Aus den Lücken und Widersprüchen ergeben sich Fragen, die die vorhandene Literatur nicht beantworten kann.
- Nutzen der Antibiotikatherapie bei nachgewiesener Infektion der Adnexdrüsen. Verbessert eine Behandlung gegenüber Placebo oder verzögerter Behandlung nicht nur Spermienwerte, sondern die Zeit bis zur Schwangerschaft und die Lebendgeburtenrate? Die EAU-Leitlinie hält fest, dass die Behandlung die Konzeptionswahrscheinlichkeit nicht notwendigerweise erhöht [s07]; eine Übersicht fordert Studien mit Konzeption als Endpunkt [s124].
- Asymptomatische Besiedlung gegen Infektion. Ab wann ist der Nachweis von Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium oder Chlamydia trachomatis im Samen krankheitswertig? Die EAU hält weitere Forschung für nötig, ob asymptomatische Chlamydien und Mycoplasma hominis mit einer Spermienqualität verbunden sind, die sich nach Behandlung erholt [s07]. Offen ist auch, ob Artunterschiede (Ureaplasma urealyticum gegen Ureaplasma parvum) die Befunde erklären [s07, s38].
- Krankheit gegen Arzneimittel. Wie lässt sich die Wirkung eines Antibiotikums von der der behandelten Infektion trennen? Denkbar sind Studien an Männern mit nicht urogenitalen Infektionen und Vorher-Nachher-Samenanalysen mit Kontrollgruppe (die Wladiwostoker Serie [s229] ist bisher die einzige größere Humanserie, hat aber keine Kontrolle) sowie Registerauswertungen, die Verordnungen mit Samenanalysen verknüpfen.
- Erholungszeit. Nach welcher Zeit normalisieren sich Spermienmerkmale nach Absetzen? Eine russische Übersicht nennt zu wenig Daten zur Erholungszeit der Spermatogenese [s119]; Tierstudien berichten teils Erholung (Metronidazol 42 Tage [s179]), teils fehlende Erholung innerhalb eines Monats (Chloroquin [s248]).
- Gewebe- und Samenspiegel. Für nur wenige Wirkstoffe liegen Konzentrationen im Samen oder Hodengewebe beim Menschen vor (Metronidazol [s281], Ketoconazol [s277], Levofloxacin [s260], eine Studie mit acht Patienten [s151]); für Nitrofurantoin, Tetrazykline (außer einem Patienten [s151] und einer Zweitangabe [s171]) und die meisten Antimalariamittel fehlen sie. Dosis-Konzentrations-Beziehungen im Samen wären die Voraussetzung, um Tier- und In-vitro-Konzentrationen auf den Menschen zu beziehen.
- Welche Spermienmerkmale reagieren zuerst. DNA-Fragmentierung, Motilität, Konzentration und Morphologie verhalten sich nach Behandlung unterschiedlich [s22, s38, s207]; ob die DNA-Fragmentierung den klinisch wichtigeren Endpunkt darstellt, ist offen.
- Urin-Biomonitoring. Woher stammen die gemessenen Antibiotika (Verordnung, Lebensmittel, Umwelt)? Wie verhalten sich Wiederholungsmessungen über die Dauer der Spermatogenese, und läuft die Exposition der Wirkung voraus [s41, s43]?
- Tetrazykline im Widerspruch. Erklären Population und Expositionsquelle, warum Tetracyclin im Urin in Nigeria mit höherer und Doxycyclin in China mit niedrigerer Motilität einherging [s41, s43]?
- Darmflora. Gilt das in Mausmodellen beschriebene väterliche Mikrobiom-Erbe [s49] beim Menschen, und lassen sich Probiotika oder Synbiotika, die in einarmigen oder kleinen Studien Fragmentierung oder Eradikationsraten besserten [s11, s89], in kontrollierten Studien bestätigen?
- Antimykotika. Wirken Ketoconazol und andere Azole bei Männern auf Spermienmerkmale oder Fertilität, nicht nur auf das intratestikuläre Testosteron? Für Fluconazol, Itraconazol, Terbinafin und Griseofulvin fand die Recherche keine Studie mit Spermienparametern aus den ostasiatischen Sprachräumen, und für Griseofulvin liegt beim Menschen nur eine Fallstudie an einem Mann vor [s214].
- Antimalariamittel beim Menschen. Gibt es in Endemiegebieten Studien, die Spermienparameter unter gängigen Antimalariamitteln messen? Ein Abstract nennt den ungeregelten Gebrauch von Artemisinin in Endemiegebieten als Beweggrund seiner Tierstudie [s173]; die Übertragung auf den Menschen ist ungeprüft.
- Nitrofurantoin und Metronidazol. Gibt es bei Männern gemessene Spermienparameter unter diesen Mitteln? In den abgerufenen Quellen fehlen sie; die Humanbelege sind alt oder ohne Zahlen [s269, s286].
- Efavirenz und Dolutegravir. Ist die Assoziation von Efavirenz mit verminderter Motilität ursächlich [s152, s165]? Wie ist der Befund steigender Motilität bei zugleich steigender DNA-Fragmentierung unter Dolutegravir zu deuten [s84]?
- Nachkommen. Hat die Antibiotikaexposition von Vätern vor der Konzeption beim Menschen Folgen für Geburtsgewicht oder Entwicklung der Kinder, wie sie im Mausmodell beschrieben sind [s49]? Die abgerufenen Register betrachten nur Frühgeburt, Fehlbildungen und Verordnungshäufigkeit [s61, s116].
- Berichtsqualität. Würden Volltextauswertungen mit einheitlichen Endpunkten, vollständigen Effektgrößen und Konfidenzintervallen, offengelegten Interessen und vorab festgelegten Protokollen die Widersprüche verkleinern? Viele Abstracts nennen keine Wirkstoffe, Dosen oder Gruppengrößen (siehe Limitationen).
- Zugang zu nicht erfassten Literaturbeständen. Ob die portugiesisch-, koreanisch-, arabisch- und chinesischsprachige Fachliteratur außerhalb von PubMed die Befunde ändert, ist unbekannt.