Die folgenden Fragen ergeben sich aus den Lücken der ausgewerteten Literatur. Sie sind keine Vorhersagen darüber, was zukünftige Studien finden werden. Die Übersichtsarbeiten fordern selbst große Längsschnittstudien und randomisierte Studien mit Kontrolle von Störgrößen [s24, s67, s61].
- Zeitliche Reihenfolge. Geht eine Parodontitis einer Verschlechterung der Samenparameter voraus? Nötig wäre eine prospektive Kohorte, die bei Männern mit unauffälligem Spermiogramm den Parodontalbefund erhebt (klinisch, nicht nur über Abrechnungscodes) und die Samenqualität wiederholt misst. Eine solche Kohorte wurde nicht gefunden [s24, s52, s35].
- Wirkung einer Parodontalbehandlung auf das Spermiogramm. Es gibt eine randomisierte Studie zur Parodontalbehandlung bei erektiler Dysfunktion mit kurzer Nachbeobachtung [s89], aber keine randomisierte Studie mit Spermienparametern als Ergebnis. Die einzige Intervention mit Kontrollgruppe stammt aus Aachen und ist methodisch nicht tragfähig [s127, s125, s120]. Offen ist auch, wie lange eine Nachbeobachtung dauern müsste; die Rattenstudie arbeitete mit einem vollständigen Spermatogenesezyklus (14 Tage Läsionsinduktion plus 54 Tage) [s29].
- Mendelsche Randomisierung zu Spermienparametern. Für ED [s43] und Prostataerkrankungen [s27] liegen genetische Analysen vor, die keinen ursächlichen Effekt der Parodontitis stützen. Für Spermienkonzentration, Beweglichkeit, Morphologie oder DNA-Fragmentierung wurde keine gefunden. Offen bleibt auch, wie stark die genetischen Instrumente für Parodontitis sind und ob ostasiatische oder andere Populationen ähnliche Ergebnisse liefern würden.
- Gepaarte Probenahme von Mundhöhle und Samen. Die zentrale Frage zur Mundflora ist nicht beantwortet: Stammen im Samen gefundene Bakterien (zum Beispiel Prevotella, Fusobacterium, Streptococcus) aus der Mundhöhle, und nimmt der Anteil mit der Schwere einer Parodontitis zu? Dafür bräuchte man Speichel-, Plaque- und subgingivale Proben und Samenproben desselben Mannes, mit Kontrollproben gegen Kontamination und mit Abgrenzung von Haut, Harnröhre und Partnerin [s88, s47, s25, s14].
- Parodontalkeime im Ejakulat. Porphyromonas gingivalis wurde in Prostataflüssigkeit nachgewiesen (bei 62,5 % der Patienten mit BPH und Parodontitis in beiden Proben) [s37]. Ob er oder andere Leitkeime im Ejakulat vorkommen, ob sie Spermien beeinflussen und ob parodontale Therapie das ändert, wurde nicht untersucht. In Tierversuchen fehlen Experimente, die Leitkeime gezielt applizieren und Spermienparameter messen.
- Mechanismen auf Gewebeebene. Die Autorinnen und Autoren nennen Zytokine wie Interleukin 6, Interleukin 1β und Tumornekrosefaktor α, Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse und der Blut-Hoden-Schranke, oxidativen Stress, mikrobielle Translokation, Immundysregulation, epigenetische Veränderungen und die Kreuzreaktivität von Hitzeschockproteinen von Porphyromonas gingivalis [s24, s09, s61]. Alle diese Wege sind Hypothesen; Zytokine im Samenplasma bei Männern mit Parodontitis wurden in den abgerufenen Quellen nicht gemessen. Beim Ratten-Versuch fehlen im Abstract die Zahlen zu Sertoli- und Leydig-Zellen, zu Testosteron und zu den Veränderungen am Flagellum [s29]; es fehlen auch Hodenhistologien beim Menschen. Die auffallend hohe Korrelation zwischen oraler Entzündungslast und DNA-Fragmentierung (rho 0,826) bräuchte eine unabhängige Bestätigung [s40].
- Quecksilber aus Amalgam beim Menschen. Offen ist, ob die Belastung durch Amalgamfüllungen, gemessen an Urin-, Blut-, Haar- und Samenwerten, mit Spermienparametern zusammenhängt, getrennt von der Quecksilberaufnahme über Fisch. Die einzige direkte Studie hat 80 Männer, eine schmale Expositionsspanne und Messwerte überwiegend unter der Nachweisgrenze [s117]. Eine Vorher-nachher-Studie bei Füllungsträgern gibt es nicht. Methodisch bräuchte eine solche Studie die Trennung von Fisch, die Speziierung (anorganisch gegenüber Methylquecksilber, wie sie die Hongkonger Studie versucht [s10]) und die Erfassung der Füllungszahl und -fläche; die Hongkonger Studie nennt Amalgam selbst als nicht erhobene Störgröße [s10].
- Dosis-Wirkung und Schwellen. Für Parodontitis (Schweregrad, Dauer, Zahl der betroffenen Stellen) und für Quecksilber (Dosis, Dauer) liegen kaum Dosis-Wirkungs-Analysen vor. Die Einzelstudien berichten Korrelationen (Attachmentverlust, Blutungsstellen) [s61], aber nicht mit Schwellenwerten, ab denen Spermienparameter aus dem Normalbereich fallen. Bei Quecksilber fand die Studie mit 529 Männern keine Hinweise auf Schäden bis zu einer medianen Blutkonzentration von etwa 10 ng/ml [s90]; ob das für niedrige chronische Belastung allgemein gilt, ist offen. Die Übersichtsarbeit zu Quecksilber und Fortpflanzung nennt die Debatte über die Folgen niedriger chronischer Exposition bei Amalgamträgern als nicht entschieden [s45].
- Standardisierung von Definitionen und Zielgrößen. Einheitliche Parodontitisdefinitionen (etwa nach Attachmentverlust und Blutung), einheitliche WHO-Spermiogrammstandards, die Meldung aller Parameter und die Registrierung von Studienprotokollen würden Vergleiche möglich machen. Die Wetzel-Übersicht beklagt methodische Heterogenität, unzureichende Kontrolle von Störgrößen und fehlende standardisierte Zielgrößen und schlägt ein Rahmenkonzept für künftige Forschung vor [s09].
- Frauen und Männer, Paare. Der Großteil der Literatur zu Parodontitis und Fortpflanzung betrifft Frauen: In der systematischen Übersicht von Márquez-Arrico sind 4.139 von 4.871 Patienten Frauen [s35]. Der russische Fachdiskurs über Mundmikrobiom und Fortpflanzung ist überwiegend weiblich gedacht [s30, s58]. Ungeklärt ist, ob eine gemeinsame Mundflora oder gemeinsame Lebensumstände von Paaren Zusammenhänge erklären.
- Fortlaufende Projekte. Ein japanisches Förderprojekt will klären, welche Wirkung Parodontitis auf Hodenfunktion und Spermienprofil hat, und erwähnt eigene vorläufige Mausbefunde (verminderte Spermienkonzentration und Beweglichkeit); der Datensatz enthält keine Ergebnisdaten und ist keine begutachtete Veröffentlichung [s12]. Es zeigt nur, dass die Frage in Japan bearbeitet wird.
- Ungeprüfte Sprachräume und Datenbanken. Eine systematische Recherche in CNKI, Wanfang, KCI, SciELO, LILACS, Cairn, eLIBRARY.ru, DergiPark und Mandumah, die in dieser Recherche nicht erreichbar waren, könnte zusätzliche Studien zeigen. Wie viele es sind, ist nicht abschätzbar.