Dieser Abschnitt ordnet die Ergebnisse ein, damit Leserinnen und Leser sie nicht überinterpretieren. Er enthält keine Therapieempfehlung und ersetzt keine Diagnose oder ärztliche Beratung. Ob ein Medikament eingenommen, gewechselt, pausiert oder abgesetzt wird, entscheidet allein die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt zusammen mit der betroffenen Person, auf der Grundlage der Krankheitsaktivität und der individuellen Situation. Eine Entscheidung auf der Grundlage dieses Textes allein wäre nicht angemessen.
Was die Literatur belastbar zeigt.
- Für Sulfasalazin ist eine reversible Verminderung von Spermienzahl und Beweglichkeit am besten belegt: durch Fallserien und kleine Kohorten, durch Übersichten und durch Tierversuche, die den Sulfapyridin-Anteil als verantwortlich sehen [s308, s305, s295, s143]. Moderne kontrollierte Studien fehlen. Bei Mesalazin selbst liegen nur Einzelfälle vor; die Verträglichkeit einzelner Präparate kann von der Beschichtung abhängen [s201].
- Für Methotrexat zeigen die humanen Spermienstudien überwiegend keine signifikanten Veränderungen (14 bis 40 Männer je Studie), bei einem Hinweis auf DNA-Schäden in einer Mini-Serie mit sieben Männern [s169, s99, s80, s46, s19]. Die Registerstudien zu den Kindern zeigen keine erhöhten Fehlbildungsraten [s179, s193, s35]; ein erhöhter ICSI-Bedarf in einer Registerstudie [s85] ist ein offenes Signal. Tierversuche mit hohen Einzeldosen zeigen deutliche Hodenschäden, sind aber keine Modelle der Dauertherapie.
- Für TNF-Blocker zeigen die prospektiven Studien überwiegend unveränderte oder bessere Spermienparameter gegenüber dem unbehandelten Zustand; eine Studie zeigt unter Infliximab vorübergehend schlechtere Beweglichkeit [s263, s248, s225, s66]. Eine große Übersicht fand keine sichere Evidenz für einen Schaden (84 Arbeiten; mehr als 611 männliche Expositionen; mehr als 5.986 Schwangerschaften) [s151].
- Für Thiopurine gibt es weniger als 100 Männer mit Spermiogramm; ein Befund zeigt verminderte Beweglichkeit ohne vermehrte DNA-Fragmentierung [s148]; die Registerstudien sind widersprüchlich [s187, s32].
- Für Zöliakie gibt es beim Mann keine Verminderung der Kinderzahl bei diagnostizierter Erkrankung [s243]; die Samendaten sind dünn.
- Bei CED ist die Fertilität auf Bevölkerungsebene nur leicht vermindert [s96]; bei aktiver Erkrankung, vor allem Morbus Crohn, finden sich Beweglichkeits- und Testosteronabfälle, die von Medikamenten und Operationen nicht zu trennen sind.
- Bei Psoriasis, Spondyloarthritis und rheumatoider Arthritis sind Testosteronmangel und Entzündungszeichen im Genitaltrakt häufig (zum Beispiel 24,1 % Testosteronmangel bei 170 Männern mit rheumatoider Arthritis [s79]); ob dies die Fertilität im Alltag mindert, ist offen. In einem norwegischen Register waren Männer mit diesen Erkrankungen seltener kinderlos als Kontrollen [s33].
Wie stark sind die Aussagen? Die meisten Studien sind klein, kurz und ohne Randomisierung. Wo ein Befund signifikant ist, heißt das nicht, dass er für den einzelnen Mann bedeutsam ist: Eine Verbesserung der Beweglichkeit oder ein Anstieg des Testosterons kann innerhalb des Referenzbereichs liegen [s99, s66]. Ein fehlender Unterschied heißt nicht, dass es keinen gibt. Eine Studie, die eine Wirkung bei 7 bis 50 Männern nicht findet, schließt eine Wirkung bei einer Untergruppe nicht aus.
Wie unterscheiden sich Leitlinien? Die Leitlinien und Konsensuspapiere aus Rheumatologie, Gastroenterologie, Dermatologie und Urologie sind nicht einheitlich. Die EULAR-Empfehlungen 2024 nennen für Männer unter anderem Methotrexat, Azathioprin, Sulfasalazin und biologische DMARD als verträgliche Optionen und Cyclophosphamid als einziges Mittel mit dosisabhängiger irreversibler Infertilität [s30, s29]; nach der russischen Darstellung des Zweiten Europäischen CED-Konsenses gilt Methotrexat dagegen als für Männer mit Kinderwunsch kontraindiziert [s158]; die AUA/ASRM-Leitlinie hält die Evidenz zu gelisteten Medikamenten für gering [s48]. Diese Passagen sind hier als Inhalte der Quellen wiedergegeben, ohne eine Empfehlung.
Was die Studien nicht beantworten. Die Literatur sagt nicht, welche Maßnahme im Einzelfall sinnvoll ist: weder zum Absetzen, zum Pausieren noch zur Kryokonservierung von Spermien. Die Aussagen einzelner Autoren dazu (Kryokonservierung [s189, s163]; Verzicht auf Kryokonservierung [s99]; Absetzen von Sulfasalazin, Mycophenolat und Leflunomid vor der Konzeption [s78]) widersprechen sich und werden hier nicht gewichtet. Sie ersetzen keine individuelle Beratung. Zur Einordnung gehört auch, dass Beratung zum Thema selten stattfindet: Von 1.010 Männern unter Anti-TNF wurden nur 10,3 % beraten [s127], und Männer mit rheumatischen Erkrankungen sprachen Familienplanung und Sexualität selten mit ihren Rheumatologen an [s104].
Wann ärztlicher Rat naheliegt. Wer einen unerfüllten Kinderwunsch hat und eine der genannten Erkrankungen oder Medikamente hat, kann das mit der behandelnden Ärztin, dem behandelnden Arzt oder einer andrologischen oder reproduktionsmedizinischen Sprechstunde besprechen. Ein Spermiogramm ist eine ärztliche Untersuchung; die Interpretation eines Einzelbefundes erfordert den Kontext (Krankheitsaktivität, Medikation, Infektionen, Varikozele). Eine Eigenmedikation oder eigenständige Änderung einer Dauertherapie auf der Grundlage dieser Studie ist ausdrücklich nicht gemeint. Auffällig ist zudem, wie häufig sexuelle Funktionsstörungen sind (zum Beispiel beeinträchtigte Sexualfunktion bei 21,9 % von 176 befragten Männern mit CED [s84]) und wie selten sie angesprochen werden; auch dafür ist die ärztliche Sprechstunde der richtige Ort.
Was dieses Kapitel nicht ist. Es ist kein Diagnoseersatz: Aus einem Befund in einer der zitierten Studien lässt sich nicht ableiten, ob ein einzelner Mann fruchtbar oder subfertil ist. Es ist keine Aussage über Frauen; die Metaanalysen zur Zöliakie bei Infertilität betreffen Frauen und werden hier nur zur Abgrenzung genannt [s220, s227, s205].