Was die Studienlage methodisch hergibt
Kein Längsschnitt, keine Interventionsstudie mit Spermienendpunkt. Die menschlichen Studien zum Zusammenhang zwischen Parodontalstatus und Spermiogramm sind Querschnitts- und Fall-Kontroll-Studien mit 75 bis 360 Männern; die Übersicht von Mortazavi fasst neun solche Studien mit zusammen 1.386 Männern qualitativ zusammen, ohne Metaanalyse und ohne gepoolten Effekt [s24]. Eine prospektive Kohorte, eine randomisierte Studie oder eine Metaanalyse mit gepoolten Effektschätzern zu Parodontitis und Spermienparametern wurde in keinem der drei Recherchestränge gefunden [s24, s52, s35]. Damit ist die zeitliche Reihenfolge offen: Ob eine Parodontitis der Samenauffälligkeit vorausgeht, ob beide eine gemeinsame Ursache haben oder ob ein Faktor wie Rauchen beides begünstigt, lässt sich aus diesen Designs nicht entscheiden. Das sagen die Übersichtsarbeiten selbst [s24, s09].
Die einzige Intervention stammt aus den Jahren 1989 bis 1993 und ist nicht belastbar. Die Aachener Arbeiten zur zahnärztlichen Herdsanierung bei therapieresistenter Bakteriospermie berichten, nach sechs Monaten seien etwa zwei Drittel der Spermiogramme steril gewesen; in der Testgruppe von 18 Männern seien Beweglichkeit, Dichte und Morphologie besser gewesen, in der Kontrollgruppe schlecht geblieben [s127, s125, s120]. Die Abstracts nennen aber keine Zahlen zu den Spermienparametern, keine Statistik, kein Zuteilungsverfahren und keine Methode des Keimvergleichs. Die Abstracts von 1989 und 1990 beschreiben jeweils 36 Patienten mit denselben Ergebnissen; wahrscheinlich ist es dasselbe Kollektiv, sodass die drei Arbeiten keine unabhängigen Bestätigungen sind (Einschätzung der Recherche) [s127, s125]. Eine Besserung nach Monaten ist ohne randomisierte Kontrolle nicht der Zahnbehandlung zuzuschreiben, denn auch Spermiogramme schwanken von Probe zu Probe. Eine Replikation wurde nicht gefunden.
Kleine Stichproben und schwache Referenzgruppen. Die Szegeder Studie hatte nur 15 % Normozoosperme unter 95 Männern [s79]; die israelische Studie hatte 12 % parodontal Gesunde unter 75 Männern, also neun Männer als Referenz [s96]; die indische Studie hatte gar keine parodontal Gesunden und keine Kontrollgruppe [s61]; die rumänische Studie umfasst 60 Erwachsene, davon je Gruppe nur 12 Männer, und erhob keine Spermiogramme [s13]. Ein Nullbefund bei 95 Männern schließt einen kleinen Effekt nicht aus [s79]; ein positiver Befund bei 75 Männern mit vielen getesteten Merkmalen kann zufällig sein.
Selektion. Fast alle Männer stammen aus Kinderwunsch- und Andrologie-Ambulanzen, also aus Populationen mit ohnehin auffälliger Fruchtbarkeit; für die Allgemeinbevölkerung sagen die Studien wenig [s24, s54, s61, s40]. Die Kontrollen der Shanghaier Studie stammen aus derselben Klinik, also ebenfalls aus Paaren mit Kinderwunsch [s54]. Die iranische Studie erlaubte leichtes bis mäßiges Rauchen (65,5 %) und gelegentlichen Alkohol (56,8 %) und schloss andere Risikofaktoren aus; das macht die Gruppe homogener, aber weniger repräsentativ [s40].
Störgrößen. Rauchen, Alkohol, Adipositas, Diabetes, Varikozele, Abstinenzzeit und Zugang zur zahnärztlichen und ärztlichen Versorgung hängen sowohl mit Parodontitis als auch mit der Samenqualität zusammen. Die Studien kontrollieren sie nur teilweise oder, soweit nur der Abstract vorlag, nicht erkennbar [s24, s52, s54]. Für die Shanghaier Studie nennt der Abstract weder die Zahl noch die Art der Störgrößen im Modell und kein Konfidenzintervall zum Odds Ratio von 3,377 [s54]. Gerade bei Quecksilberstudien kommt der Fischverzehr als dominante Störgröße hinzu [s70, s10, s110].
Uneinheitliche Definitionen. „Parodontitis" wird über Sondierungstiefe, Attachmentverlust, Blutung auf Sondieren, Parodontalindizes, Selbstauskunft oder Abrechnungscodes definiert; die Spermiogramme folgen WHO-Standards verschiedener Jahrgänge [s24]. In den Prostata- und ED-Studien aus Taiwan und Korea sind die Diagnosen Abrechnungscodes ohne klinischen Schweregrad [s93, s84, s49, s21]. In der japanischen Fragebogenstudie kamen nur 88 von 300 Bögen zurück (29,3 %), der Parodontalbefund war ein Selbst-Checklistenwert [s86].
Mehrfachtests, Rundungs- und Abschreibfehler. Mehrere Studien prüfen viele Parameter ohne erkennbare Korrektur für Mehrfachtests [s61, s96, s14]. Mehrere Abstracts enthalten Zahlen, die sich nicht zusammenrechnen lassen [s87, s79, s99], und Volltexte widersprechen teilweise ihren Abstracts [s61]. Die kleine Studie zu Kompositfüllungen enthält einen Widerspruch zwischen Tabelle und Text bei einem Testosteronwert [s50]. In einer koreanischen Studie passt die Modellierung im Volltext (Parodontalchirurgie als abhängige Variable) nicht ganz zur Formulierung des Abstracts (ED als Zielgröße) [s75].
Publikationsverzerrung ungeprüft. Dass in der Übersicht von Kellesarian alle sieben Studien einen positiven Zusammenhang berichten [s67], dass die Mehrzahl der Studien Zusammenhänge meldet und Nullbefunde nur in wenigen Arbeiten stehen [s79], kann auf Publikationsverzerrung hindeuten. Keine der Übersichten prüft sie [s24, s67].
Besondere Grenzen der Nachbar-Endpunkte
Die großen Datensätze zu erektiler Dysfunktion und Prostata sind keine Samenstudien. Die Metaanalysen zur ED überlappen stark, haben Heterogenität von 97,8 bis 98 % und beruhen auf vier bis sechs Primärstudien [s80, s76, s66, s48]. Die Mendelschen Randomisierungen verwenden europäische Genomdaten (ED) beziehungsweise Daten des GLIDE-Konsortiums und der finnischen FinnGen-Datenbank (Prostata); für ostasiatische Populationen sind sie nur bedingt aussagekräftig, was die Abstracts nicht ausdrücklich sagen (Einschätzung der Recherche), und die Stärke der genetischen Instrumente nennt der Abstract nicht [s43, s27]. Die Übertragung von ED- und Prostatabefunden auf Spermienparameter ist daher unzulässig; sie dienen als Hinweis darauf, wie belastbar Beobachtungsdaten bei besser untersuchten Fragen sind.
Tiermodelle
Der einzige abgerufene Tierversuch, der Parodontitis und männliche Fortpflanzung über einen vollständigen Spermatogenesezyklus verbindet, arbeitete mit je 12 Wistar-Ratten und Ligatur der ersten Molaren [s29]. Der Abstract nennt keine Werte, p-Werte oder Effektgrößen für Hodenzellzahlen, Testosteron und die Veränderungen am Flagellum der Spermien und keine Spermienzahl oder -beweglichkeit [s29]. Das geringere Endgewicht der Parodontitisgruppe kann ein unspezifischer Krankheitseffekt sein; Schmerz, verminderte Nahrungsaufnahme und allgemeiner Stress sind denkbar, werden im Abstract nicht diskutiert (Einschätzung der Recherche) [s29]. Die Ligatur erzeugt einen akuten, lokal begrenzten Knochenabbau und bildet die chronische bakterielle Parodontitis des Menschen nur eingeschränkt nach [s29, s57]. Die ED-Tiermodelle mit Ratten zeigen Veränderungen des Gefäßendothels bei Parodontitis, aber keine Spermienbefunde [s97, s26]. Auch zu Quecksilber stammen die Tierversuche aus Dosierungen und Applikationswegen, die mit Amalgam nicht vergleichbar sind [s77, s85, s81].
Amalgam: praktisch keine Evidenz am Menschen
Zu Amalgam im engeren Sinn gibt es genau eine abgerufene Studie am Menschen, die Füllungszahl und Spermiogramm verbindet: 80 Männer aus Paaren in Kinderwunschbehandlung, keine Korrelation zwischen Quecksilber in Urin oder Ejakulat und dem „Fertilitätsindex" und ebenso keine zwischen Füllungszahl und Index [s117]. Ihre Grenzen: schmale Expositionsspanne, die meisten Ejakulatwerte unter der Nachweisgrenze, ein zusammengesetzter Index statt einzelner Parameter, keine Korrelationskoeffizienten im Abstract, Studie von 1996; ein kleiner Effekt oder ein Effekt bei höheren Dosen ist bei 80 Männern nicht auszuschließen [s117]. Eine Vorher-nachher-Studie zur Füllungsentfernung wurde nicht gefunden. Die Hongkonger Quecksilberstudie erfasste Amalgam ausdrücklich nicht; sie nennt es nur als typische Quelle von elementarem Quecksilber und als nicht erhobene Störgröße [s10]. Die Übersichten aus der Zahnmedizin halten die Wirkung auf die Fortpflanzung für unbewiesen oder die Evidenz für begrenzt, ohne sichere Grenzwerte festzulegen, und beklagen, dass Studien zur männlichen Belastung selten sind [s115, s107, s106, s112]. Bates verweist auf unzureichende Expositionserfassung über die Zeit und auf „negatives Confounding" durch besseren Zahnarztzugang in höheren sozialen Schichten [s104]. Ein Ergebnis aus beruflicher Quecksilberdampfexposition, etwa die Veränderungen biochemischer Bestandteile des Samenplasmas bei 38 Arbeitern gegenüber 18 Kontrollen [s118] oder die Hodenbiopsie eines einzelnen Chloralkali-Arbeiters [s121], ist um Größenordnungen höher exponiert als Hintergrundbelastung und darf nicht auf Amalgamträger übertragen werden. Ein Einzelfall zeigt Anreicherung, keine Häufigkeit und keine Kausalität.
Mundflora: Beschreibung ohne Herkunftsnachweis
Keine Studie vergleicht orale Proben (Speichel, Plaque, subgingivale Taschen) mit Samenproben desselben Mannes, mit Ausnahme der Aachener Keimvergleiche, deren Methodik im Abstract nicht beschrieben ist [s127, s125, s120]. Die Seminalmikrobiom-Literatur ist umfangreich; ob die Bakterien aus der Mundhöhle stammen, prüft keine Studie, und Haut, Harnröhre, Partnerin, Sexualpraktiken und Kontamination bei der Probengewinnung bleiben als Herkunft ungeprüft [s88, s47, s25, s01]. Die einzige Quelle, die eine Herkunft aus dem Mund vermutet, ist eine türkische Studie mit 13 infertilen und 5 fertilen adipösen Männern, die Fusobacterium im Samen fand und eine orale Herkunft als Hypothese formuliert; die Korrelation, auf die sich die Vermutung stützt, beruht auf sechs Männern, und Mundproben wurden nicht entnommen [s14]. Eine Studie an 28 Paaren zeigt, dass Erreger der vaginalen Flora in der Mundhöhle beider Partner nachweisbar waren; sie hat keine Samenanalyse und keine Vergleichsgruppe [s58]. Eine russische Paarstudie zu 127 Ehepaaren fand höchstens 34 % Übereinstimmung der Keimbefunde zwischen Partnern und erhob keine Mundproben [s38]. Die chinesischen Samenmikrobiomstudien haben kleine Stichproben (zum Beispiel 26 gegen 14, 40 gegen 30), keine Verbindung zur Mundflora und keine erkennbare Kontrolle auf Kontamination durch Haut- und Harnröhrenflora; Modellgüten wie AUC über 0,97 sind bei dieser Stichprobengröße ohne Validierung wahrscheinlich überschätzt (Einschätzung der Recherche) [s22, s07, s28]. Die Studie zur Mundflora bei erektiler Dysfunktion (74 gegen 38 Männer, AUC 0,711) wurde nach Angaben des Abstracts nicht in einer unabhängigen Stichprobe geprüft, und ob Parodontalstatus, Rauchen oder Diabetes kontrolliert wurden, geht aus dem Abstract nicht hervor [s08].
Abrufgrenzen dieser Recherche
Für die meisten Arbeiten lag nur der Abstract vor. Volltext wurde bei wenigen Studien ausgewertet (unter anderem bei Mortazavi, Márquez-Arrico, Chidambar, Pourabbas, Albu, Lee (Korea), Hyun, Yuan und Lu sowie bei zwei Leitlinienseiten und einem Lehrbuchkapitel) [s24, s35, s61, s40, s13, s75, s51, s10, s68, s03, s53, s98]. Was im Abstract fehlt, wurde nicht ergänzt. Zwei Studien, Zhu 2010 (360 Männer) und Kheradmand 2022 (75 Männer, ein Kongressbeitrag mit der niedrigsten Qualitätswertung 3 von 9), sind nur aus der Übersicht von Mortazavi bekannt und wurden nicht im Original geprüft; alle Angaben zu ihnen stehen deshalb „laut" [s24]. Etliche Datenbanken waren nicht oder nur eingeschränkt abfragbar: SciELO, LILACS, Cairn, CNKI, Wanfang, KCI, KoreaMed, DBpia, eLIBRARY.ru, DergiPark und Mandumah sowie das AWMF-Leitlinienregister. Die Sperren treffen gerade portugiesisch-, lateinamerikanisch-, französisch-, russisch-, türkisch- und arabischsprachige sowie koreanische und chinesische Quellen. Die Aussage „keine Primärstudie aus diesen Sprachräumen" gilt daher nur für die tatsächlich durchsuchten Quellen (Europe PMC, PubMed-Schnittstellen, CyberLeninka, TR Dizin, HAL, Dialnet, J-STAGE, CiNii); sie ist keine Aussage über die gesamte Literatur. Die Recherche fand aus dem französischen, italienischen, spanischen und portugiesischen Raum keine Studie zu Parodontitis und Spermien; wegen der gesperrten Datenbanken gilt das Fehlen dort nicht als belegt. Eine Schwäche der Suche ist schließlich die Beschränkung auf indexierte, überwiegend englischsprachige Literatur: Auch Zeitschriften in Landessprache liefern in PubMed meist nur einen englischen Abstract.