Praktische Einordnung

Dieses Kapitel gibt keine Therapieempfehlung und ersetzt weder eine Diagnose noch eine ärztliche Beratung. Es beschreibt, was die vorliegende Literatur zeigt und was nicht, damit Leserinnen und Leser ihre Fragen gezielter mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten besprechen können.

Was die Literatur stützt, in vorsichtiger Formulierung. Mehrere kleine Studien finden bei Männern mit fortgeschrittener Nierenerkrankung und unter Dialyse niedrigere Spermienzahlen, geringere Beweglichkeit und schlechtere Morphologie als bei Gesunden [s113, s127, s152, s135]; Spermienzahl und Hormonlage bessern sich nach einer Transplantation im Mittel, erreichen aber im Durchschnitt nicht die Werte Gesunder [s69]. Zeugungen nach Transplantation kommen häufig vor (17 % der 1332 befragten Männer), und mehr als ein Viertel dieser Väter hatte Fertilitätsprobleme, die mit assistierter Reproduktion gelöst wurden [s72]. Für mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus) und für Valganciclovir gibt es Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Spermatogenese mit teils vollständiger, teils unvollständiger Erholung [s157, s141, s78]. Für Ciclosporin, Tacrolimus und Mycophenolat sind die Humandaten uneinheitlich oder fehlen [s199, s185, s163, s172, s58].

Was die Literatur nicht hergibt. Für den einzelnen Mann lässt sich aus diesen Studien keine Vorhersage ableiten. Die Streuung zwischen den Männern ist groß, die Studien sind klein, und Alter, Grunderkrankung, Dialysedauer, Medikation und Begleiterkrankungen wirken gleichzeitig. Hormonwerte im Normbereich schließen eine eingeschränkte Samenqualität nicht aus [s151]; umgekehrt sagt ein niedriges Testosteron nichts sicher über die Samenqualität. Die Studien zu Prognose und Testosteron betreffen Überleben und Herz-Kreislauf-Ereignisse, nicht die Fruchtbarkeit [s137, s144, s50]. Auch ein sogenanntes „normales“ Spermiogramm in einem einzelnen Befund ist in den Studien nicht auf seine Aussagekraft im zeitlichen Verlauf nach Transplantation geprüft.

Was beim Lesen von Studien und Berichten zu beachten ist.

• Prozentangaben zu „Fertilität“ oder „Vaterschaft“ haben je nach Studie verschiedene Nenner; sie sind nur innerhalb einer Studie vergleichbar.
• Studien aus Fortpflanzungszentren zeigen höhere Anteile Auffälliger als Studien aus anderen Settings.
• Ein statistisch signifikanter Unterschied in einer Studie mit 20 Männern ist weniger belastbar als in einer Studie mit mehreren Tausend; viele Studien dieses Feldes liegen am unteren Ende.
• Tierversuche und Zellversuche beschreiben Mechanismen, keine Wirkung beim Menschen.
• Wer Medikamente absetzt oder wechselt, gefährdet gegebenenfalls das Transplantat; dazu gibt dieses Kapitel keinen Rat, und die berichteten Fallverläufe sind keine Anleitung.

Fragen, die sich für ein ärztliches Gespräch aus der Literatur ergeben können. Die folgende Liste ist keine Handlungsempfehlung, sondern eine Übersicht der Themen, die die Studienautoren selbst als relevant nennen:

• Ob und wann eine Samenanalyse sinnvoll sein kann, falls ein Kinderwunsch besteht oder entstehen könnte; die Autoren einer Studie raten, die Fortpflanzungsfrage früh zu klären, bevor die Zeugungsfähigkeit durch Urämie weiter leidet [s154], und die einer weiteren, Spermiogramm und Kryokonservierung vor Eintritt der terminalen Niereninsuffizienz zu veranlassen [s121]. Diese Aussagen sind Meinungen der Autoren auf kleiner Datenbasis.
• Welche Medikamente zum Behandlungsschema gehören und ob bekannt ist, dass sie die Spermienbildung beeinflussen können; Hersteller- und Fachinformationen der jeweiligen Präparate sind dafür eine eigene Quelle, die in diesem Kapitel nicht ausgewertet wurde.
• Ob Hormonwerte (Testosteron, LH, FSH, Prolaktin) bestimmt wurden und zu welchem Zeitpunkt relativ zur Dialysesitzung; der Messzeitpunkt kann den Wert verändern [s20].
• Ob eine Beratung durch Urologie, Andrologie oder ein Zentrum für Reproduktionsmedizin sinnvoll ist, etwa bei erblichen Erkrankungen wie ADPKD, bei der die Vererbung eine eigene Frage ist [s114].
• Wie die Erektionsfunktion und das sexuelle Verlangen sind; Beschwerden sind bei Männern mit Nierenerkrankung häufig und werden selten von selbst angesprochen: In einer Studie hatte nur 1 % das Problem zuvor angesprochen [s174].

Zeugung und Nachkommen. Die Studien zu Kindern von Vätern nach Transplantation (französische Befragung, spanische EMVARON-Studie, chinesische Beobachtungsreihe) fanden keine auffällige Häufung von Fehlbildungen oder ungewollten Ausgängen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung beziehungsweise keine typische Mycophenolat-Embryopathie [s72, s62, s119]. Die Aussagekraft ist durch fehlende oder grobe Kontrollgruppen, Selbstangaben und kleine Vergleichsgruppen begrenzt; die Autoren der spanischen Studie fordern selbst, die Verhütungsempfehlung für Männer zu überdenken. Das ist deren Wertung, keine Handlungsempfehlung dieses Kapitels.

Einordnung der Evidenzstärke. Insgesamt ist die Evidenz niedrig: kleine, überwiegend beobachtende Studien, keine randomisierten Spermienstudien, keine Leitlinien. Wo sich Studien einig sind (eingeschränkte Samenqualität unter Urämie, teilweise Erholung nach Transplantation, Hinweise auf Wirkungen von mTOR-Inhibitoren), stützen sich die Befunde auf wenige, teils überlappende Kollektive.