Das Wichtigste in Kürze

Die Kernbefunde sind nach Themen geordnet. Zu jedem Befund stehen zwei Einschätzungen. Die Evidenzstärke (hoch, moderat, niedrig, sehr niedrig) beschreibt, wie belastbar das Studiendesign hinter der Aussage ist; sie ist eine qualitative Einordnung nach Design, Größe und Kontrolle der Studien, kein formales GRADE-Urteil. Die Gewissheit (hoch, mittel, gering) beschreibt, wie sicher die Aussage selbst formuliert werden darf, also zum Beispiel auch, wie sicher es ist, dass etwas nicht belegt ist. Keiner der Befunde ist eine Therapieempfehlung.

1. Antibiotika bei Infektion oder Entzündung der Geschlechtswege: Die Samenwerte bessern sich in unkontrollierten Studien, ein Vorteil für die Empfängnis ist nicht belegt. Unter Doxycyclin stieg bei 124 Männern mit nachgewiesener Ureaplasma-parvum-Eradikation die Spermienkonzentration von 4,01 auf 9,20 Millionen pro ml und die Beweglichkeit von 18,97 auf 29,66 Prozent [s38]; bei Chlamydien- und Mykoplasmeninfektion fiel der Anteil von Spermien mit fragmentierter DNA von 37,7 auf 24,2 Prozent [s207]. Placebo- oder Nullarme fehlen in diesen Studien meist, und die randomisierte Studie bei positiver Samenkultur fand zwischen Antibiotikum und Placebo keinen Unterschied der Spermienqualität [s253]. Die EAU-Leitlinie bewertet: Antibiotika könnten die Spermienqualität verbessern, die Konzeptionswahrscheinlichkeit steige nicht (Evidenzgrad 2a) [s07]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: mittel für „kein gesicherter Nutzen für die Empfängnis“, gering für die Größe einer Wirkung auf die Samenwerte.

1. Asymptomatische Leukozytospermie: Die randomisierten Studien widersprechen sich und sind klein. Levofloxacin gegen keine Therapie (36 Männer) [s225], Doxycyclin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol gegen keine Therapie (54 randomisiert, 41 beendet) [s255] und Doxycyclin gegen Placebo (70 Männer) [s246] fanden keinen klaren Vorteil; in der japanischen Studie lösten sich die Leukozytospermien nach einem Monat bei 76, 56 und 6,7 Prozent der Männer (Antibiotikum mit häufigem Ejakulieren, Antibiotikum allein, keine Behandlung; 48 Männer) [s254]. Eine retrospektive Studie fand unter Doxycyclin bei niedriger Leukozytospermie eine höhere natürliche Schwangerschaftsrate (47 gegenüber 20 Prozent; Odds Ratio 3,7; 95-%-Konfidenzintervall 1,1 bis 11,7) [s192]. Die EAU hält die Daten für nicht ausreichend, um zu beurteilen, ob Antibiotika bei Leukozytospermie die Fertilität verbessern [s07]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering.

1. Ureaplasma, Mykoplasmen und Chlamydien gehen in großen Kollektiven mit schlechteren Samenwerten einher; ob die Behandlung dies behebt, ist kontrolliert nicht geprüft. In 19.098 Proben infertiler Männer waren progressive Beweglichkeit, Gesamtbeweglichkeit und der Anteil normaler Formen bei Ureaplasma-urealyticum-Nachweis signifikant niedriger, bei Mycoplasma hominis nicht [s156]. Eine in der EAU-Leitlinie zitierte Metaanalyse fand für Ureaplasma urealyticum ein Odds Ratio von 3,03 (95-%-Konfidenzintervall 1,02 bis 8,99) für männliche Infertilität [s07]. Die Besserung nach Behandlung stammt aus Vorher-Nachher-Daten ohne Kontrollgruppe [s117, s94, s95]. Evidenzstärke: niedrig für den Zusammenhang, sehr niedrig für den Behandlungseffekt. Gewissheit: mittel für den Zusammenhang, gering für die Behandlung.

1. Therapieansprechen und Resistenz der Erreger unterscheiden sich stark nach Wirkstoff und Region. Bei Mycoplasma genitalium lag das Therapieversagen bei 17,56 Prozent (82 von 467), die Makrolidresistenz bei 58 von 60 Proben [s114]; in einem spanischen Programm für assistierte Reproduktion misslang die Eradikation mit Azithromycin in 50 Prozent, mit Doxycyclin in 10,2 Prozent [s129]. In Tai'an waren 47,5 Prozent der Ureaplasma-Isolate gegen Levofloxacin, aber nur 3,75 Prozent gegen Erythromycin resistent [s118]; in einer russischen Studie lag die Erythromycinresistenz bei 88,2 Prozent, die Doxycyclinresistenz bei 7,7 Prozent [s108]. Evidenzstärke: moderat (große Laborauswertungen, aber ohne Spermienendpunkt). Gewissheit: mittel.

1. Antibiotika als mögliche Ursache schlechter Samenwerte beim Menschen: sehr dünne und widersprüchliche Belege. Die Übersicht von Drobnis und Nangia nennt „bemerkenswert wenige“ Daten [s150]. In China waren Erythromycin und Doxycyclin im Urin von 986 Männern negativ mit Konzentration und Beweglichkeit verbunden [s43], in Nigeria Tetracyclin bei infertilen Männern mit höherer Beweglichkeit [s41]; eine klinische Querschnittsstudie an 7438 Männern nannte Antibiotika nicht unter den auffälligen Substanzen [s31]. Eine russische Beobachtungsreihe sah bei zehn von 20 Antibiotika eine nach drei Monaten fortbestehende Störung [s229]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. In vitro schädigen manche Antibiotika menschliche Spermien in hohen Konzentrationen, die bei oraler Einnahme nicht unbedingt erreicht werden. Tetracyclin hemmte die schnelle Beweglichkeit ab 2,5 Mikrogramm pro ml und führte bei 50 Mikrogramm pro ml zum Stillstand [s243]; Ciprofloxacin erhöhte die DNA-Fragmentierung in 17 von 21 Ejakulaten bei niedriger und in allen bei hoher Konzentration [s98]; Nitrofurantoin brachte kryokonservierte Spenderspermien bei pharmakologischen Konzentrationen zum Stillstand [s247]. Evidenzstärke: niedrig (Laborversuche, kleine Proben). Gewissheit: mittel für die In-vitro-Aussage, gering für die Übertragung auf die Einnahme.

1. Tierversuche zeigen bei vielen Antibiotika Hoden- und Samenschäden, überwiegend bei hohen Dosen, aber das Bild ist nicht einheitlich. Gentamicin senkte bei Ratten dosisabhängig Spermienzahl, Beweglichkeit und Testosteron [s135]; Ciprofloxacin senkte bei jugendlichen Mäusen schon bei 1 mg/kg das Serumtestosteron [s32]. Dagegen fand die Herstellerstudie zu Levofloxacin bis 360 mg/kg keine Fertilitätsstörung [s262], und unter Cephalosporinen verhielten sich Cefpirom und Cefotetan [s266] sowie Moxalactam und Cefonicid [s275] verschieden. Viele Arbeiten testen Schutzstoffe gegen einen vorausgesetzten Schaden. Evidenzstärke: niedrig für den Menschen (präklinisch). Gewissheit: mittel für den Befund im Tier, gering für die Übertragbarkeit.

1. Nitrofurantoin: keine moderne Humanstudie mit Samenwerten. Es liegen vor: eine Beobachtung von 1975, nach der Nitrofurane Spermienzahl und Beweglichkeit senkten (ohne Zahlen im Abstract) [s286], die Serie [s229] mit anhaltender Störung, Berichte über Degeneration des Keimepithels bei Ratten ab 2500 ppm und Mäusen ab 1300 ppm im Futter [s272] und die In-vitro-Befunde [s247]. Die lokale Spülung des Samenleiters bei der Vasektomie ist keine Aussage über Tabletten [s285]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Metronidazol: Keine abgerufene Humanstudie belegt eine Schädigung der Spermien. Das Mittel erreicht im Samenplasma therapeutische Konzentrationen (7,0 gegenüber 8,7 Mikrogramm pro ml im Blutplasma) [s281]. Tierschäden traten bei Mäusen und Ratten bei Dosen von 200 bis 500 mg/kg auf; sie waren in zwei Studien nach dem Absetzen umkehrbar [s179, s189], in einer erholten sich Hoden und Nebenhoden innerhalb von zwei Monaten nicht [s222]. Bei 15 mg/kg (Ratte) zeigte sich keine signifikante negative Wirkung [s189]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Tetrazykline: widersprüchlich. Für Doxycyclin und Minocyclin berichten Behandlungsstudien an Männern mit Entzündung bessere Samenwerte [s258, s153, s38], im Biomonitoring ist Doxycyclin im Urin mit schlechteren Werten verbunden [s43], und im Tierversuch fanden sich je nach Modell Schädigung [s176, s206, s126] oder Schutz [s80, s96]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Antimykotika: Die Hemmung der Androgensynthese durch Ketoconazol ist belegt, Spermienqualität und Fertilität sind es nicht. In der randomisierten, placebokontrollierten Studie an 40 Männern sank das mediane Testosteron im Hoden von 14 auf 3,7 (400 mg) und 1,7 ng/ml (800 mg) [s182]. Zu Fluconazol, Itraconazol, Terbinafin oder Griseofulvin gibt es beim Menschen keine Studie mit Samenwerten; Tierversuche an Hund und Kaninchen zeigten reversible Hodenveränderungen [s237, s230]. Evidenzstärke: moderat für die Hormonwirkung, sehr niedrig für die Spermienqualität. Gewissheit: hoch für die Hormonwirkung, gering für Spermien.

1. Antimalariamittel: Beim Menschen keine Studie mit Samenanalyse. Die Scoping-Übersicht fasst zusammen, Chloroquin, Chinin, Quinacrin und Pyrimethamin verursachten männliche Infertilität, ohne Studienzahlen im Abstract [s05]; Hydroxychloroquin zeigte in einer kleinen Kohorte keine Veränderung [s102]. Beim Meerschweinchen sanken unter Artemisinin-Kombinationen die Spermienzahl um 17,7 bis 37,7 Prozent und die Beweglichkeit um 48,6 bis 51,4 Prozent, in den Erholungsgruppen kehrte sich dies um [s137]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Sulfasalazin und Efavirenz sind die am besten belegten Einzelfälle. Sulfasalazin senkt in Übersichten reversibel die männliche Fertilität [s14, s123, s162]; im Rattenversuch fiel die Fertilität dosisabhängig auf 60,9, 35,5 und 26,8 Prozent der Kontrolle und war nach drei Wochen Pause wieder normal [s279]. Efavirenz war bei 378 HIV-infizierten Männern mit einem medianen Anteil schneller Spermien von 5 gegenüber 20 Prozent verbunden [s165]. Evidenzstärke: moderat (Sulfasalazin), niedrig (Efavirenz). Gewissheit: hoch (Sulfasalazin, Reversibilität), mittel (Efavirenz, Kausalität nicht bewiesen).

1. Antituberkulotika und Antiparasitika: beim Menschen kaum Daten, im Tier teils deutliche Befunde. Unter einem Pretomanid-Regime stieg bei 26 Männern die mittlere Spermiengesamtzahl von 48,8 auf 68,8 Millionen, allerdings ohne Kontrollarm [s12]; bei Mäusen führten Ethambutol und weitere Antituberkulotika zu geringerer Spermienzahl und mehr Kopfanomalien [s161, s115]. Ivermectin gelangte bei Widdern ins Samenplasma und in die Spermien [s15]; die Hodenbefunde bei Ratten stammen aus hohen Dosierungen [s138]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Darmmikrobiom und väterliche Weitergabe: bisher nur Mausdaten. Eine gestörte väterliche Darmflora erhöhte bei Mäusen die Wahrscheinlichkeit niedrigen Geburtsgewichts der Nachkommen und war durch Wiederherstellung der Mikrobiota vor der Konzeption aufhebbar [s49]; eine antibiotische Depletion verminderte Nebenhodenspermien und störte die Meiose über Retinsäure [s53]. Beim Menschen fehlt eine Entsprechung. Evidenzstärke: sehr niedrig für den Menschen. Gewissheit: gering.

1. Leitlinien: Die EAU empfiehlt schwach, Infektionen der Adnexdrüsen zu behandeln; die AUA/ASRM-Texte enthalten keine Aussage zu den hier untersuchten Wirkstoffen. Die EAU begründet dies damit, dass die Behandlung die Spermienqualität verbessern könne, die Konzeption aber nicht notwendigerweise [s07]. Der abgerufene AUA/ASRM-Text enthält nichts zu Sulfasalazin, Nitrofurantoin, Ketoconazol, Tetrazyklinen, Metronidazol, Antimykotika oder Antimalariamitteln [s105, s51]. Evidenzstärke: nicht anwendbar (Leitlinien). Gewissheit: hoch für den Inhalt der Texte.

1. Es gibt keine Cochrane-Übersicht und keine Metaanalyse zu Antibiotika bei männlicher Subfertilität mit Spermienqualität oder Schwangerschaft als Zielgröße. Die einzige Cochrane-Übersicht im Themenfeld betrifft die Wahl des Antibiotikums bei urogenitaler Chlamydieninfektion und misst keine Spermienparameter [s128]. Evidenzstärke: nicht anwendbar. Gewissheit: mittel (Abwesenheit in den durchsuchten Datenbanken, nicht überall prüfbar).