Widersprüche und ihre mögliche Erklärung

Die Literatur zu Infektionen des Genitaltrakts und Samenqualität ist nicht deshalb widersprüchlich, weil einzelne Studien falsch wären. Sie widerspricht sich, weil sehr verschiedene Fragen unter einem Stichwort laufen: Wie häufig ist ein Erreger bei Männern mit Kinderwunsch? Unterscheidet sich seine Häufigkeit zwischen fertilen und infertilen Männern? Verändert er Kennwerte des Spermiogramms? Verschlechtert er die Chancen auf eine Schwangerschaft? Eine Studie kann die erste Frage klar beantworten und zur letzten nichts sagen. Die Übersichten der Fachgesellschaften und Autorengruppen kommen deshalb zu vorsichtigen Gesamturteilen. Khalafalla et al. (2023) bewerten die Evidenz zu elf sexuell übertragbaren Erregern als uneindeutig, weil etwa gleich viele Studien für wie gegen eine Verschlechterung der Spermienparameter sprachen; Ausnahme sei Ureaplasma [s123]. Fode et al. (2016) nennen die Studien für alle untersuchten Erreger widersprüchlich und von begrenzter Qualität und kritisieren, dass Studien mit positivem Befund oft mehrere Analysen ohne Korrektur für Mehrfachtests durchführten [s257]. Die EAU-Leitlinie hält fest, der Effekt symptomatischer oder asymptomatischer Infektionen auf die Spermienqualität sei widersprüchlich [s383]. Die folgenden Abschnitte gehen die wichtigsten Widersprüche einzeln durch. Wo eine Erklärung genannt wird, ist sie entweder die der Studienautoren oder als Hypothese dieses Kapitels gekennzeichnet; keine dieser Erklärungen ist durch die vorliegenden Studien bewiesen.

Gesamteffekt: kleine mittlere Unterschiede bei hoher Heterogenität

Die jüngste Metaanalyse über alle männlichen Urogenitalinfektionen (35 Studien in der quantitativen Synthese) findet gepoolte Mittelwertdifferenzen gegenüber nicht infizierten Kontrollen: Ejakulatvolumen -0,37 ml, Spermienkonzentration -6,65 Mio./ml, progressive Motilität -5,93 Prozentpunkte, Gesamtspermienzahl -47,15 Mio. und Morphologie -0,76 Prozentpunkte; Gesamtmotilität, Vitalität und DNA-Fragmentationsindex unterschieden sich nicht signifikant. Die Heterogenität lag bei I² zwischen 66 und 95 % [s06]. Mit anderen Worten: Im Mittel sind die Unterschiede klein im Vergleich zur großen biologischen Streuung der Werte, und sie verteilen sich je nach Studie ganz unterschiedlich. Dass Gesamtmotilität und Vitalität nicht, progressive Motilität aber schon unterschieden, ist ein Beispiel dafür, dass je nach Kennwert andere Schlüsse entstehen. Eine mögliche Erklärung (Hypothese dieses Kapitels) ist, dass unter dem Sammelbegriff Erreger mit sehr unterschiedlicher Wirkung zusammengefasst werden; die Autoren selbst weisen darauf hin, dass die Erreger im Abstract nicht getrennt ausgewiesen sind [s06].

Chlamydia trachomatis: hohe Odds Ratios, aber wenig messbare Wirkung auf Routineparameter

Zwei Metaanalysen von Fall-Kontroll-Studien finden eine deutliche Assoziation mit Infertilität: OR 2,28 (95-%-Konfidenzintervall 1,90 bis 2,72) bei 56 Artikeln [s122] und OR 3,68 (2,24 bis 6,02) bei 26 Studien mit 11 706 Teilnehmern; die zweite Arbeit berichtet in altersgematchten Studien OR 6,77, stellt aber auch einen Publikationsbias fest, nach dessen Korrektur OR 2,75 verbleibt [s05]. Eine Metaanalyse zu den Spermienparametern selbst fand dagegen nur kleine Unterschiede: Konzentration Mittelwertdifferenz -3,33 (-6,54 bis -0,12) und progressive Motilität -1,62 (-3,04 bis -0,20), nicht aber Volumen, Morphologie, Vitalität und pH; diese Arbeit ist ein nicht begutachtetes Preprint [s98]. Noch deutlicher wird der Widerspruch bei den Einzelstudien:

• Eine retrospektive Auswertung von 7 154 Samenproben infertiler Männer (416 Chlamydien-positiv) fand niedrigeres Ejakulatvolumen, höhere Leukozytenzahl und höhere Granulozyten-Elastase, aber keine Verschlechterung von Konzentration, Vitalität, Beweglichkeit und Morphologie [s162].
• Eine chinesische Zentrumsstudie mit 30 760 subfertilen Patienten fand zwischen Infizierten und einer Vergleichsgruppe keine signifikanten Unterschiede bei Basisparametern und Ergebnissen der assistierten Reproduktion [s253].
• In Marokko dagegen waren Chlamydien-positive Männer mit abnormalem Spermiogramm durch eine mittlere Konzentration von 36 Mio./ml gegenüber 82,47 Mio./ml bei Kontrollen gekennzeichnet, während Chlamydien-positive Männer mit normalem Spermiogramm sich von den Kontrollen nicht unterschieden [s47]. Weil die Gruppen dort teilweise nach dem Spermiogramm gebildet wurden, ist dieser Befund zum Teil durch die Gruppeneinteilung vorgegeben (siehe Limitationen).
• In einer tunesischen Studie waren Chlamydien-positive Männer durch geringere Spermienzahl, geringere schnelle Progressivbeweglichkeit, niedrigeres mitochondriales Membranpotenzial und mehr aktivierte Caspase 3 gekennzeichnet [s286], in einer anderen Auswertung derselben Region fand sich keine signifikante Beziehung zu Volumen, Konzentration, Vitalität, Beweglichkeit, Morphologie oder Leukozyten [s325].
• Serologische Studien zeigen ebenfalls kein einheitliches Bild: In Nigeria war die Chlamydien-Seropositivität bei 68 Fällen mit 19,1 % gegenüber 4,4 % bei 68 Kontrollen höher (p < 0,001), in der multivariaten Analyse war aber kein Faktor ein unabhängiger Prädiktor [s02]. In China unterschieden sich Antikörper im Seminalplasma zwischen 116 infertilen (IgG 13,8 %) und 18 fertilen Männern (11,1 %) nicht, und die Autoren hielten sie als Indikator für ungeeignet [s349]; in Japan war Chlamydien-IgG bei 14,5 % der Kontrollen und 12,9 % der infertilen Männer nachweisbar [s376].

Mögliche Erklärungen: Erstens unterscheiden sich die Nachweisverfahren (Kultur, DNA-Nachweis im Sperma, Urin-RNA-Test, Serologie), und ein Antikörpernachweis zeigt nur eine frühere oder aktuelle Auseinandersetzung mit dem Erreger, nicht eine aktuelle Besiedlung der Samenwege; in Marokko korrelierten Serum-Antikörper nicht mit Chlamydien-DNA im Sperma [s363]. Zweitens beschreiben mehrere Autorengruppen eine Wirkung über Entzündung (Leukozyten, Elastase) und nicht über direkte Schädigung der Spermien [s162, s176]. Das würde erklären, dass Volumen und Entzündungsmarker verändert sind, Konzentration und Beweglichkeit aber nicht. Drittens liegt das Maß für Infertilität (Diagnose, Kinderlosigkeit) auf einer anderen Ebene als das Spermiogramm: Eine Odds Ratio für Infertilität kann durch Faktoren der Partnerin, Tubenschäden oder Selektion der Kontrollgruppe zustande kommen, ohne dass sich die Samenqualität ändert. Das ist eine Hypothese dieses Kapitels. Viertens: In Studien mit Koinfektionen verschwimmt der Beitrag einzelner Erreger. So hatten HPV-positive Männer mit Chlamydien-Koinfektion niedrigere Konzentration und Motilität und höheres Interleukin 6, bei HPV ohne Koinfektion dagegen unveränderte Spermienqualität [s55].

Ureaplasmen und Mykoplasmen: stabile Assoziation in Metaanalysen, uneinheitlich in neueren adjustierten Kohorten

Hier ist der Widerspruch am deutlichsten, weil die Datenlage am dichtesten ist. Mehrere Metaanalysen finden Assoziationen:

• Cheng et al. (2023, 21 Fall-Kontroll-Studien, 53 025 infertile Männer, 6 435 Kontrollen): Mycoplasma genitalium OR 3,438 (1,780 bis 6,643), Mycoplasma hominis OR 1,840 (1,013 bis 3,343), Ureaplasma urealyticum OR 3,278 (2,075 bis 5,180), Ureaplasma parvum OR 1,671 (0,947 bis 2,950; nicht signifikant) [s116]. Im Subgruppenvergleich waren Mycoplasma hominis und Ureaplasma urealyticum in China stark mit Infertilität assoziiert (p = 0,009 bzw. p = 0,000), weltweit nicht (p = 0,553 bzw. p = 0,050) [s116].
• Huang et al. (2015, 14 Studien): Ureaplasma urealyticum und Mycoplasma hominis waren mit Infertilität assoziiert, Ureaplasma parvum und Mycoplasma genitalium nicht [s278]. Hier liegt ein Widerspruch zur Arbeit von 2023 vor: Mycoplasma genitalium war 2023 signifikant, 2015 nicht. Plausibel (Hypothese dieses Kapitels) ist ein Unterschied der Datenbasis: Huang et al. nennen für Ureaplasma parvum und Mycoplasma genitalium fünf bzw. drei Studien [s278], die Arbeit von 2023 schloss insgesamt 21 Studien ein [s116].
• Eine chinesische Metaanalyse von 2008 mit 49 Publikationen fand OR 4,43 (3,77 bis 5,22) für Ureaplasma urealyticum, stützte sich aber ausschließlich auf chinesische Studien [s327].
• Zu Mycoplasma hominis allein: elf Studien mit niedrigerer Konzentration (standardisierte Mittelwertdifferenz -0,815), progressiver Motilität (-0,360), Vitalität (-0,831) und Morphologie (-0,631) sowie höherem pH [s04].
• Zu Ureaplasma urealyticum: In einer weiteren Metaanalyse sind Volumen, Konzentration, Gesamtmotilität, Gesamtzahl beweglicher Spermien und normale Morphologie vermindert, und die Leukozytenzahl im Sperma ist erhöht; die Vorzeichen der standardisierten Mittelwertdifferenzen sind im Abstract uneinheitlich angegeben [s50].

Dem stehen neuere Kohorten gegenüber, die kaum Unterschiede im Spermiogramm finden. In einem Zentrum in Hefei hatten 249 Ureaplasma-positive und 966 -negative Partner infertiler Paare ähnliche Konzentration, Beweglichkeit und Morphologie; höher waren Antispermien-Antikörper (p = 0,020) und hohe DNA-Anfärbbarkeit (p = 0,014), Befruchtungs-, Schwangerschafts- und Geburtsergebnisse unterschieden sich nicht [s102]. Bei 245 Paaren mit Insemination fand dieselbe Gruppe außer der hohen DNA-Anfärbbarkeit (p = 0,04) keine Unterschiede [s64]. Bei 2 668 Männern (24,7 % Ureaplasma-positiv) war das Volumen niedriger (p = 0,002), aber eine Assoziation mit schlechter Samenqualität bestand in Regression und Spline-Analyse nicht [s09]. Bei 3 464 Spermaproben war nur das Volumen bei Ureaplasma-parvum-Positiven niedriger [s52]. Auf der anderen Seite stehen Studien mit klaren Unterschieden: 1 064 Männer mit niedrigerer Konzentration, vorwärtsbeweglichem Anteil und Normalformen (alle p < 0,001) [s135], 340 Samenproben mit niedrigerer Vorwärtsbeweglichkeit [s151], 1 530 Männer mit asymptomatischer Leukozytospermie, bei denen Ureaplasma-Positivität mit niedrigerer progressiver Motilität, Gesamtmotilität und Normalformen verbunden war [s202]. Im Rohvergleich war auch die Ureaplasma-Prävalenz bei infertilen Männern oft höher (zum Beispiel 39,6 % gegenüber 19,2 % in Shanghai [s239], 52,87 % gegenüber 16,00 % bei nur 25 fertilen Kontrollen [s238]), in anderen Kohorten nicht (621 infertile gegenüber 615 fertilen Männern [s284]; Kuwait 24,4 % gegenüber 26,1 % [s297]).

Mögliche Erklärungen: (1) Die neueren, adjustierten Kohorten betreffen Paare in Kinderwunschbehandlung, bei denen schon alle Teilnehmer ein Fruchtbarkeitsproblem haben; ein Unterschied zwischen infizierten und nicht infizierten Männern muss dort kleiner ausfallen als im Vergleich mit fertilen Kontrollen (Hypothese dieses Kapitels). (2) Ureaplasma urealyticum und Ureaplasma parvum wurden in manchen Arbeiten nicht getrennt (die Metaanalyse von 2023 führt Ureaplasma parvum getrennt [s116]); Ureaplasma parvum war in beiden Metaanalysen nicht signifikant mit Infertilität assoziiert [s116, s278], wohingegen eine Studie aus Shanghai bei Ureaplasma parvum oder Mischinfektion niedrigere Vorwärtsbeweglichkeit als bei Ureaplasma urealyticum fand [s239]; die Ergebnisse widersprechen sich also auch hier. (3) Untergruppen und Serovare unterscheiden sich: Bestimmte Untergruppen (A und C von Ureaplasma parvum, Untergruppe 1 von Ureaplasma urealyticum) waren in 480 Proben mit Oligozoospermie assoziiert [s236], Biovar II mit niedrigerer Konzentration und Beweglichkeit [s289]. Solche Befunde stützen die Hypothese, dass nicht jede Besiedlung gleich wirkt, sind aber Einzelbefunde. (4) Die Nachweisverfahren gehen von Kultur bis zu RNA-Tests; die Positivraten reichen von 8,7 % für Ureaplasma urealyticum bei 195 subfertilen Männern [s164] bis 52,87 % [s238]. (5) Die Behandlungsstudien zeigen eine Besserung (zum Beispiel Konzentration von 4,01 auf 9,20 Mio./ml und Motilität von 18,97 auf 29,66 % nach Doxycyclin bei 124 Männern mit dokumentierter Eradikation [s52]), haben aber keine unbehandelte Vergleichsgruppe; eine Regression zur Mitte, also die Tendenz extremer Ausgangswerte, sich bei Wiederholung der Messung der Mitte zu nähern, ist nicht ausgeschlossen [s52, s150, s202]. Bei Männern mit normalen Ausgangswerten änderte sich nichts [s52]. Die EAU-Leitlinie fasst zusammen, Antibiotika könnten die Spermienqualität verbessern, nicht aber die Konzeptionswahrscheinlichkeit (Evidenzgrad 2a) [s383].

Zu Mycoplasma genitalium finden mehrere kleinere Studien große Unterschiede der DNA-Fragmentation, die sich untereinander widersprechen. Bei 100 infertilen Männern mit Mycoplasma genitalium lag der DNA-Fragmentationsindex bei 40,1 ± 9,9 % gegenüber 5,4 ± 4,9 % bei 200 Männern ohne [s161]. In Nanjing hatten dagegen die Mycoplasma-genitalium-negativen Infertilen einen Index von 20,71 % gegenüber 30,73 % bei den 12 Positiven [s235]; in einer weiteren Studie 20,79 % gegenüber 31,39 % [s191]. Bei 420 Männern mit idiopathischer Infertilität war nur das Volumen bei Positiven niedriger, Konzentration, Beweglichkeit und Morphologie unterschieden sich nicht [s241]. Der Kontrollwert von 5,4 % ist im Vergleich mit 20 % in den anderen Studien auffällig niedrig; die Kontrollgruppe ist im Abstract nicht ausreichend beschrieben [s161]. Ein besonders deutlicher Fall ist die große Kohorte mit 27 314 infertilen Männern und nur 200 fertilen Spendern: Die Odds Ratios von 7,4 bis 7,7 haben Konfidenzintervalle, die nahe 1 beginnen (zum Beispiel 1,001 bis 55,784) [s227]. Hier ist der Effekt nicht widerlegt, aber sehr unsicher.

Gonokokken: sehr verschiedene Häufigkeiten, kaum Daten zur Samenqualität

Für Neisseria gonorrhoeae gibt es keine ostasiatische Studie, die Gonorrhö als alleinige Exposition mit dem Spermiogramm verknüpft [s08, s54]. Die vorhandenen Humandaten widersprechen sich in der Häufigkeit:

• Sehr selten: 0,12 % der Männer (53 103 Männer) in einem Reproduktionszentrum in Chongqing [s54]; 0 % bei 195 subfertilen Männern [s164]; in einer Fall-Kontroll-Studie mit 2 000 Männern mit Fertilitätsproblemen und 248 Kontrollen kein einziger Fall [s182]; 1 von 235 (0,4 %) in Moskau [s243]; 0,4 % in einer jordanischen Laborstudie mit 8 779 Personen [s01].
• Häufiger: 6,5 % bei jordanischen infertilen Männern gegenüber 0 % bei Fertilen, nur im Sperma nachweisbar [s290]; 5,8 % in Tunesien [s286]; 9 von 94 symptomatischen Männern in Antalya [s49].
• Auffällig hoch: 12,66 % (48/379) bei männlicher Infertilitätsgruppe gegenüber 0,93 % (8/857) bei Kontrollen in Changsha, mit auffällig kleinen mitgeteilten Chi-Quadrat-Werten [s89]; 36 % Gonokokken-DNA bei 81 gesunden Freiwilligen mit normalem Spermiogramm [s154]; 40,9 % bei 54 Männern in einem nicht begutachteten Preprint mit internen Zahleninkonsistenzen [s82].

Die Spannweite von 0 % bis 36 % ist nicht durch Biologie allein erklärbar. Mögliche Gründe sind die Selektion (symptomatische Männer, Ambulanz für Geschlechtskrankheiten, Kinderwunschzentrum, Visa-Untersuchung), das Nachweisverfahren (Kultur, Gram-Färbung, PCR, RNA-Test, Probenart Urin oder Sperma) und mögliche Fehlzuordnung. Dass die Zuordnung der PCR unsicher sein kann, zeigen acht Fälle von Harnröhren- und Prostatainfektionen mit nichtgonokokkalen Neisserien, die im PCR-Test auf das kryptische Plasmid pJD1 dieselben positiven Ergebnisse gaben wie Neisseria gonorrhoeae [s322]. Die Studie zeigt bei Gonokokken-positiven Proben sogar eine höhere progressive Motilität, und die Positivrate von 36 % bei Gesunden liegt weit über allen anderen Studien; als Erklärung kommt methodische Unsicherheit der PCR-Zuordnung in Betracht (Bewertung der Recherche, nicht der Studienautoren) [s154]. Diese Studie ist deshalb nur mit großer Vorsicht heranzuziehen.

Bei den Effekten auf Spermienparameter widersprechen sich die wenigen Daten ebenfalls. Bei 30 Männern mit asymptomatischer Gonorrhö gab es 1982 keinen signifikanten Unterschied bei Volumen, Zahl, Beweglichkeit, Geschwindigkeit und Morphologie; nur die Zitronensäure im Seminalplasma war niedriger (p < 0,002), was als Hinweis auf eine nicht akute Prostatitis gedeutet wurde [s377]. In Vitro hatte Neisseria gonorrhoeae bei einem Verhältnis von 50 Bakterien pro Spermium innerhalb von vier Stunden keinen signifikanten Einfluss auf die Beweglichkeit [s351]. Im Mausmodell mit Neisseria musculi hatten Spermien infizierter Mäuse dagegen schlechtere Vitalität, Motilität und Morphologie, allerdings mit nur wenigen Tieren und einem Modellkeim [s76]. Große Kohorten, in denen Gonokokken nur einer von mehreren Erregern waren, fanden einen Zusammenhang des Erregerbündels mit schlechterer Samenqualität [s08], während in einer Mehrerregerstudie mit 153 Männern die STI-Positivität allein nicht mit den Spermienparametern verbunden war [s22]. Klinische Folgen am Nebenhoden sind gesichert: Bei Männern unter 35 Jahren wird die Epididymitis laut EAU meist durch Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae verursacht, transiente Einbußen von Zahl und Beweglichkeit seien möglich, Stenosen und Azoospermie bei beidseitiger Entzündung zu bedenken [s383]. Das ist aber keine Aussage über die Samenqualität nach einer Urethritis ohne Nebenhodenbeteiligung. Eine Erklärung dieses scheinbaren Widerspruchs, die mit den Daten verträglich ist (Hypothese dieses Kapitels), ist ein Unterschied der Lokalisation: Eine Gonokokken-Urethritis allein verändert vielleicht kaum das Ejakulat, eine aufsteigende Nebenhoden- oder Prostatabeteiligung dagegen schon. Nachgewiesen ist das nicht.

Trichomonaden: Spannweite von 90 % bis 0 %

Die Häufigkeit von Trichomonas vaginalis bei Männern in der Fertilitätsabklärung unterscheidet sich enorm. Eine Irkutsker Serie fand bei 51 Männern aus infertilen Paaren mit entzündlichen Erkrankungen und Patospermie in 90 % T. vaginalis [s337]; dagegen wurde in einer Moskauer Kohorte bei niemandem T. vaginalis nachgewiesen [s243], in Ostanatolien bei 2,5 % von 80 infertilen Männern [s307], im Iran bei 1 von 197 [s46], in einer Fall-Kontroll-Studie bei keinem von 2 248 Männern [s182], in Korea bei 4 % von 201 Männern in einer urologischen Praxis [s287] und in Henan bei 7,87 % der Samenproben (5,05 % aller Proben) [s139]. Die Metaanalyse von Zhang et al. (205 Artikel) schließt auf einen kausalen Zusammenhang mit Infertilität; der Abstract nennt keine Effektgrößen und trennt nicht nach Geschlecht, und die Folgerung geht über das hinaus, was überwiegend beobachtende Quellen tragen [s159]. Mögliche Erklärungen sind der große Einfluss der Diagnostik (in 50 Männern mit chronischer Trichomoniasis fand die Kultur den Erreger in der Harnröhre 1,9-mal und im Ejakulat 6,2-mal häufiger als die Mikroskopie [s331]; bei 80 infertilen Männern in Ostanatolien fand die PCR 2 Fälle, Giemsa und Kultur nur einen [s307]) und die Selektion. In den russischen Serien wurden Männer mit bekannter oder vermuteter Trichomonaden-Infektion beziehungsweise nur Männer mit Patospermie untersucht; der Anteil mit Patospermie (62 % bei 52 Männern mit chronischer Trichomoniasis [s324]) und der Anteil der Trichomonaden bei Patospermen sind daher keine Prävalenzwerte der Allgemeinheit. Hinzu kommt die Mehrfachverwendung derselben Ausgangsdaten: Die Irkutsker Arbeiten [s303, s317, s318, s319] teilen sich Patienten und dürfen nicht als unabhängige Bestätigung gezählt werden [s319].

Bei den Wirkungen stehen konsistente Laborbefunde (Sekretprodukte senken Überleben und Motilität menschlicher Spermien, zerstören die Akrosomintegrität und lösen Apoptose aus [s138]; erhöhte Phosphatidylserin-Externalisierung und DNA-Fragmentierung bei Mäusespermien [s147]; Rückgang der Beweglichkeit durch Metabolite [s347]) gegen eine fast fehlende Humandatenlage. Der einzige Humanbefund mit Messung des Spermiogramms nach Ausheilung betrifft eine gemischte Infektion mit T. vaginalis, M. genitalium und U. urealyticum und ist wegen der Mischung nicht trennbar [s186]. Die In-vitro-Versuche widersprechen sich außerdem im Detail: In einem Laboransatz mit Ejakulatproben erhöhte T. vaginalis das Seminalprotein und senkte Glukose, pH und Motilität, ließ aber Vitalität und Nitrit unverändert; der DNA-Fragmentationsindex stieg bei allen Erregern, am stärksten bei Candida [s81].

Humane Papillomviren: Metaanalysen mit Assoziation, Einzelstudien ohne

Mehrere Metaanalysen finden eine Assoziation von HPV im Sperma mit Infertilität: OR 2,93 (2,03 bis 4,24; 31 Studien, 5 194 Männer) [s247]; OR 3,02 (2,11 bis 4,32; I² 6,9 %; acht Artikel) [s233]; geringere progressive Motilität (standardisierte Mittelwertdifferenz -0,88; I² 86 %) [s189]; geringere Morphologie (-0,52) und Motilität (-0,82) bei unverändertem Volumen, unveränderter Konzentration und pH [s83]. Ein Umbrella-Review über 16 Übersichten bestätigt die Richtung [s17]. Eine Metaanalyse über alle Viren findet bei HPV einen höheren DNA-Fragmentationsindex (Mittelwertdifferenz 5,64), eine niedrigere klinische Schwangerschaftsrate (OR 0,31) und eine höhere Fehlgeburtsrate (OR 5,28) [s84].

Einzelstudien widersprechen: In 237 Männern (22,7 % HPV-positiv) bestand kein Zusammenhang mit Volumen, Konzentration und Motilität, und die Schwangerschaftsrate pro Inseminationszyklus war nicht signifikant verschieden (6,8 % gegenüber 5,0 %) [s60]; bei 335 Proben gab es insgesamt keine Unterschiede, nur geringere Motilität bei HPV-51 oder -52 [s56]; in einer Virom-Studie keine signifikanten Unterschiede [s48]; in einer türkischen Paarstudie keinen Einfluss von HPV oder Zytomegalievirus auf Spermaparameter und Ergebnisse [s219]. In einer Kohorte aus Amiens stand dagegen ein adjustiertes OR von 4,10 (2,32 bis 7,25) für mindestens einen auffälligen Befund [s57], und eine kleine koreanische Studie fand niedrigere Konzentration und Gesamtzahl, aber noch im Normbereich [s20]. Eine kleine Studie mit 50 Männern fand unter HPV-Positiven sogar eine höhere progressive Motilität [s24]. Dabei schwanken die Prävalenzen im Sperma sehr stark: 1,1 % in einer türkischen Studie [s315], 1,57 % in Korea [s246], 12,4 % in Yunnan [s44], 17,4 % bei infertilen Männern in Nordchina [s295], 42,51 % in einer weiteren Kohorte [s56]; eine Kohorte aus Sichuan mit 43,8 % verwendete Genitalabstriche, also ein anderes Material [s61].

Mögliche Erklärungen: (1) Die Metaanalysen bündeln überwiegend Fall-Kontroll-Studien mit Selektionsverzerrung und möglichem Publikationsbias; die Heterogenität reicht von I² 6,9 % bis 86 %, wobei als mögliche Ursache die Studienregion genannt wird [s189, s233]. (2) HPV-Typen unterscheiden sich: Der DNA-Fragmentationsindex war in einer Studie nur bei Hochrisiko-HPV erhöht [s94], und Hochrisiko- gegenüber Niedrigrisiko-HPV zeigte eine geringere Spermienzahl (standardisierte Mittelwertdifferenz -0,65) [s184]. (3) Koinfektionen: Die Koinfektion HPV plus Ureaplasma urealyticum senkte Motilität und Vitalität signifikant, HPV allein senkte Volumen und Gesamtzahl [s44], und die Koinfektion mit Chlamydien entscheidet in einer anderen Studie über den Effekt [s55]. (4) Das Probenmaterial (Sperma, Genitalabstrich, Prostatagewebe) und die Nachweisverfahren (Mikroarray, PCR, In-situ-Hybridisierung) sind uneinheitlich. Die Übersichtsarbeit zu den Mechanismen sagt selbst, dass die Debatte über die ursächliche Rolle von HPV anhält [s62]. In der Metaanalyse von Campbell et al. war HPV außerdem mit einer erhöhten Prävalenz von Antispermien-Antikörpern verbunden, aber mit einem sehr breiten Intervall (OR 10,63; 1,49 bis 75,93) aus wenigen Studien [s06].

Syphilis: Hodenschaden im Tierversuch, aber keine Humandaten zum Spermiogramm

Für Syphilis gibt es keine Humanstudie, die das Spermiogramm untersucht. Vorhanden sind ein Kaninchenversuch mit direkter Injektion von 10⁷ Treponemen pro ml in den Hoden, der nach 14 Tagen Hodenschäden und eine Verminderung der Spermien zeigte [s37], Fallberichte zur syphilitischen Orchitis, die vor allem als Tumorverdacht auffallen [s27, s72, s127, s256, s302, s368], ein Fallbericht zum Nachweis von Treponema-pallidum-DNA und -RNA im Sperma eines Mannes ohne Genital- oder Analläsionen [s209] und Zählungen im Sperma infertiler Männer (7 von 54 im nicht begutachteten Preprint, dessen Prozentwerte intern nicht zu den Fallzahlen passen [s82]; 1 von 15 Männern mit bakterieller Infektion in einer Moskauer Studie [s272]; 0,8 % unter 594 Männern mit symptomatischer Genitaltraktinfektion [s35]). Der scheinbare Widerspruch zwischen einer deutlichen Schädigung im Tiermodell und fehlenden Humanbefunden ist kein echter Widerspruch, sondern eine Lücke: Direktinjektion in den Hoden ist kein natürlicher Infektionsweg, und beim Menschen wurde die Frage nicht gestellt. Eine einzige größere Kohorte betrifft Syphilis in der assistierten Reproduktion: Bei 4 430 infertilen Paaren war nach Auftau-Embryotransfer beim ersten Transfer die Lebendgeburtenrate in der Syphilisgruppe niedriger; das Abstract bezieht sich auf die Infektion der Frau, die Subgruppen sind sehr klein, und zur Samenqualität sagt es nichts [s93]. Deshalb lässt sich aus ihr für die Fragestellung dieser Studie nichts ableiten.

Mpox: stark schwankende Nachweisraten von Virus-DNA im Sperma

Die Studien zu Mpox beantworten fast ausschließlich eine andere Frage als diese Studie, nämlich die nach Nachweisdauer und möglicher Übertragbarkeit. Auch hier schwanken die Zahlen erheblich:

• In einer Barcelona-Kohorte war Virus-DNA bei 27 % (26 von 98) der Spermaproben nachweisbar, bis Tag 75 nach Symptombeginn, mit Ct-Werten unter 35 nur bis Tag 38 [s10].
• In Toronto war bei Studienbeginn Virus-DNA mit Ct unter 35 bei 74 % der Genital-, Gesäß- und Perianalabstriche, aber nur bei 8 % der Spermaproben nachweisbar; die mediane Zeit bis zum Verschwinden betrug im Sperma 0 Tage gegenüber 30 Tagen auf der Haut [s101].
• In Spanien betrug die mediane Zeit bis zur Viruseliminierung im Sperma 13 Tage (95-%-Konfidenzintervall 9 bis 18), auf der Haut 25 Tage; für 90 % der Fälle 39 Tage im Sperma [s133].
• In Guangzhou war Mpox-DNA im Sperma bei 37,5 % nachweisbar [s106].
• Eine Metaanalyse gibt in ihrer Vorabfassung (Preprint) gepoolt 78 % (62 bis 93 %; vier Artikel in der Metaanalyse, 91 Patienten) an [s129], in der später veröffentlichten Fassung 72,4 % (55,7 bis 84,5 %; fünf Artikel in der Metaanalyse, 115 Patienten) [s129]. Beide Fassungen gehören zu derselben Arbeit; die Abweichung zeigt, wie stark sich das Ergebnis mit der Datenbasis verändert.

Mögliche Erklärungen sind die Auswahl der Fälle (Zeitpunkt der Probenahme, Schweregrad, Behandlung), die Ct-Grenzwerte und die Zahl der Proben pro Person. Die Studien zeigen auch, dass DNA-Nachweis nicht mit Infektiosität gleichzusetzen ist: Replikationsfähiges Virus wurde nur in Proben mit sehr hoher DNA-Menge (über 6,5 log10 Kopien/ml) isoliert [s133]; in der Metaanalyse gelang die Anzucht in der Vorabfassung bei einem von drei Patienten [s129], in der veröffentlichten Fassung bei zwei von vier [s129]. Die Autorengruppen ziehen daraus unterschiedliche Schlüsse, etwa dass Spermatests nach Genesung womöglich nicht nötig seien [s133], während andere Arbeiten replikationsfähiges Virus auch bei ausschließlich rezeptivem Verkehr bestätigt sehen [s96]. Zur Samenqualität selbst liegt keine Humanstudie vor. Befunde aus dem Labor (Infektion menschlicher Sertoli-Zellen mit Replikation in Virusfabriken [s63]; Steigerung der Infektion durch Samenflüssigkeit und amyloide Fibrillen [s30]) betreffen Zellkulturen.

Zika: Humandaten sehr klein, Tierdaten uneinheitlich

Die einzige abgerufene Humanstudie mit Spermiogramm bei Zika umfasst drei symptomatische Männer mit Spermaprobe; die Konzentration war bei ZIKV-positiven Proben niedriger (45 gegenüber 63,5 Mio./ml; p = 0,041), ebenso die Gesamtmotilität (54 gegenüber 75 %; p = 0,009) [s183]. Mit drei Männern ist das kaum belastbar, und Antigen in der Spermienfraktion beweist keine Infektiosität. Übersichtsarbeiten schreiben, Zika sei mit einem vorübergehenden Abfall von Zahl und Motilität und höherer DNA-Fragmentation verbunden und beim Menschen erhole sich die Samenqualität meist [s19]; das sind Übersichtsaussagen, im Abstract ohne eigene Primärzahlen. Eine andere Übersicht berichtet Hämospermie, Prostatitis, schmerzhafte Ejakulation und Oligospermie, wobei die Wirkung auf die Fertilität kaum bekannt sei [s211]. Die Tierversuche widersprechen sich: Bei sieben Rhesusaffen gab es sporadische, niedrige RNA-Werte im Sperma und keine Wirkung auf die computergestützt gemessene Motilität [s197]; bei 51 Rhesusaffen persistierten RNA und infektiöses Virus bis 60 Tage nach Inokulation in Hoden, Nebenhoden, Samenbläschen und Prostata, mit Entzündung in Nebenhoden und Prostata [s143]; bei pubertären Totenkopfaffen traten schwere Hodenatrophie und verlängerte Orchitis auf [s112]; bei Mäusen nur an Tag 3 Virämie, aber histologisch Tubulusdesorganisation, Nekrose und verminderte Spermienzahl [s74]. Für die Mausversuche aus China und Taiwan gilt, dass sie überwiegend Mäuse mit defekter Interferon-Signalübertragung verwenden, weil normale Mäuse wenig empfänglich sind [s180, s252, s261]; die Übertragbarkeit auf den Menschen ist offen. Eine mögliche Erklärung der Unterschiede zwischen den Tierarten (Hypothese dieses Kapitels) ist die unterschiedliche Empfänglichkeit, Reife der Tiere (geschlechtsreife Rhesusaffen beherbergten häufiger persistierende RNA oder Virus [s143]) und Dosis. Auch bei der Übertragung zeigt ein Mausmodell, dass sie 5 Tage nach Infektion gipfelte und nach 40 Tagen fast beendet war, kürzer als die RNA-Persistenz in Spermien [s07]. Diese Beobachtung weist in dieselbe Richtung wie die Mpox-Daten: Nachweis und Übertragbarkeit fallen auseinander. Bei Zika beim Menschen reicht der RNA-Nachweis im Sperma in Einzelfällen sehr weit: mehr als zwei Monate nach Ende der Virämie [s212], 515 Tage nach Symptombeginn bei einem Immunsupprimierten, bestätigt und über 900 Tage nachweisbar [s214]; replikationsfähiges Virus fand sich in einer Kohorte bei 8 von 97 Patienten bis zu 38 Tage nach der ersten Detektion [s213] und gilt laut Übersicht selten jenseits von 4 bis 6 Wochen [s19].

Ebola: Persistenzdaten, aber unterschiedliche Bezugsgrößen

Für Ebola liegen viele Daten zur Persistenz von Virus-RNA im Sperma vor, aber in den abgerufenen Abstracts keine Spermiogrammdaten von Überlebenden. Die Persistenzzahlen scheinen sich zu widersprechen, beruhen aber auf verschiedenen Bezugsgrößen und Studienplänen:

• In Guinea waren 27 von 277 Männern (9,8 %) mindestens einmal im Sperma RNA-positiv; die Wahrscheinlichkeit, positiv zu bleiben, wurde mit 93,02 % nach 3 und 60,12 % nach 6 Monaten geschätzt [s210].
• In Liberia hatten 38 von 429 Männern mit Ergebnissen (9 %) mindestens eine positive Probe, davon 24 (63 %) 12 Monate oder länger nach Genesung; das längste Intervall betrug 565 Tage [s266].
• In Sierra Leone betrug die Positivrate im Sperma 180 Tage nach Entlassung 75,4 %, nach 270 Tagen 26,8 % und nach 360 Tagen 6,0 % (220 Männer, Kontrolle alle zwei Wochen) [s181].
• In einer verschachtelten Fall-Kontroll-Studie hatten 81 von 243 männlichen Überlebenden (33 %) Virus im Sperma [s43].

Die Zahl 9,8 % in Guinea und die Zahl 75,4 % in Sierra Leone beziehen sich auf unterschiedliche Fragen: Die erste ist der Anteil von Männern, die jemals positiv waren, in einer Kohorte mit Nachbeobachtung bis 40 Monate; die zweite ist der geschätzte Anteil positiver Proben zu einem festen Zeitpunkt in einer Kohorte mit engmaschiger Kontrolle. Schwere akute Erkrankung (nach einem Jahr 10,1 % gegenüber nahe 0 % bei milden Verläufen) und Alter (Männer bis 25 Jahre hatten die 3,17-fache Chance, negativ zu sein, gegenüber Männern über 35) beeinflussen die Persistenz [s181]. In Liberia waren späte Clearer dagegen älter (Median 42,5 Jahre) und hatten weniger schwere Symptome (Median 2; p = 0,006) [s118]. Hier widersprechen sich Sierra Leone (schwere Erkrankung, längere Persistenz) und Liberia (weniger schwere Symptome bei späten Clearern). Die Autoren des liberianischen Vergleichs erhoben die Symptome retrospektiv per Fragebogen [s118]; wahrscheinlich spielen die Definition von früh und spät und die Anamnese eine Rolle (Hypothese dieses Kapitels). Eine Studie zu Remdesivir bei 38 Männern mit persistierender RNA fand in der Behandlungsphase keinen signifikanten Unterschied (Negativrate 85 % gegenüber 76 %; p = 0,270), in der Nachbeobachtung einen kleinen (96 % gegenüber 81 %; p = 0,041); die Autoren sehen Bestätigungsbedarf [s170]. Die Aussage, dass der RNA-Nachweis nichts über Infektiosität aussagt, wird in der Literatur selbst betont: Infektiöses Virus in Zellkultur gab es bei fünf Überlebenden bis 70 Tage nach Krankheitsbeginn, RNA bis 290 Tage [s267].

Hepatitis B: Assoziation mit Samenqualität, gemischte Ergebnisse in der assistierten Reproduktion

Eine Metaanalyse mit elf Studien findet bei HBV-positiven Männern ein niedrigeres Ejakulatvolumen (-0,20 ml), eine niedrigere Konzentration (-4,46 Mio./ml), Morphologie (-2,49 %), Motilität (-6,85 %) und progressive Motilität (-6,63 %); die Gesamtzahl unterschied sich nicht signifikant (-31,50 Mio.; -74,11 bis 11,10) [s105]. Die Zusammenhänge waren zwischen Untergruppen (China gegenüber anderen Ländern) uneinheitlich [s105]. Eine taiwanische Registerkohorte mit 5 138 Männern mit HBV und 25 690 ohne fand eine adjustierte Hazard Ratio für diagnostizierte Infertilität von 1,52 (1,20 bis 1,92) [s288]. Bei den Ergebnissen der assistierten Reproduktion widersprechen sich die Kohorten: Keine signifikanten Unterschiede bei Standardparametern, klinischer Schwangerschaft, Fehlgeburt und Lebendgeburt in 962 infertilen Paaren mit Insemination [s100]; keine Auswirkung auf Einnistung und Schwangerschaft bei 3 560 Paaren [s67]; niedrigere Befruchtungsrate nach ICSI, weniger hochwertige Embryonen und geringere klinische Schwangerschaft bei 916 Männern in einer Studie aus Zhejiang (bei IVF kein Unterschied) [s311]; und nach Propensity-Matching bei 3 965 Paaren niedrigere Lebendgeburtenrate und höhere Abortrate, bei sonst ähnlichen Spermienparametern [s109]. Die Metaanalyse über alle Viren fand eine verminderte Befruchtungsrate (OR 0,86; 0,76 bis 0,99) [s84], eine andere Auswertung mit Fehlgeburtsrisiko OR 1,43 (1,05 bis 1,93) [s06]. Die Bandbreite lässt sich durch Zentren, Behandlungsform (Insemination, IVF, ICSI), Serostatus (HBeAg), Matching und Fallzahl erklären; eine einheitliche Aussage ergibt sich laut Recherche nicht [s67, s109]. Eine Besonderheit ist der Befund, dass Spermien in einer kleinen Studie integrierte HBV-DNA tragen können (25 von 48 Patienten) und diese bei der Befruchtung in Embryonen übertragen wurde [s85]; dieser Befund ist ein Hinweis auf einen möglichen Mechanismus, aber bei kleiner Gruppe und ohne Replikation.

Leukozytospermie, Bakteriospermie, Prostatitis: Entzündungsmarker ja, Erreger unklar

Dass Entzündungsmarker im Ejakulat mit schlechterer Beweglichkeit einhergehen, zeigt sich konsistent [s13, s300, s350, s371]. In einer Querschnittsstudie mit 9 345 Männern (11,4 % mit Leukozytospermie) hatten Betroffene geringeres Volumen, geringere Konzentration, Motilität und Morphologie, höhere DNA-Fragmentation und häufiger Nebenhodenentzündung (aOR 1,88) und Prostatitis (aOR 1,37) [s13]. Offen ist, welcher Erreger die Entzündung verursacht und ob die Leukozyten Ursache oder Folge sind. Hier widersprechen sich die Studien: Bei 195 subfertilen Männern war die STI-Nachweisrate bei Leukozytospermie nicht signifikant höher (52,3 % gegenüber 39,3 %; p = 0,07), die Autoren sahen Leukozytospermie mit schlechterer Samenqualität, aber nicht mit STI verbunden [s164]; in einer türkischen Studie mit je 25 Männern war der Erregernachweis bei Leukozytospermie nicht signifikant häufiger (12 gegenüber 9; p = 0,390) und beeinflusste die Spermaparameter nicht [s221]; bei 121 Männern zeigte sich weder ein Zusammenhang von Leukozytospermie mit Spermaparametern noch ein Effekt einer Antibiotikabehandlung auf Parameter und Schwangerschaftsraten, ohne Erregernachweis [s323]. Die EAU-Leitlinie hält fest, Leukozytospermie sei ein Entzündungszeichen, aber nicht zwingend mit Bakterien oder Viren verbunden, und es gebe keine Evidenz, dass die Behandlung einer Leukozytospermie allein die Konzeptionsraten verbessere [s383]. Bei 133 Patienten mit Leukozytospermie verschlechterte diese die Samenparameter, beeinflusste aber die klinischen Ergebnisse von IVF oder ICSI nicht [s153].

Auch die Häufigkeit der Bakteriospermie variiert sehr stark: 1,38 % bakterielle Infektion bei 74 376 Samenproben [s237], 20,1 bis 35,1 % (PCR) und 15,28 bis 34,88 % (Kultur) in einer narrativen Übersicht [s23], 56,9 % in Tunesien [s326] und 89,42 % Bakterienwachstum in Spendersamen [s195]. Der letzte Wert zeigt, dass Kontamination bei der Gewinnung und Besiedlung nicht von Infektion zu trennen sind; ähnlich ergab die Untersuchung von 200 Patienten mit prostatitisähnlichen Beschwerden 100 % Mikrobenpositive [s157]. Die Heterogenität der Definitionen (Schwellenwerte wie mehr als 10³ KbE/ml in mehreren Studien [s88]) erklärt einen großen Teil dieser Spannweite. Mikrobiomstudien widersprechen sich ebenfalls: niedrigere Alpha-Diversität bei Infertilen in einer Studie [s70], höhere bei Leukozytospermie in einer anderen [s158]; eine dritte fand keine signifikanten Unterschiede zwischen Spendern und Patienten [s292]. Alle diese Studien haben sehr kleine Gruppen.

Antibiotische Behandlung: Parameter bessern sich, Schwangerschaften nicht belegt

Mehrere Studien berichten nach Behandlung einer Infektion bessere Spermienparameter: Ureaplasma [s52, s150, s151, s202], Mycoplasma genitalium [s161, s194], gemischte Infektion mit T. vaginalis, M. genitalium und U. urealyticum, wo sich die Werte nach sechs Monaten der Norm näherten [s186]. Dem stehen Befunde gegenüber, wonach sich bei normalen Ausgangswerten nichts änderte [s52], Konzentration und Motilität bei Mycoplasma genitalium nach Azithromycin unverändert blieben (der DNA-Fragmentationsindex sank dagegen von 40,1 auf 19,0 %) [s161] und ein Antibiotikum bei Leukozytospermie keinen Effekt auf Parameter und Schwangerschaftsraten hatte [s323]. In einem Vergleich von Zytokin- gegen Antibiotikatherapie bei 53 ausgewerteten Männern war die Erregerelimination unter dem Antibiotikum höher (88 % gegenüber 57,1 %), das Volumen stieg, während der DNA-Fragmentationsindex nur unter dem Zytokinpräparat fiel [s119]. Zusammenfassend (Aussage der Leitlinie, nicht Empfehlung dieses Kapitels): Antibiotika könnten die Spermienqualität verbessern, aber nicht die Konzeptionswahrscheinlichkeit (Evidenzgrad 2a); Anhangsdrüseninfektionen seien nicht klar mit beeinträchtigter natürlicher Konzeption verbunden (Evidenzgrad 3) [s383]. Auch Vives Suñé und Cosentino schreiben, antibiotische Behandlung verbessere Spermienparameter, ein Nachweis für höhere Konzeptionswahrscheinlichkeit fehle [s31]. Methodisch beruhen die meisten Behandlungsstudien auf Vorher-Nachher-Vergleichen ohne unbehandelte Gruppe; Spontanverläufe und Regression zur Mitte sind nicht auszuschließen. Die Studie zur Mycoplasma-genitalium-Behandlung berichtet zudem ein Behandlungsversagen von 17,56 % mit Makrolidresistenz in 96,67 % der Versagerproben [s194]. Dieses Kapitel gibt diese Behandlungsergebnisse nur als Studienbefunde wieder und spricht keine Behandlungsempfehlung aus.

Tiermodelle, Zellversuche und Mensch

Viele Befunde stammen aus Tierversuchen und Zellkulturen: Ureaplasma parvum haftet an Mäusespermien, senkt Motilität und Befruchtungsrate [s173]; Chlamydia muridarum im Mäusehoden senkt die Zahl spermiogener Zellen und erhöht DNA-Schäden, 16,7 % der Nachkommen zeigten Entwicklungsanomalien [s187]; Trichomonaden-Produkte schädigen Spermien in vitro [s138, s147]. Zugleich zeigt ein Rattenversuch aus Japan, dass Ureaplasma urealyticum nach direkter Inokulation weder aus Prostata, Blase noch Niere zurückgewonnen wurde und keine Entzündung auslöste [s375], während ein Versuch aus Shanghai bei 47 Ratten mit Serotyp 8 Schäden der Samenkanälchen bei 11 Ratten und Infertilität bei 12 von 40 Ratten in Paarungsversuchen fand [s361]. Unterschiede in Serotyp, Stamm, Inokulationsweg und Beobachtungsdauer sind möglich, aber in den Abstracts nicht erörtert. Alle diese Modelle haben gemeinsam, dass sie hohe Erregerdosen direkt am Zielort einsetzen und die tatsächliche Exposition im Menschen nicht abbilden. Wo Mensch und Tier übereinstimmen, wie bei der Befundrichtung von Ureaplasma (Mensch: niedrigere Beweglichkeit in mehreren Studien; Maus: dosisabhängig sinkende Motilität), stärkt das die Plausibilität eines Zusammenhangs, bleibt aber ein Hinweis und kein Beweis.

Zahlen innerhalb von Quellen, die nicht zusammenpassen

Die Recherche hat mehrere Quellen gefunden, deren Angaben intern oder untereinander nicht stimmig sind. Sie sind im Text nur mit entsprechendem Vorbehalt verwendet: Das Preprint mit Gonokokken- und Syphilis-Erregern im Sperma, dessen Prozentwerte (31,8 %, 18,18 %, 9,09 %) rechnerisch 7, 4 und 2 von 22 statt von 54 entsprechen [s82]; die chinesische Fall-Kontroll-Studie mit auffällig kleinen Chi-Quadrat-Werten bei sehr großen Prozentunterschieden [s89]; die Mycoplasma-genitalium-Studie mit widersprüchlichen Beweglichkeitswerten [s235]; identische Zahlen für Beweglichkeit und Vitalität in einer HPV-Metaanalyse [s184]; ein Konfidenzintervall der Makrolidresistenz, das 100 % überschreitet (91,99 bis 101,34 %) [s194]; die marokkanische Studie mit unterschiedlichen Probenzahlen in Abstract (2 371) und Methodenteil (2 731) und einem Konfidenzintervall, das den Mittelwert nicht einschließt [s47]; die kasachische Serie, bei der die Summe der Anteile 100 % übersteigt [s269]; der Fall, dass die Aussage eines Abstracts von statistischer Signifikanz spricht, obwohl der angegebene p-Wert 0,0853 beträgt [s193]; und der Widerspruch zwischen der in der EAU-Leitlinie zitierten Odds Ratio für Mycoplasma hominis (Intervall schließt 1 ein) und dem Befund der zitierten Metaanalyse, die einen signifikanten Zusammenhang berichtet [s278, s383]. Beim Nachprüfen dieses Falles am Abstract der Metaanalyse (Europe PMC) nennt der Abstract keine Odds Ratios; die in der Leitlinie zitierten Werte ließen sich daher am Abstract nicht überprüfen.