Das Wichtigste in Kürze

Zu jedem Kernbefund stehen zwei Angaben. Die Evidenzstärke (hoch, mäßig, niedrig, sehr niedrig) beschreibt die Güte der zugrunde liegenden Studien nach Design, Größe, Übereinstimmung und Direktheit. Die Gewissheit (hoch, mittel, gering) beschreibt, wie belastbar die genannte Aussage selbst ist, auch angesichts von Widersprüchen und Störgrößen. Beides sind Einschätzungen dieser Studie, keine formale GRADE-Bewertung.

1. Sulfasalazin kann die Spermienqualität beim Mann umkehrbar vermindern. Birnie fand 1981 bei 21 Patienten in 86 % einen abnormen Samenbefund und in 72 % eine Oligospermie [s302]. Riley beschrieb 1987 bei 16 Männern mit Colitis ulcerosa in Remission in 48 Proben 39,6 % Oligospermie und 91,7 % verminderte Beweglichkeit; bei den neun Männern, die auf Mesalazin wechselten, besserten sich Zahl, Beweglichkeit und Form [s288]. Eine Metaanalyse fand bei Sulfasalazin niedrigere Spermienzahl und Beweglichkeit als bei Mesalazin [s143]. Zwei ältere Arbeiten deuten dagegen auf einen Anteil der Erkrankung selbst [s294, s301]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig (viele übereinstimmende, aber kleine, unkontrollierte Studien, dazu Tierversuche). Gewissheit: hoch für die Richtung, gering für die Häufigkeit unter heutigen Dosierungen.

1. Reines Mesalazin ist nur durch Einzelfälle und eine Beschichtungsstudie belegt. Bei 26 Männern, die von phthalatfreiem auf dibutylphthalathaltiges Mesalazin wechselten, sank die Gesamtbeweglichkeit kumulativ um 7,61 Prozentpunkte (Konfidenzintervall minus 13,1 bis minus 2,15); in der umgekehrt gewechselten Gruppe von 47 Männern fand sich keine signifikante Veränderung [s201]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Methotrexat: In den kleinen prospektiven Studien zeigt sich keine einheitliche Verschlechterung der Standardwerte. Grosen sah bei 14 Männern keinen Unterschied zu 40 gesunden Freiwilligen (DNA-Fragmentierungsindex 11,5 gegen 15,0) [s99]; Perez-Garcia fand bei 20 Männern vor und nach 13 Wochen keinen statistischen Unterschied [s80]; Elhanbly bei 31 Männern nach drei Monaten ebenfalls nicht (Konzentration 50,21 gegen 61,20 Mio/ml) [s19]. Atas fand bei 40 Männern keine signifikante Abnahme der Spermienzahl, aber niedrigeres Gesamttestosteron und schlechtere Erektionsfunktion [s46]; Ley fand bei nur sieben Männern erhöhte DNA-Fragmentierung [s169]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering. Ein fehlender signifikanter Unterschied bei so kleinen Gruppen ist kein Beleg für Unbedenklichkeit.

1. Kinder von Vätern unter Methotrexat: kein klarer Anstieg von Fehlbildungen. Gepoolt ergab sich ein Odds Ratio von 1,00 (0,62 bis 1,61) [s35]; die taiwanische Kohorte mit 1.045 exponierten Vätern fand 0,88 (0,78 bis 0,99) [s32]. Zarén fand dagegen einen erhöhten Bedarf an ICSI (Odds Ratio 3,9; 2,2 bis 7,1), der bei Vätern mit mindestens zwei Jahren Pause nicht bestand (0,9; 0,4 bis 1,9) [s85]. Evidenzstärke: mäßig. Gewissheit: mittel, wegen breiter Konfidenzintervalle und Verzerrung durch die Behandlungsindikation.

1. TNF-Blocker: unveränderte oder bessere Samenwerte unter Behandlung als ohne. Bei Spondyloarthritis waren Beweglichkeit und Vitalität bei Männern ohne TNF-Blocker signifikant schlechter als bei anderen Männern unter langer Therapie (je p = 0,001; Querschnittsvergleich) [s248]; nach 12 Monaten Anti-TNF waren Spermien-Aneuploidien seltener [s225]; unter Adalimumab besserten sich progressive Beweglichkeit (p = 0,02) und Vitalität (p = 0,04) [s66]. Eine Studie sah unter Infliximab einen Trend zu geringerer Beweglichkeit (p = 0,061) [s263]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering.

1. Kinder von Vätern unter TNF-Blockern: unauffällig bei breiten Konfidenzintervallen. Relatives Risiko für Fehlbildungen 1,14 (0,81 bis 1,57) [s118]; zu geringes Geburtsgewicht Odds Ratio 1,70 (0,94 bis 3,09) [s200]; in einer Serie von 101 Männern wurden 52 Schwangerschaften der Partnerinnen gezählt, davon 36 Termingeburten und 10 Spontanaborte [s34]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig. Gewissheit: mittel.

1. Thiopurine liefern ein gemischtes Bild. Bei 40 Männern in Remission war die Gesamtbeweglichkeit niedriger als bei Gesunden (48,5 gegen 64,5 %; p = 0,0003), die DNA-Fragmentierung aber nicht [s148]. Bei den Kindern fanden dänische und amerikanische Register keinen Unterschied bei Fehlbildungen (Odds Ratio 0,82; 0,53 bis 1,28 [s187]; relatives Risiko 1,12; 0,66 bis 1,76 [s118]); in einer taiwanischen Kohorte lag das Odds Ratio für Azathioprin bei 1,47 (1,31 bis 1,65) [s32]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering.

1. Zöliakie: normale Kinderzahl diagnostizierter Männer, kaum Samendaten. In Schweden ergab sich bei 7.121 Männern mit biopsiegesicherter Zöliakie eine Hazard Ratio von 1,02 (0,99 bis 1,04) [s243]. Zwei kleine Samenstudien fanden Auffälligkeiten (1982 bei 28 Männern Morphologie und Beweglichkeit, 2024 bei 10 Männern Chromatin und Vitalität bei unveränderten Standardwerten) [s298, s56]; eine genetische Analyse fand keinen Zusammenhang mit auffälligen Spermien [s12]. Evidenzstärke: mäßig für die Kinderzahl, sehr niedrig für die Samenqualität. Gewissheit: mittel bzw. gering.

1. CED: Fertilität auf Bevölkerungsebene nur leicht vermindert, Samendaten widersprüchlich. Bei 29.104 schwedischen Männern lag die Zahl der Geburten je 1.000 Personenjahre bei 1,28 gegen 1,35; die Hazard Ratios lagen zwischen 0,92 und 0,95 [s96]. Martin fand bei 55 Männern keinen Unterschied der Samenparameter [s186], Wdowiak bei 50 Männern in Remission einen Fragmentierungsindex von 28,9 gegen 14,6 % [s124]. Bei schwerer aktiver CED war die progressive Beweglichkeit niedriger als in Remission (28,4 gegen 37,4 %; p = 0,045) [s147]. Evidenzstärke: mäßig (Register), niedrig (Samen). Gewissheit: mittel bzw. gering.

1. Psoriasis: niedrigeres Testosteron und Entzündung im Genitaltrakt, aber nur eine Fall-Kontroll-Studie zu Spermien. Caldarola fand bei 50 unbehandelten Männern verminderte Spermienzahl, Beweglichkeit und Anteile normaler Formen sowie Ultraschallzeichen einer Drüsenentzündung bei 35 von 50 [s176]; Allam fand bei 52,1 % von 121 Patienten niedriges Gesamttestosteron [s140]. Zwei Mendelsche Randomisierungen widersprechen sich [s24, s12]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering.

1. Rheuma: Testosteronmangel häufig, Kinderzahl nicht vermindert. In einer norwegischen Registerstudie waren Männer mit Psoriasisarthritis, rheumatoider Arthritis und axialer Spondyloarthritis seltener kinderlos als Kontrollen [s33]; Testosteronmangel fand sich bei 24,1 % von 170 Männern mit rheumatoider Arthritis [s68]. Spermiendaten beschränken sich überwiegend auf Spondyloarthritis und Lupus. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig. Gewissheit: gering bis mittel.

1. Neuere Wirkstoffe: eine randomisierte Studie, sonst Fallberichte. Filgotinib blieb nach 13 Wochen ohne Auswirkung [s81]; für Tofacitinib liegen 99 väterliche Expositionsereignisse vor mit 67 gesunden Neugeborenen, einer Totgeburt, 9 Spontanaborten und 22 offenen Ausgängen [s07]; für Upadacitinib eine Serie von sechs Männern mit Samenverfärbung bei unauffälliger Samenanalyse [s05]. Evidenzstärke: niedrig (Filgotinib), sehr niedrig (übrige). Gewissheit: gering.

1. Tierversuche zeigen Hodenschäden, sind aber schlecht übertragbar. Von den 311 Quellen sind nach grober Zählung 92 Tierversuche oder In-vitro-Arbeiten, darunter 44 mit Methotrexat, meist als Schutzstoffversuch nach einmaliger hoher Dosis. Evidenzstärke für den Menschen: sehr niedrig. Gewissheit: hoch für die Aussage, dass hohe Dosen im Tier den Hoden schädigen, gering für die Übertragung auf Patienten.

1. Leitlinien stützen sich auf dieselbe dünne Basis. Die EULAR-Empfehlungen führen für Männer Methotrexat, Sulfasalazin und TNF-Blocker unter den verträglichen Optionen und Cyclophosphamid als einziges Mittel mit dosisabhängigem irreversiblem Risiko [s30, s29]; nur 6 von 18 verglichenen Leitlinien (33 %) enthalten überhaupt Empfehlungen zur männlichen Fertilität [s17]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig. Gewissheit: mittel.

1. Die nicht englischsprachige Literatur ergänzt die englische kaum. Eigenständige Primärdaten sind selten: die deutsche Crohn-Studie von 1982 [s301], die japanischen Sulfasalazin-Berichte [s304], türkische Kohorten zu Methotrexat und Adalimumab [s46, s66] und eine russische Testosteron-Serie [s68]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: mittel.