sie wirkungslos wäre. Die Evidenz ist für die meisten Fragen vorläufig. Wer Hormonbehandlungen erwägt, benötigt eine individuelle andrologische oder endokrinologische Abklärung (Hormonstatus, Hodenvolumen, Ursache der Störung, Alter und Fruchtbarkeit der Partnerin) und eine Aufklärung über den Off-Label-Charakter. Diese Studie kann das nicht ersetzen.