Vorab die wichtigste Einschränkung: Eine belastbare Dosis-Wirkungs-Beziehung am Menschen liegt für keine der sechs Substanzgruppen bei idiopathischer Infertilität vor. Direkte Dosisvergleiche gibt es nur ansatzweise für FSH [s200, s147, s128] und für hCG bei HH [s25]; sonst werden Dosen zwischen verschiedenen Studien verglichen, die sich auch in Population, Dauer und Endpunkt unterscheiden. Die folgenden Tabellen ordnen deshalb nach Studien, nicht nach einem gemeinsamen Dosis-Wirkungs-Modell. Die Dosen sind als Berichtsinhalt der Studien zu lesen, nicht als Empfehlung.
Eingesetzte Dosen und berichtete Wirkungen
Tabelle 1: Clomifen, Tamoxifen und Enclomiphen.
| Substanz und Dosis | Dauer | Population | Berichtete Wirkung | Quelle |
|---|---|---|---|---|
| Clomifen 25 mg jeden zweiten Tag | je nach Studie | idiopathische Oligo- und/oder Asthenozoospermie (Netzwerk-Metaanalyse, 24 Studien) | Konzentration MD 22,00 (CI 14,75 bis 29,25), Gesamtzahl MD 66,70; SERM-Dosis-Wirkung „invers“ | [s57] |
| Clomifen 25 mg täglich | 4 Wochen | 24 eugonadale Männer | T/E2 nur bei Ausgangsquotient unter 200 gestiegen | [s114] |
| Clomifen 25 mg täglich plus Vitamin E 400 mg | 6 Monate | 60 Männer, placebokontrolliert | Schwangerschaft 36,7 % gegenüber 13,3 % (OR 3,76; CI 1,03 bis 13,64) | [s238] |
| Clomifen 25 mg täglich | 6 Monate | 90 Männer, drei Arme | Konzentration signifikant gestiegen | [s201] |
| Clomifen 25 mg zweimal täglich | 3 bis 4 Monate | 173 Männer (Carnitin als Zusatz) | Clomifen in beiden Armen, keine Aussage zu Clomifen allein | [s185] |
| Clomifen 50 mg täglich | 3 Monate | 50 Männer, placebokontrolliert | Konzentration 9,17 → 13,88 Mio./ml, TMSC 3,53 → 7,81 Mio.; Placebo ohne Änderung | [s60] |
| Clomifen 50 mg täglich | mindestens 3 Monate | 166 hypogonadale oligozoosperme Männer | Konzentration bei 71 % gestiegen (4,0 → 5,6 Mio./ml), bei 29 % gesunken | [s28] |
| Clomifen 50 mg täglich | 6 Monate | 24 Männer | Spermienparameter bei 13 gebessert | [s251] |
| Clomifen 50 mg zweimal täglich | 12 Wochen | 36 Männer | Konzentration 11,31 → 19,56 × 10⁶/ml; Beweglichkeit und DFI ohne signifikante Änderung | [s91] |
| Clomifen 50 mg jeden zweiten Tag | bis 12 Monate | 54 Männer, Spätformhypogonadismus | Testosteron gestiegen und erhöht geblieben; keine Samenparameter | [s04] |
| Clomifen auf Testosteron 600 bis 800 ng/dl titriert | gestuft | 42 NOA-Männer | 64,3 % mit Spermien im Ejakulat (mittlere Dichte 3,8 Mio./ml) | [s248] |
| Clomifen 25 mg plus hCG 2000 IE dreimal wöchentlich | mindestens 3 Monate | 152 NOA-Männer | Gewinnung 45 % gegenüber 50 % ohne Vorbehandlung (p = 0,53) | [s02] |
| Tamoxifen 10 mg zweimal täglich | 3 bis 6 Monate | 127 Männer | Konzentration und Beweglichkeit bei normalem T/E gestiegen; bei niedrigem T/E nach Zusatz von Anastrozol | [s242] |
| Tamoxifen (Dosis nicht genannt) | 8 Wochen | 120 Männer, drei Arme | Konzentration 12,15 → 24,31 × 10⁶/ml; Beweglichkeit ohne Signifikanz | [s188] |
| Tamoxifen 0,4 und 0,6 mg/kg/Tag (Maus) | 35 Tage | 24 Mäuse | Chromatinschäden bei der höheren Dosis | [s173] |
Tabelle 2: Aromatasehemmer.
| Substanz und Dosis | Dauer | Population | Berichtete Wirkung | Quelle |
|---|---|---|---|---|
| Letrozol 2,5 mg täglich plus Vitamine C und E | 3 Monate | 296 Männer, überwiegend NOA, randomisiert | Aufstieg der WHO-Kategorie 14,3 % gegenüber 5,4 %; Libido vermindert 12,2 % gegenüber 5,4 % | [s30] |
| Letrozol (Dosis im Abstract nicht ausgeführt) | 3 Monate | 54 Männer, placebokontrolliert | Konzentration +3,2 Mio./ml gegenüber Placebo | [s65] |
| Letrozol 2,5 mg zweimal wöchentlich | 3 Monate | 67 Männer, offen | Verbesserung beider Arme, Zusatznutzen von Coenzym Q10 | [s97] |
| Letrozol 2,5 mg täglich | 3 Monate | vier NOA-Männer | Spermien im Ejakulat bei allen vier | [s232] |
| Anastrozol 1 mg täglich | 3 Monate | 105 Männer | in beiden T/E2-Gruppen vergleichbare Besserung | [s121] |
| Anastrozol 1 mg täglich | 5 Monate | 30 Männer, hypogonadal, BMI mindestens 25 | Konzentration 7,8 → 14,2 Mio./ml | [s139] |
| Anastrozol 1 mg zweimal täglich | 2 Monate | 32 Männer | Zahl 12,4 → 22,3 Mio./ml | [s241] |
| Anastrozol, mediane Dosis 3 mg/Woche | nicht genannt | 90 Männer | 46 % Aufstieg der WHO-Kategorie, 12 % Abstieg | [s102] |
| Anastrozol plus Clomifen gegen Anastrozol allein | median 91 Tage | 21 gegen 69 Männer | Normozoospermie 43 % gegenüber 25 % | [s87] |
| Letrozol in Tieren | 0,25 mg/kg (Maus, Hahn, Bock), 72 µg/kg täglich (Hund) | verschiedene | bessere Spermienparameter, teils vergrößerte Prostata (Hund) | [s122, s83, s70, s85] |
Tabelle 3: FSH und Gonadotropine bei idiopathischer Infertilität.
| Substanz und Dosis | Dauer | Population | Berichtete Wirkung | Quelle |
|---|---|---|---|---|
| rhFSH 50, 100, 200, 300 IE | 2 bis 5 Monate | 354 Männer, placebokontrolliert | Zahl ab 200 IE ab dem dritten Monat gestiegen; Schwangerschaften unter 300 IE über fünf Monate: spontan 12/40 gegenüber 2/29, nach ART 14/28 gegenüber 5/27 | [s200] |
| FSH 300 IE jeden zweiten Tag | je nach Studie | Netzwerk-Metaanalyse | Konzentration MD 9,34 (CI 5,14 bis 13,53); Dosis-Wirkung „direkt“ | [s57] |
| FSH 75 oder 150 IE zweimal wöchentlich | 4 Monate | 32 Männer, schwere Oligospermie | Zahl 1,235 → 4,745 bzw. 0,578 → 1,516 Mio./ml (Ausgangswerte verschieden) | [s147] |
| FSH 75 IE täglich gegen 150 IE dreimal wöchentlich | 3 Monate | 48 Männer | Konzentration nur beim täglichen Schema signifikant gestiegen | [s128] |
| FSH 150 IE dreimal wöchentlich | 3 Monate | 147 Männer (97 behandelt) | höhere Konzentration, geringere DNA-Fragmentation | [s152] |
| Urofollitropin 150 IE dreimal wöchentlich | 16 Wochen | 42 Männer | Zahl bei etwa der Hälfte mindestens verdoppelt | [s159] |
| FSH 150 IE dreimal wöchentlich | 2 Monate | 61 Männer gegen 45 Kontrollen | Schwangerschaft bei 15 von 61 | [s250] |
| rhFSH 300 IE dreimal wöchentlich | 5 Wochen | 33 vorübergehend kastrierte Männer | Entzündungs- und Lipidmarker verändert | [s41] |
| FSH, typische Dosis laut Leitlinie: 150 IE täglich | 12 Wochen | Leitlinientext, kein Studienergebnis | Angabe in der AUA/ASRM-Diskussion | [s138] |
| hCG 5000 IE wöchentlich | 3 Monate | 188 Männer nach Varikozelenoperation | Schwangerschaft 61,5 % gegenüber 22,7 % | [s179] |
| hCG 250 µg wöchentlich (ca. 6500 IE) | 3 bis 6 Monate | 56 hypogonadale oligozoosperme Männer | 83,93 % Responder (niedrige Schwelle) | [s107] |
| hCG 3000 IE plus FSH 75 IE dreimal wöchentlich | nicht genannt | 77 Männer nach Testosteron | 74 % mit besserer Konzentration | [s62] |
| hCG 2500 IE zweimal wöchentlich | 10 bis 14 Wochen | 34 Männer mit idiopathischer NOA | Gewinnungsrate ohne Unterschied zur Kontrolle | [s194] |
Tabelle 4: Gonadotropine bei Gonadotropinmangel (HH).
| Dosis | Population | Ergebnis | Quelle |
|---|---|---|---|
| hCG zuerst 250 IE zweimal wöchentlich, steigerbar bis 2000 IE; bei Bedarf FSH 75 IE dreimal wöchentlich, steigerbar auf 150 IE | EAU-Webtext | Leitlinieninhalt | [s12] |
| hCG 7500 IE/Woche (Dreifachtherapie) gegenüber 9000 IE/Woche (übrige Arme) bei eingetretener Spermatogenese | 45 Männer | p = 0,016; Schwelle für Spermatogenese: hCG 9000 IE/Woche (Sensitivität 79,3 %, Spezifität 87,5 %) | [s25] |
| hCG 1500 IE zweimal wöchentlich allein oder mit hMG 75 IE | 64 Männer | Hodenvolumen 3,08 → 8,92 ml | [s247] |
| uFSH 75 E dreimal wöchentlich plus hCG 2000 E zweimal wöchentlich, fortlaufend gegen uFSH nur jeden dritten Monat | 67 Männer | Konzentration ab 1,0 Mio/ml 51,5 % gegenüber 55,9 % (Nichtunterlegenheit) | [s209] |
| wöchentliche Gonadotropingabe gegen Schema zweimal wöchentlich | 160 gegen 223 Männer | Erfolgsrate 78 % gegenüber 64 % (kein Signifikanztest im Abstract) | [s136] |
| hCG 500 IE und rFSH 37,5 IE pro Woche, nach sechs Monaten verdoppelt | 8 Jungen | Testosteron 0,44 → 4,39 nmol/l | [s99] |
| hCG 4000 IE und hMG 225 IE wöchentlich (Mediane) | 17 Männer | 12 wurden fruchtbar | [s259] |
| hCG alle drei Tage plus Clomifen 25 mg, mittlere hCG-Dosis 5579 IE | 19 Männer | 47,4 % mit Spermien, fast alle fehlgeformt | [s141] |
Bei hCG und FSH sind Dosen und Schemata vielfältig; nach dem EAU-Text wird die hCG-Dosis bei HH an die erreichten Testosteronwerte angepasst [s12]. Ein Vergleich von Dosen über verschiedene Studien hinweg ist wegen der Unterschiede in Population und Endpunkt nicht belastbar.
Zusammenhang von Dosis, Dauer und Ansprechen
FSH. Die placebokontrollierte Studie ist die einzige im Material mit gestaffelten Dosen: Wirkung erst ab 200 IE und nach etwa drei Monaten auf die Zahl, Morphologie und Vorwärtsbeweglichkeit erst ab dem fünften Monat; Schwangerschaften nur in einer Untergruppe mit 300 IE über fünf Monate [s200]. Die Netzwerk-Metaanalyse findet bei FSH eine „direkte“ Dosis-Wirkungs-Tendenz, bei SERMs eine „inverse“ [s57]; für letzteres liefern die Abstracts keine Erklärung, und die Schätzer stützen sich auf wenige kleine Studien. Der retrospektive Vergleich von 75 gegen 150 IE zweimal wöchentlich zeigt höhere Mittelwerte im Arm mit der niedrigeren Dosis, aber mit besseren Ausgangswerten; das spricht für Verzerrung durch Ausgangslage, nicht für eine umgekehrte Dosis-Wirkung [s147]. Beim täglichen 75-IE-Schema stieg die Konzentration signifikant, beim 150-IE-Schema dreimal wöchentlich nicht [s128]. Nach Nichtansprechen auf ein Präparat führte der Wechsel auf das jeweils andere bei einem Teil zu Schwangerschaften (6,7 % bis 36,4 % je Gruppe), mit Regression zur Mitte als möglicher Teilerklärung [s75].
Clomifen. Die Dosen liegen in den Studien zwischen 25 mg jeden zweiten Tag und 50 mg zweimal täglich. Das stärkste Ergebnis der Netzwerk-Metaanalyse betrifft die niedrige Dosis (25 mg jeden zweiten Tag) [s57]; die Studien mit 50 mg täglich zeigen ebenfalls Konzentrationsanstiege [s60, s28, s91]. Ein Vergleich verschiedener Dosen innerhalb einer Studie fehlt. Die TMSC-Änderung hing in einer Kohorte nicht von Behandlungsdauer (Mittelwert 12,9 Monate), Alter, BMI oder Ausgangshormonen ab [s29]; das T/E2 stieg unter 25 mg täglich nach vier Wochen nur in einer Untergruppe [s114]. In den Studien mit Spermienendpunkt wird meist nach 3 bis 6 Monaten gemessen [s60, s238, s201, s251].
Aromatasehemmer. Die Studien nutzen vor allem Letrozol 2,5 mg (täglich oder zweimal wöchentlich) und Anastrozol 1 mg (täglich oder zweimal täglich) über zwei bis fünf Monate; direkte Dosisvergleiche fehlen. Effekte in der größten randomisierten Studie sind klein und zeigen sich nur in Kategorien [s30]. Zwischen Aromatasehemmern und SERMs/hCG fanden sich in der Metaanalyse kaum Unterschiede, mit geringerer Wirkung der Aromatasehemmer auf die Beweglichkeit (WMD −2,55) [s111]; das Netzwerk zeigt für Clomifen höhere Konzentrationen gegenüber Aromatasehemmern (SMD 2,93) [s71].
hCG. Bei HH ist die Dosis individuell gesteuert; in einer randomisierten Studie lag die hCG-Dosis, bei der Spermatogenese eintrat, bei 7500 bis 9000 IE/Woche und eine Schwelle von 9000 IE/Woche sagte Spermatogenese voraus [s25]; Yılmazel et al. (türkische Serie) betonen, Dosis und Dauer seien entscheidend und individuell verschieden; diese Schlussfolgerung geht über die berichteten Daten hinaus [s145]. Beim Vergleich von zwei Wochenschemata war die Zeit bis zu den ersten Spermien ähnlich (14 gegenüber 15 Monate) [s136]. Bei hCG plus FSH versus hCG allein zeigte sich ein klarer Unterschied zugunsten der Kombination (86 % gegenüber 40 % in einer Metaanalyse; 78 % gegenüber 33 % in einer Kohorte) [s72, s22]; allerdings sind die Gruppen nicht randomisiert verglichen.
Zeit bis zum Effekt. Die Tabelle zeigt Zeiten bis zu den ersten Spermien bei HH. Sie liegen meist bei einem Jahr oder darüber, die Autoren betonen teils eine Therapiedauer von mindestens 12 bis 18 Monaten [s221] bzw. eine TESE erst nach zwei Jahren kontinuierlicher Behandlung [s213].
Tabelle 5: Zeit bis zu ersten Spermien und Erfolgsrate unter Gonadotropinen (HH).
| Quelle | Population | Spermatogenese | Zeit bis zu ersten Spermien |
|---|---|---|---|
| [s21] Metaanalyse | 1583 Männer | 74 % | Mittel 11,8 Monate |
| [s196] | 223 CHH | 64 % | Median 15 Monate (CI 13,5 bis 16,5) |
| [s22] | 35 | 74 % | Median 7 Monate |
| [s17] | 99 | 78 % (über 0 Mio./ml) | Median 5 Monate; über 10 Mio./ml bei 37 % nach 21 Monaten |
| [s38] | 50 prepubertär beginnend | 82,0 % | Median 7,5 Monate |
| [s172] | 112 | 85,7 % | Mittel 9,48 Monate |
| [s136] | 160 | 74 % | Median 13 Monate |
| [s156] | 122 | 92,3 % (partiell) gegenüber 74,7 % (komplett) | 11,7 gegenüber 17,8 Monate |
| [s48] | 24 | 91,3 % | 10,5 Monate (Sofortkombination) gegenüber 15 Monate (FSH zuerst) |
| [s69] | 155 | 82,1 % GnRH gegenüber 75,8 % hCG/hMG | 12,34 gegenüber 14,74 Monate |
| [s127] | 17 | 41 % nach im Mittel 11,1 Monaten | Mikro-TESE bei den übrigen: 90 % erfolgreich |
Subgruppen und Prädiktoren des Ansprechens
Tabelle 6: Faktoren, die mit dem Ansprechen assoziiert waren.
| Faktor | Befund | Population | Quelle |
|---|---|---|---|
| Ausgangshodenvolumen | größeres Volumen: höhere Erfolgsrate, früheres Auftreten von Spermien; Schwelle 1,97 ml als Prädiktor | HH | [s22, s196, s156, s136, s38, s172, s25, s69, s256] |
| Hodenhochstand in der Vorgeschichte | Spermien nach median 24 gegenüber 15 Monaten; Spermatogenese 50 % gegenüber 67 %; Konzentration 1,9 gegenüber 11,1 Mio/ml; in der türkischen Serie nicht signifikant (73,7 % gegenüber 87,6 %) | CHH | [s171, s196, s172] |
| Genetik | FGFR1-Mutation: 35,71 % gegenüber 68,75 % Spermatogenese nach 12 Monaten; PROKR2: Spermien nach median 9 gegenüber 16 Monaten bei FGFR1; verzögert bei seltenen Varianten (48 Monate bei PROKR2) | CHH | [s158, s134, s151] |
| Inhibin B | FSH: Besserung bei normalem und niedrigem, nicht bei hohem Inhibin B; hCG/hMG: Besserung bei mittlerem und höherem, nicht bei niedrigem Inhibin B; bei HH Schwelle 66,8 pg/ml als Prädiktor | idiopathische Oligozoospermie, HH | [s200, s178, s25] |
| Ausgangs-FSH | niedriger: Besserung unter Clomifen (Schwelle 7 mIE/ml; OR 0,22); FSH im Normbereich als Voraussetzung für FSH-Therapie | idiopathisch | [s113, s79, s12] |
| Ausgangs-LH und -Testosteron | Responder unter Anastrozol: niedrigeres LH und FSH, höheres Testosteron; T-LH-Quotient OR 1,02 | idiopathisch | [s102] |
| Ausgangskonzentration | niedrigere Ausgangskonzentration stärkere Verbesserung unter Clomifen (OR 0,84); höhere Ausgangskonzentration unter Anastrozol bei Respondern; Azoospermie sprach selten an | idiopathisch | [s28, s102, s113] |
| T/E2 | Ansprechen unabhängig vom Ausgangsquotienten | Anastrozol | [s121, s102, s114] |
| Body-Mass-Index | höherer BMI bei Respondern auf hCG (28,09 gegenüber 25,33); BMI nicht mit Anastrozol-Aufstieg verbunden | hypogonadal, idiopathisch | [s107, s102] |
| Ausgangs-Estradiol | höher: besseres Testosteron-Ansprechen unter Clomifen (OR 1,06) | hypogonadal oligozoosperm | [s28] |
| Hormonelle Reaktion | größerer Testosteronanstieg mit erfolgreicher Gewinnung assoziiert (ROC-Fläche 0,785); Zeichen eines Prädiktors, nicht der Wirksamkeit | NOA | [s07, s23] |
| Histologie | Hypospermatogenese und später Reifungsarrest sprechen eher an; Sertoli-Zell-Only selten | NOA | [s229, s199, s204, s248] |
| Alter | Klinefelter: jüngeres Alter einziger Prädiktor der Gewinnung; bei Erholung nach Testosteron verzögern höheres Alter und längere Testosterondauer | NOA, Testosteronvorgeschichte | [s03, s187] |
| Klinefelter-Syndrom | Gewinnungsrate 32,6 % bei 43 Männern; in der großen Kohorte änderte die Hormontherapie die Gewinnung bei Klinefelter nicht (Gesamtrate 32,4 %) | NOA | [s03, s54] |
| Hormonstatus bei NOA | Gewinnung nach Vorbehandlung höher bei normogonadotropen (OR 2,13), nicht gesichert bei hypergonadotropen (OR 1,73; CI 0,44 bis 6,77) | NOA | [s119] |
| Weibliche Faktoren | ungünstige Faktoren der Partnerin größter Einfluss auf Schwangerschaft (HR 0,20); Zeit bis zur Schwangerschaft 15 gegenüber 43 Monaten | HH | [s17] |
| Adipositas | Übergewicht beeinflusste die Besserung unter Anastrozol nicht | subfertil | [s121] |
| Zeit zwischen Diagnose und Behandlung | bei erworbenem HH schlechte Erholung bei zwei Jahren oder mehr | erworbener HH | [s254] |
| Therapie vor der Gonadotropinbehandlung | vorherige hCG- oder Testosteronbehandlung beeinflusste die Zeit bis zur Spermatogenese unter Pumpe und zyklischen Gonadotropinen | CHH | [s177] |
| Jugendliche | Spermien bei 72,0 % (18 von 25) der mit Gonadotropinen Behandelten | HH, Jugendalter | [s68, s206] |
| Dauer der Unfruchtbarkeit | bei Tamoxifen plus Kompaktkapsel bessere Wirksamkeit bei kürzerer als bei mehr als dreijähriger Unfruchtbarkeit | idiopathisch | [s231] |
Was die Subgruppenbefunde bedeuten. Fast alle Prädiktoren stammen aus retrospektiven Subgruppenanalysen mit kleinen Gruppen, teilweise ohne Korrektur für Mehrfachvergleiche. Der Befund, dass die Wirkung am stärksten bei erhaltenem Keimepithel und noch vorhandener Hodensubstanz ist (Hodenvolumen, Histologie, Inhibin B, niedrigeres FSH), ist über sehr verschiedene Studien hinweg konsistent und biologisch plausibel (siehe vorigen Abschnitt). Andere Prädiktoren sind widersprüchlich (Genetik, BMI, T/E2). Da bei idiopathischer Infertilität eine hohe Spontanrate und eine große Streuung des Ausgangswerts besteht, sind Prädiktoren, die aus Beobachtungsdaten stammen, vor allem als Hypothesen zu lesen.
Reversibilität
Es gibt zwei Fragen: Erholen sich Spermatogenese und Hormonachse nach Absetzen einer störenden Substanz (hier vor allem Testosteron), und bleibt ein erreichter Effekt nach Ende einer Behandlung bestehen. Zur zweiten Frage liefern die ausgewerteten Studien für Clomifen, Aromatasehemmer und FSH bei idiopathischer Infertilität praktisch keine Daten: Gemessen wird in der Regel am Ende der Behandlung oder nach drei bis sechs Monaten, selten danach. Das ist eine Lücke.
Tabelle 7: Berichte zu Rückbildung und Erholung.
| Konstellation | Befund | Quelle |
|---|---|---|
| Azoospermie unter Testosteronundecanoat (acht Männer) | Normalisierung von Konzentration und FSH nach dem Absetzen nach median 8,5 Monaten (7 bis 10) | [s219] |
| Azoospermie oder schwere Oligozoospermie nach Testosteron (20 Männer) | Normalisierung nach Absetzen nach median 8 Monaten; drei ART-Programme abgebrochen | [s175] |
| Infertilität nach Testosterongabe, Absetzen plus hochdosiertes hCG und SERM (66 Männer) | 70 % mit TMC über 5 Mio. innerhalb von 12 Monaten; Azoospermie 64,8 % gegenüber Kryptozoospermie 91,7 %; Alter und Dauer verzögern | [s187] |
| Weiterführung von Testosteron plus hCG und FSH (77 Männer) | 74 % mit besserer Konzentration, ohne Unterschied zwischen mit und ohne weiterlaufendes Testosteron | [s62] |
| Weiterführung nicht verschriebener Androgene plus hCG (19 Männer) | TMSC 1,1 → 66,9 Mio.; normale TMSC 5 % → 58 % | [s61] |
| EAU-Text zu Anabolika | erst absetzen, nach 6 bis 12 Monaten bei anhaltender Störung hCG mit oder ohne FSH | [s12] |
| Testosteron und hCG im Vergleich (HH) | Testosteron verursachte fortschreitende Hodenatrophie, hCG nicht | [s140] |
| Clomifen: Nichterholung | bei bis zu 17 % erholten sich die Werte nach Absetzen nicht (Übersicht) | [s130] |
| Clomifen: paradoxer Rückgang der Konzentration | 29 % der Männer, Median −3,3 Mio./ml | [s28] |
| Aromatasehemmer: Testosteron | Anstieg rasch, Obergrenze, kehrt meist nach Absetzen zurück | [s06] |
| Aromatasehemmer im Jugendalter | zehn Männer, Jahre später mediane Konzentration 78,99 Mio/ml, DFI 15,39 %, Hormone normal | [s11] |
| Aromatasehemmer: Knochen | LWS-Knochendichte nach sechs Monaten niedriger (MD −0,04 g/cm²); Hüfte und Schenkelhals nicht | [s109] |
| Enclomiphen gegenüber Testosterongel | Konzentration blieb unter Enclomiphen im Normbereich, unter Gel deutliche Abnahme | [s195] |
| Natürlicher Verlauf ohne Behandlung | schwere Oligozoospermie: 24,6 % Übergang in Azoospermie, mild: keiner | [s236] |
| Achsenfunktion bei HH mit Erwachsenenbeginn (sechs Männer) | bei zwei Männern wurden Spermien induziert; bei einem kehrte die Achsenfunktion zurück | [s183] |
| Verzögerte Behandlung bei erworbenem HH | Erholung von Spermatogenese und Testosteron schlecht bei zwei Jahren oder mehr zwischen Diagnose und Behandlung | [s254] |
| Tierversuch Tamoxifen | Chromatinschäden bei höherer Dosis; Reversibilität im Abstract nicht berichtet | [s173] |
Einordnung. Am besten belegt ist die Reversibilität der Testosteron-Suppression: Sie bildet sich in den koreanischen Fallserien meist innerhalb von etwa acht Monaten nach Absetzen zurück [s219, s175], wobei höheres Alter und längere Dauer die Erholung verzögern und ein Teil der azoospermen Männer nach einem Jahr noch unter der Schwelle liegt [s187]. Der Anteil der Männer, der sich unter Clomifen verschlechtert und nach Absetzen nicht erholt, ist nach einer Übersicht bis zu 17 % [s130], methodisch aber unsicher, weil Kontrollgruppen fehlen. Zu bleibenden Schäden durch Aromatasehemmer oder SERMs beim Menschen liegen keine belastbaren Daten vor; die wenigen Hinweise stammen aus Tiermodellen [s173, s253] und einem Fallbericht [s155]. Die einzige Humanstudie zur Fertilität nach Behandlung in der Jugend (Aromatasehemmer) ist klein und selbstselektiert [s11].
Zusammenfassende Einordnung dieses Kapitels
Aus der ausgewerteten Literatur ergibt sich dieses Bild, ohne Empfehlung. (1) Bei Gonadotropinmangel induzieren Gonadotropine bei der Mehrzahl der Männer Spermien im Ejakulat, nach oft über einem Jahr; Schwangerschaftsraten liegen je nach Kohorte zwischen 38,6 % und 76,7 %, wobei Definitionen und Nenner variieren [s21, s22, s160, s132]. (2) Bei idiopathischer Infertilität mit normalen Gonadotropinen zeigen FSH und Clomifen in Metaanalysen höhere Spermienzahlen und teilweise höhere Schwangerschaftsraten, aber die Übersichten bewerten die Evidenz als gering bis moderat und die Übertragbarkeit auf Lebendgeburten als unsicher [s24, s71, s49, s217, s205, s57]. (3) Für Aromatasehemmer gibt es überwiegend unkontrollierte Studien und zwei randomisierte, mit kleinen Effekten [s30, s65]. (4) Bei NOA ist der Nutzen einer Hormonvorbehandlung vor Spermiengewinnung uneinheitlich; die EAU rät außerhalb von Studien ab [s119, s116, s02, s03, s12]. (5) Sicherheitsdaten sind spärlich; Verschlechterungen unter Clomifen und Hinweise aus Tiermodellen sind offene Fragen [s130, s28, s173]. (6) Dosis-Wirkungs-Beziehungen und Subgruppenbefunde beruhen überwiegend auf Beobachtungsdaten.