Wie die Evidenz verteilt ist
Die Evidenz ist extrem ungleich verteilt. Dicht belegt sind Ureaplasmen, Mycoplasma genitalium und hominis, Chlamydia trachomatis, HPV und Hepatitis B im Zusammenhang mit Spermienkennwerten, fast ausschließlich aus Zentren mit großen Fallzahlen, vor allem in China [s08, s54, s237, s259]. Dünn ist sie für die in der Titelfrage genannten Erreger: Gonorrhö, Syphilis, Trichomonaden, Mpox, Zika und Ebola. Für Gonorrhö gibt es keine moderne Kohorte, die nur Gonokokken mit dem Spermiogramm verknüpft; die einzige gezielte Vergleichsstudie umfasste 30 Männer und stammt von 1982 [s377]. Für Syphilis fand keine der drei Recherchegruppen eine Humanstudie mit Spermiogramm. Für Trichomonaden gibt es Prävalenzdaten, viele In-vitro-Versuche und eine gemischte Infektionsgruppe [s186]. Für Mpox und Ebola liegt keine Humanstudie mit Spermiogramm vor, für Zika eine mit drei symptomatischen Männern [s183]. Diese Lücken sind nicht Folge mangelnder Suche in einer Sprachgruppe: Sie zeigen sich in allen drei Rechercheteilen, also im englisch-, deutsch-, französisch-, spanisch-, italienisch- und portugiesischsprachigen Teil, im chinesisch-, japanisch- und koreanischsprachigen Teil und im russisch-, arabisch- und türkischsprachigen Teil. Das Vorhandensein von Studien an Tieren oder Zellen lässt die Lücke am Menschen nur größer erscheinen.
Studiendesign
Fast alle Humanstudien sind Querschnitts- oder retrospektive Studien. Sie können eine Assoziation zeigen, aber nicht klären, ob der Erreger die Samenqualität verschlechtert, ob eine schlechte Samenqualität die Besiedlung begünstigt oder ob ein dritter Faktor beides erklärt. Mögliche Störgrößen sind Alter, Abstinenzzeit, Rauchen, Varikozele, Adipositas und Sexualverhalten. In den Abstracts wird die Adjustierung nur selten genannt; Ausnahmen sind unter anderem Studien zu 2 668 Partnern infertiler Paare, bei denen Rauchen (OR 1,23) und Geschlechtsverkehr mehr als zweimal pro Woche (OR 1,41) mit einer Ureaplasma-Infektion verbunden blieben [s09], und eine Studie, in der ein genitaler Infekt, Varikozele (OR 10,9) und Adipositas (OR 2,6) mit Oligozoospermie verbunden waren [s128]. Daraus folgt: Zumindest für Ureaplasma kann ein Teil der Unterschiede durch Lebensstil und Begleiterkrankungen erklärt werden. Prospektive Kohorten mit einer Messung vor und nach der Infektion fehlen für fast alle Erreger. Randomisierte Studien sind selten und betreffen Behandlungen, nicht Infektionen: eine unverblindete Studie mit 53 ausgewerteten Männern [s119] und eine randomisierte Studie bei 154 infertilen Paaren, deren Behandlungsergebnisse in dieser Studie nicht wiedergegeben werden [s186]. Die Evidenzbewertung der Leitlinien spiegelt das wider: Die EAU-Leitlinie vergibt für den Satz, Anhangsdrüseninfektionen seien nicht klar mit beeinträchtigter natürlicher Konzeption verbunden, den Evidenzgrad 3, und die meisten Empfehlungen der WHO-Leitlinie zur Infertilität beruhen auf bedingt geringer oder sehr geringer Evidenzsicherheit [s12, s34, s383].
Auswahl der Männer und der Kontrollen
Die meisten Studien untersuchen Männer in Kinderwunschzentren oder andrologischen Ambulanzen. Dort sind Männer mit Kinderwunsch überrepräsentiert; ein Vergleich mit Gesunden ist selten. Kontrollgruppen sind teils sehr klein (25 fertile Kontrollen bei 662 infertilen Männern [s238]; 13 Kontrollen im Preprint [s82]; 200 Spender bei 27 314 Infertilen [s227]; 18 fertile Männer in einer Antikörperstudie [s349]), teils stammen sie aus derselben Klinik mit anderem Untersuchungsanlass, ohne dass die Auswahlkriterien beschrieben wären [s89, s135]. In russischen und zentralasiatischen Serien fehlen Kontrollgruppen oft ganz [s140, s163, s269, s277, s318, s319]. Zusätzlich verfälscht die Gruppeneinteilung nach dem Ergebnis den Vergleich, wenn etwa Chlamydien-positive Männer nach normalem oder abnormalem Spermiogramm aufgeteilt werden [s47]. Wo Kontrollen fertile Männer sind (zum Beispiel Männer mit mindestens einem Kind), unterscheiden sie sich systematisch von Männern, die wegen Kinderlosigkeit kommen, auch ohne Infektion.
Nachweisverfahren und Probenmaterial
Der Erregernachweis erfolgte mit Kultur, Antigentests, Serologie, PCR, RNA-Amplifikation, In-situ-Hybridisierung, Sequenzierung und Mikroskopie, an Sperma, Erststrahlurin, Harnröhrenabstrich, Prostatasekret, Zervixabstrich oder Serum. Die Methoden unterscheiden sich in Empfindlichkeit. Ein Methodenvergleich bei 163 Männern aus IVF-Paaren zeigte Übereinstimmungen von 88,99 bis 98,17 % mit Kappa-Werten von 0,654 bis 0,865 [s166]; ein Schnelltest stimmte mit der PCR zu rund 99 % überein [s40]. Eine tunesische Studie fand zwischen Sperma und Erststrahlurin eine Übereinstimmung von über 95 % [s325]. Für Gonokokken wurde gezeigt, dass DNA nur im Sperma, nicht im Urin derselben Männer nachweisbar sein kann [s290], und für Trichomonaden, dass die Kultur das Ejakulat als eigenen Nachweisort sichtbar macht [s331]. Besiedlung und Kontamination bei der Samengewinnung sind von Infektion nicht zu trennen, wie 89,42 % bakterienpositive Spenderproben [s195] oder 100 % Mikrobenpositive bei Prostatitis-Verdacht zeigen [s157]. Der Nachweis eines Erregers sagt außerdem nichts über Infektiosität: Für Mpox, Zika und Ebola wurde RNA oder DNA wesentlich länger nachgewiesen als replikationsfähiges Virus [s133, s181, s213, s267]. Und die Übereinstimmung zwischen Laborverfahren kann in einzelnen Fällen täuschen, wie nichtgonokokkale Neisserien zeigen, die einen Gonokokken-PCR-Test positiv ausfallen ließen [s322].
Zielgrößen
Die Spermiogramm-Kennwerte unterliegen einer großen biologischen und analytischen Streuung, und die Studien verwenden unterschiedliche Auflagen der WHO-Handbücher (in russischen Arbeiten laut Recherchebericht WHO-Handbücher von 1999 bis 2002 und der Begriff Patospermie für jede Abweichung im Spermiogramm), unterschiedliche Referenzwerte und unterschiedliche Auszählmethoden. Manche Studien berichten Mittelwerte, andere Mediane mit Quartilen, andere nur Signifikanzen ohne Effektgrößen; so nennen etwa Abstracts großer Kohorten keine Effektgrößen für einzelne Erreger [s08]. Zielgrößen wie Konzeption, Lebendgeburt und Schwangerschaftsrate sind seltener und meist in kleinen Gruppen untersucht; eine Unterscheidung zwischen Spermiogramm-Befund und tatsächlicher Fertilität ist daher meistens nicht möglich. Hinzu kommen Surrogatmarker (reaktive Sauerstoffspezies, Elastase, Zytokine, Seminalplasma-Chemie), deren Verbindung zur Fertilität nicht belegt ist [s289, s300, s350].
Statistik der Metaanalysen
Die Metaanalysen zeigen durchgehend hohe Heterogenität (I² häufig über 60 %, bis 97,77 % bei der Chlamydien-Prävalenz [s122]; 90 % bei der Spermienkonzentration [s06]; 86 % bei der HPV-Motilität [s189]). Publikationsbias wurde bei Chlamydien festgestellt (OR nach Korrektur 2,75 statt 3,68) [s05]; für Mycoplasma hominis nicht [s04]; für viele andere Metaanalysen wird er im Abstract nicht beziffert [s116]. Metaanalysen bündeln Beobachtungsstudien und übernehmen deren Verzerrungen. Mehrere Metaanalysen überschneiden sich in den eingeschlossenen Studien (bei den HPV-Metaanalysen und dem Umbrella-Review ist eine Überschneidung wahrscheinlich, aber aus den Abstracts nicht nachprüfbar [s17, s83, s233, s247]), sodass übereinstimmende Ergebnisse nicht wie unabhängige Bestätigungen zu werten sind. Außerdem werden auffällig große Effekte aus Metaanalysen mit kleiner Datenbasis berichtet, etwa standardisierte Mittelwertdifferenzen im zweistelligen Bereich bei chronischer Prostatitis, ohne dass der Abstract Heterogenität oder Einheiten erklärt [s282], und sehr weite Konfidenzintervalle (OR 10,63; 1,49 bis 75,93 [s06]; OR 7,47; 1,001 bis 55,78 [s227]). Mehrfachvergleiche ohne Korrektur sind verbreitet und wurden ausdrücklich kritisiert [s257].
Überschneidungen und Doppelzählung
Mehrere Studien stammen aus denselben Zentren oder Patientengruppen, was Doppelzählungen möglich macht: die drei Studien aus dem Reproduktionszentrum in Hefei [s09, s64, s102], die Studien aus dem Nanjing General Hospital und aus einem Labor der Universität Nanjing [s235, s309, s329, s344, s345, s348], die Irkutsker Trichomoniasis-Serie [s303, s317, s318, s319] und die Astrachaner Serie mit denselben 280 Patienten [s273, s274, s275, s281]. Dieselben Männer können also mehrfach als scheinbar unabhängige Belege auftauchen. Dasselbe gilt für Daten, die in mehreren Quellen berichtet werden, etwa die Studie mit 131 183 Patienten [s08] oder die Studie mit 1 951 Männern [s44]; im Quellenverzeichnis erscheinen solche Arbeiten nur einmal.
Tier- und Zellversuche
Tier- und Zellversuche dominieren bei Zika, Ebola, Syphilis, Trichomonaden und teilweise bei Mpox. Sie arbeiten oft mit Mäusen mit defekter Interferon-Antwort [s33, s180, s252, s261], mit hohen Erregerdosen oder mit direkter Injektion in den Hoden [s37] und liefern selten Zahlenwerte, die auf den Menschen übertragbar wären. Laborversuche mit isolierten Erregerprodukten (Sekretproteine, Hüllprotein, Oberflächenantigen) zeigen, was möglich ist, nicht, was in vivo geschieht [s138, s147, s169]. Substanzen, die in Tiermodellen oder Zellversuchen wirkten, sind in dieser Studie nicht als Behandlungsmöglichkeit zu verstehen [s103, s196, s215, s231, s234].
Qualität der Berichterstattung und Datengrundlage der Recherche
Die Recherche hat überwiegend nur Abstracts gelesen, nicht Volltexte; nur für einzelne Quellen lag ein Volltext vor (Leitlinien, einzelne Studien) [s47, s49, s73, s383]. Angaben, die im Abstract fehlen (Methodik, Adjustierung, Effektgrößen), sind nicht ergänzt. Mehrere Abstracts weisen erkennbare Inkonsistenzen auf (siehe oben). Die Recherche hat Zahlen nicht neu berechnet; angegeben ist, was die Autoren berichten. Nicht begutachtete Preprints sind einbezogen und gekennzeichnet [s82, s98]; die Vorabfassung einer Mpox-Metaanalyse liegt inzwischen veröffentlicht vor und weicht in den gepoolten Zahlen ab [s129]. Bei eingescannten russischen Tabellen ist die Texterkennung stellenweise fehlerhaft, solche Werte wurden im Recherchebericht weggelassen.
Hinzu kommt die Erreichbarkeit der Datenbanken: Die PubMed-Webseite war gesperrt; abgerufen wurde über Europe PMC und die NCBI-E-utilities. Nicht erreichbar oder nicht auswertbar waren unter anderem CNKI, Wanfang, KCI, KoreaMed, DBpia, eLIBRARY.ru, DergiPark, Cairn, SciELO, Dialnet und die Arab World Research Source. Daraus folgt eine Lücke: Chinesische Arbeiten, die ausschließlich in CNKI oder Wanfang stehen, koreanischsprachige Originalartikel, russische Literatur aus eLIBRARY.ru und spanisch-, portugiesisch- und französischsprachige Primärliteratur außerhalb von Europe PMC sind vermutlich unvollständig erfasst. Die Metaanalysen, die CNKI durchsucht haben, erfassen sie teilweise [s116, s184, s189, s278]. Eine Cochrane-Übersicht zur Fragestellung fand sich nicht; die über den Cochrane-Filter in Europe PMC gefundenen Arbeiten betreffen andere Fragen (Antioxidantien, Antibiotika vor Embryotransfer, Varikozelen, Povidon-Jod). Eine deutsche Leitlinie zu sexuell übertragbaren Infektionen und männlicher Samenqualität fand sich nicht; die deutsche Leitlinie zur Urethritis behandelt keine Samenqualität [s65]. Das AWMF-Leitlinienregister war nicht auswertbar.
Übertragbarkeit
Ein Großteil der Humanstudien stammt aus China, Iran, Nigeria, Benin, Tunesien und weiteren Ländern; Spornraft-Ragaller und Varwig-Janßen fordern ausdrücklich Studien an kaukasischen Kollektiven [s232]. Prävalenzen, Erregertypen (zum Beispiel die Verteilung von Ureaplasma parvum und urealyticum) und Resistenzmuster unterscheiden sich regional. Die Metaanalyse von 2023 fand zudem, dass Mycoplasma hominis und Ureaplasma urealyticum in China stark, weltweit aber nicht signifikant mit Infertilität assoziiert waren [s116]. Auch das Alter der Studien ist sehr unterschiedlich: Die Quellen reichen von 1957 [s382] bis 2026, und frühe Studien arbeiteten mit Antigennachweis, Immunfluoreszenz oder In-situ-Hybridisierung statt PCR [s366, s374]. Auch die Epidemiologie verändert sich: Für Gonorrhö wurde in einer Metaanalyse ein Rückgang der Prävalenz in infertilen Populationen um etwa 3 % pro Jahr berichtet (OR 0,97; 0,95 bis 0,99) [s165].