Die folgenden Fragen ergeben sich aus den Lücken und Widersprüchen der Evidenz. Sie sind Fragen dieses Kapitels, keine Aussagen der Quellen; wo eine Quelle selbst auf eine Lücke hinweist, ist das vermerkt.
- Gonokokken und Spermiogramm. Hängt eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae, getrennt von Chlamydien und Mykoplasmen betrachtet, mit Veränderungen von Konzentration, Beweglichkeit, Morphologie oder DNA-Fragmentation zusammen, und gibt es Unterschiede zwischen Urethritis allein und aufsteigender Infektion? Dazu wären Kohorten mit gezielter Erregerbestimmung und Spermiogramm erforderlich; die bisherigen Gonokokken-Zahlen reichen von 0 % bis 36 % und sind nicht vergleichbar [s54, s154].
- Syphilis. Verändert eine Infektion mit Treponema pallidum beim Menschen die Samenqualität, und wie häufig ist der Erreger im Sperma? Das Tiermodell mit Hodeninjektion [s37] und der Fallbericht zum Nachweis im Sperma [s209] stellen die Frage, beantworten sie aber nicht.
- Trichomonaden beim Mann. Welche Häufigkeit besteht in unselektierten Männergruppen, mit welchem Nachweisverfahren (die Spanne reicht in den Quellen von 0 % bis 90 %), und verändern Trichomonaden das Spermiogramm unabhängig von Begleitinfektionen? Die konsistenten In-vitro-Befunde [s138, s147, s279] haben beim Menschen bisher keine Entsprechung.
- Mpox, Zika, Ebola und Samenqualität. Verändern diese Virusinfektionen beim Menschen Spermienzahl, Beweglichkeit, Morphologie und DNA-Fragmentation, und wie schnell erholen sich die Werte? Die Literatur konzentriert sich auf Nachweisdauer und Übertragbarkeit; für Zika liegt eine Studie mit drei Männern vor [s183], für Ebola und Mpox keine. Longitudinale Spermiogramme nach Genesung wären der direkte Weg.
- Infektiosität und Nachweis. Wie verhalten sich RNA- oder DNA-Nachweis, replikationsfähiges Virus und tatsächliche Übertragung zueinander? Die Autoren mehrerer Studien nennen die unbekannte Infektiosität selbst als Grenze [s10, s181]; das Mausmodell zur Zika-Übertragung zeigt, dass Übertragung und RNA-Persistenz auseinanderfallen können [s07].
- Kausalität bei Ureaplasma und Mykoplasmen. Sind die in Fall-Kontroll-Studien gefundenen Assoziationen kausal, oder entstehen sie durch Selektion, Besiedlung und Begleitfaktoren (Rauchen, Sexualverhalten)? Offen ist, ob sich der Unterschied zwischen den älteren, positiven Studien und den neueren, adjustierten, negativen Kohorten aus Hefei durch Populationen, Adjustierung oder Nachweisverfahren erklärt [s09, s102, s135].
- Subtypen. Unterscheiden sich Ureaplasma-Serovare, Untergruppen, Biovare und Sequenztypen in ihrer Wirkung auf das Ejakulat? Erste Hinweise [s236, s250, s289] stammen aus wenigen Studien.
- Koinfektionen. Welchen Anteil haben einzelne Erreger in Mehrerreger-Infektionen? Die Daten zu HPV mit Ureaplasma oder Chlamydien [s44, s55] und zur Mischinfektion bei Trichomonaden [s186] lassen eine getrennte Zuordnung nicht zu.
- Behandlungseffekt mit Kontrollgruppe. Verbessern sich Spermienparameter nach Eradikation über den Spontanverlauf hinaus, und führt eine Besserung zu mehr Schwangerschaften? Alle bisherigen Behandlungsstudien zu Ureaplasma und Mycoplasma genitalium haben keine unbehandelte Vergleichsgruppe [s52, s151, s161, s202]; die Leitlinie nennt den Nutzen für die Konzeptionswahrscheinlichkeit nicht belegt [s383]. Dieses Kapitel gibt dazu keine Handlungsempfehlung ab.
- Leukozytospermie. Welche Erreger oder nicht infektiösen Ursachen liegen einer Leukozytospermie zugrunde? Studien finden keinen oder nur unsicheren Zusammenhang mit nachgewiesenen STI [s164, s221, s323]; Bakteriospermie wird je nach Methode zwischen 0,17 und 89 % gefunden [s195, s237]. Eine einheitliche Definition und Standardisierung der Probengewinnung wären Voraussetzung (Leitlinien zur Leukozytospermie sind laut Übersicht widersprüchlich [s205]).
- Hepatitis B und assistierte Reproduktion. Wie lassen sich die gegensätzlichen Ergebnisse (kein Effekt bis niedrigere Lebendgeburtenrate) auflösen, und welche Rolle spielen Serostatus, Viruslast und Behandlungsform? Der Befund integrierter HBV-DNA in Spermien [s85] ist nicht repliziert.
- Tier-zu-Mensch-Übertragung. Welche tierexperimentellen Befunde (Hodenschaden bei Zika und Syphilis, Spermienschädigung bei Ureaplasma und Chlamydien) lassen sich beim Menschen bestätigen? Dafür fehlen geeignete Humanmodelle; erste Schritte sind Organoide [s136] und menschliche Hodenexplantate [s305].
- Population und Region. Gelten die überwiegend chinesischen Befunde in Mitteleuropa? Spornraft-Ragaller und Varwig-Janßen fordern Studien an kaukasischen Kollektiven [s232]. Deutschsprachige Studien mit Erregerbestimmung und Spermiogramm fehlen weitgehend; die Recherche fand dazu nur eine Übersicht im Hautarzt [s232].
- Prävention und Screening. Welchen Nutzen hat die Suche nach Erregern bei Männern mit auffälligem Spermiogramm? Die Leitlinien äußern sich vorsichtig: Die europäische Chlamydien-Leitlinie diskutiert laut Abstract die fehlende Evidenz und den begrenzten Nutzen eines breiten Screenings bei asymptomatischen Gruppen [s66]; die französische Leitlinie nennt die Chlamydien-Serologie zur Vorhersage der Tubendurchgängigkeit nicht leistungsfähig genug [s99]; die Nutzenfrage bei Männern ist offen.
- Berichtsstandards. Wünschenswert sind einheitliche Referenzwerte, Berichte mit Effektgrößen und Konfidenzintervallen pro Erreger, Angabe der Adjustierung, Prüfregister und Vorabregistrierung, damit Metaanalysen nicht auf unklare Abstracts angewiesen bleiben.