Die Literatur zu chronischer Nierenerkrankung (CKD), Dialyse, Nierentransplantation und männlicher Fertilität besteht überwiegend aus kleinen Einzelstudien. Dass sich solche Studien widersprechen, ist zu erwarten. Dieser Abschnitt stellt die wichtigsten Widersprüche nebeneinander und prüft, ob Unterschiede in Kollektiv, Messmethode, Grenzwert, Zeitpunkt oder Design sie erklären können. Wo die Quellen keine Erklärung hergeben, steht das ausdrücklich dabei. Alle Erklärungen sind Deutungen der Bearbeitung auf Grundlage der berichteten Studienmerkmale; die Primärstudien haben sie in aller Regel nicht geprüft.
Wie häufig ist ein Testosteronmangel bei CKD und Dialyse?
Die berichteten Häufigkeiten liegen weit auseinander. In der Fall-Kontroll-Studie mit massenspektrometrischer Testosteronmessung hatten 56,7 % der 120 CKD-Patienten einen Hypogonadismus (alle Kategorien) gegenüber 13,3 % der 120 Kontrollen [s01]. Bei 420 männlichen Hämodialysepatienten lag das Gesamttestosteron bei 66 % unter 10 nmol/l [s144]; bei 260 Männern mit terminalem Nierenversagen waren es 44 %, weitere 33 % lagen im Grenzbereich von 10 bis 14 nmol/l [s137]. Bei 48 Männern mit chronischer Niereninsuffizienz fanden sich 46 % [s79]. Dagegen hatten nur 18,6 % von 118 Hämodialysepatienten ein abweichendes Testosteron [s91], und bei 105 Männern mit prädialytischer CKD waren es 17,1 % (Gesamttestosteron) beziehungsweise 20,9 % (freies Testosteron) [s71]. Eine Übersicht nennt eine Spanne von 24 % bis 66 % [s105].
Mögliche Erklärungen, soweit aus den Studien ersichtlich: Erstens unterscheiden sich die Grenzwerte (unter 10 nmol/l, unter 12 nmol/l, unter 3 ng/ml, Kategorien einschließlich eines Grenzbereichs) [s137, s144, s158, s73]. Zweitens unterscheiden sich die Kollektive stark in Alter, Diabetesanteil und Stadium: In einer Studie an Männern mit Typ-1-Diabetes unter Hämodialyse lag der Mangel bei 5,0 % der unter 40-Jährigen, aber bei 86,9 % der ab 40-Jährigen [s149]; in der tunesischen Reihe waren Typ-2-Diabetes und diabetische Nephropathie die einzigen Risikofaktoren [s79]. Drittens war die Messmethode verschieden (Massenspektrometrie in [s01], ELISA in [s144]). Viertens kann der Messzeitpunkt relativ zur Dialysesitzung eine Rolle spielen (siehe unten). Ein Studienvergleich, der diese Faktoren auseinanderhielte, liegt nicht vor.
Sind die Gonadotropine erhöht, normal oder erniedrigt?
Die Mehrheit der Studien beschreibt erhöhtes LH und teils erhöhtes FSH bei erniedrigtem Testosteron, also ein hypergonadotropes Muster: bei 74 Männern auf der Warteliste im Vergleich zu 41 Kontrollen [s127], bei 53 Dialysepatienten gegenüber Samenspendern [s116] und in mehreren kleinen japanischen Studien der Jahre 1982 bis 1989 [s216, s211, s205]. Dem stehen Befunde gegenüber, in denen die Gonadotropine überwiegend normal waren: In der tunesischen Reihe waren sie bei 21 von 22 Männern mit Hypogonadismus normal [s79], bei 118 Hämodialysepatienten war LH nur bei 1,6 % und FSH bei 5,1 % abweichend [s91], und bei 30 Hämodialysepatienten war LH bis auf einen Patienten normal [s103]. Eine systematische französischsprachige Übersicht bezeichnet den Befund als „hypogonadotrop“, obwohl die Primärstudien meist erhöhte Gonadotropine zeigen [s105].
Mögliche Erklärung: Der urämische Hypogonadismus gilt in einer russischsprachigen Übersicht als gemischt, also teils zentral (hypothalamisch-hypophysär), teils primär testikulär [s136]. Neuere Mechanismusarbeiten sprechen für eine zentrale Komponente: stark erhöhtes Kisspeptin bei Hämodialyse mit Hinweis auf eine zentrale Desensibilisierung [s04] sowie zentrale Suppression bei gleichzeitiger peripherer Gonadenresistenz [s14]. Dynamische Tests bei zehn Dialysepatienten fanden in einer Studie ein erhöhtes basales LH mit überschießender Antwort auf LH-RH bei normalem Testosteron, was auf einen Defekt auf Ebene von Hypothalamus und Hypophyse hinweise [s176]. Ob ein einzelner Patient eher das eine oder das andere Muster zeigt, hängt nach diesen Befunden möglicherweise von Stadium, Diabetes, Alter und Medikation ab; aus den Querschnittsstudien lässt sich das nicht ableiten.
Steigt das Testosteron nach der Transplantation?
Die Mehrzahl der Studien findet nach der Transplantation einen Anstieg des Testosterons und einen Abfall von LH und Prolaktin [s03, s01, s08, s60, s139, s38]. Eine systematische Übersicht aus 23 Studien mit 738 Patienten beschreibt einen signifikanten Testosteronanstieg nach 3, 6 und 12 Monaten [s03]. Eine Kohorte mit 53 Männern (mittleres Alter 37 Jahre) fand dagegen sechs Monate nach der Transplantation keine signifikante Veränderung des Gesamttestosterons (447 vor, 398 ng/dl nach der Transplantation; P = 0,12) und weiterhin 24,5 % hypogonadale Männer [s116]. Auch in der jüngsten großen Kohorte stieg das Gesamttestosteron nur grenzwertig (P = 0,0514), während das freie Testosteron deutlich anstieg [s01]. In einer Querschnittsstudie an 144 Transplantierten lag das mittlere Testosteron mit 588 ng/dl im üblichen Normbereich [s93].
Mögliche Erklärungen: Das gemessene Maß (gesamt oder frei) bestimmt das Ergebnis mit [s01]. Das Alter der Kollektive reicht von 37 bis 65 Jahren [s116, s01]. Die frühe Phase nach der Transplantation ist hormonell unruhig: Schon 1982 wurde bei acht Transplantierten ein Abfall des Testosterons im ersten Monat mit anschließender Normalisierung und ein FSH-Anstieg unter hoch dosiertem Prednisolon beschrieben [s216]; in einer Kohorte jüngerer Transplantierter fiel der Anteil mit Hypogonadismus von 36 % nach einem Monat auf 8 % nach zwölf Monaten [s38]. Querschnitts- und Vorher-Nachher-Vergleiche aus verschiedenen Zeitfenstern sind daher nicht direkt vergleichbar. Der Vergleich von Dialyse- und Transplantiertengruppen verschiedener Personen leidet zudem an Selektion: Wer transplantiert wird, ist oft gesünder [s55]; in einer Kohorte unterschieden sich die Gruppen im Alter um fast zehn Jahre [s27].
Verbessert sich die Samenqualität, obwohl der Sertoli-Zell-Marker Inhibin B fällt?
Eine Metaanalyse von fünf Studien findet nach Transplantation eine höhere Spermiendichte (SMD 1,58; 95-%-KI 0,02 bis 3,15) und Beweglichkeit (SMD 3,26; 0,73 bis 5,79) als unter Dialyse, aber weiterhin niedrigere Werte als bei Gesunden (Dichte SMD −0,75; −1,42 bis −0,07; Beweglichkeit −0,50; −0,80 bis −0,20) [s69]. Auch die systematische Übersicht beschreibt eine Besserung aller Gruppen von Spermienparametern [s03]. Gleichzeitig fiel das Inhibin B nach der Transplantation in zwei unabhängigen Kohorten: von 190,10 auf 83,72 pg/ml nach drei Monaten mit teilweiser Erholung auf 133,00 pg/ml nach zwölf Monaten [s01] sowie im Mittel auf 93,6 pg/ml nach sechs Monaten, bei fast der Hälfte unter 80 pg/ml [s116]. Hinzu kommt, dass CFTR-positive Spermien nach Transplantation häufiger sind als bei Urämie, aber seltener als bei Gesunden [s134], und dass das Anti-Müller-Hormon bei CKD erniedrigt ist [s90].
Mögliche Erklärungen: Die beiden Befundgruppen messen Verschiedenes zu verschiedenen Zeitpunkten. Die Spermienstudien vergleichen überwiegend verschiedene Männer im Querschnitt (Fertilitätsindex bei Urämie 0,23, bis zu zwei Jahre nach Transplantation 5,53, danach 9,27) [s152]; die Inhibin-B-Studien verfolgen dieselben Männer, aber ohne Samenanalyse [s01, s116]. Beide Hormonstudien nennen Immunsuppressiva als mögliche Ursache des frühen Inhibin-B-Abfalls; in [s116] war die Kombination Tacrolimus plus Mycophenolsäure mit einem signifikant niedrigeren Inhibin B verbunden. Ob der Inhibin-B-Abfall später in schlechtere Samenqualität mündet, ist nicht untersucht. Eine direkte Verknüpfung von Samenanalyse und Verlaufshormonen am selben Mann fehlt in den vorliegenden Quellen.
Verändert die Dialysesitzung das Testosteron?
Eine ältere Studie fand bei Hämodialysepatienten vor und nach einer sechsstündigen Dialyse keinen Unterschied der Messwerte [s213]. Bei 60 Männern stieg das Gesamttestosteron dagegen von 3,13 auf 4,17 ng/ml (r = 0,78) bei gleichzeitigem Anstieg des Hämatokrits von 32,31 % auf 35,27 % [s20]. Die Autoren deuten dies als Hämokonzentration, da die Hochflussmembran Testosteron nicht filtere. Die beiden Studien liegen 41 Jahre auseinander, unterscheiden sich in Membran und Verfahren, und die ältere nennt keine Gruppengröße [s213]. Für die Auswertung von Hormonstudien folgt daraus nur, dass der Messzeitpunkt zur Sitzung angegeben werden müsste; in der Mehrzahl der Studien ist er nicht angegeben [s20].
Ciclosporin und Tacrolimus: schädlich, unschädlich oder sogar günstiger?
Beim Menschen sind die Befunde uneinheitlich. Eine Serie von neun jungen Männern unter Ciclosporin fand bei acht eine weitgehend normale Samenanalyse und bei drei von vier Männern mit Kinderwunsch Erfolg [s199]. In einer anderen Studie korrelierten Spermienkonzentration und Geschwindigkeit der geraden Linie (VSL) invers mit dem Ciclosporin-Talspiegel [s185]. In einer chinesischen Studie mit 18 Transplantierten und zwei Dosisbereichen unterschieden sich die Hauptparameter nicht von denen gesunder Freiwilliger [s172]. Im Vergleich Tacrolimus gegen Ciclosporin waren unter Tacrolimus die vorwärts gerichtete Beweglichkeit höher (46,4 % gegenüber 33,3 %) und die Anomalienrate niedriger (67,8 % gegenüber 80,1 %) [s163]. Bei der Ratte verursachte Tacrolimus nur eine leichte Minderung der Spermienzahl ohne Hodenschaden, während Ciclosporin und Sirolimus tiefgreifende histologische Veränderungen auslösten [s123]; andere Rattenarbeiten sehen auch unter Calcineurininhibitoren Störungen des Keimepithels [s15] und unter Tacrolimus oxidativen Stress im Hoden [s11]. Bei Mäusen bindet der FK506-FKBP12.6-Komplex an eine spermienspezifische Calcineurin-Form [s22], und niedrig dosiertes Ciclosporin verändert Spermienparameter und Testosteron zeit- und größtenteils reversibel, ohne die Verpaarungsergebnisse zu beeinträchtigen [s45].
Mögliche Erklärungen: Die Humanstudien haben Gruppengrößen von 9 bis 37 Personen, keine Randomisierung, andere Begleitmedikation (Mycophenolat, Azathioprin, Prednison) und unterschiedliche Zeit seit der Transplantation. In der Dosisstudie fiel die Dosis mit der Zeit seit der Transplantation, sodass Dosis und Erholungszeit vermischt sind [s156]. Die Tierstudien verwenden unterschiedliche Dosen, Dauern und Modelle (zum Beispiel einseitige Nephrektomie, 14 Tage oder sechs Monate) [s15, s11, s123]. Für eine saubere Aussage über den Beitrag einzelner Calcineurininhibitoren zur Subfertilität beim Menschen reichen die Daten nicht.
mTOR-Inhibitoren: der am besten belegte Befund mit eigenen Unsicherheiten
Für Sirolimus und Everolimus sind die Befunde gleichgerichtet, aber dünn: niedrigere Gesamtspermienzahl (28,6 gegenüber 292,2 Millionen) und geringerer Anteil beweglicher Spermien (22,2 % gegenüber 41,0 %) sowie 5,9 gegenüber 92,9 gezeugte Schwangerschaften je 1000 Patientenjahre unter sirolimushaltigen gegenüber sirolimusfreien Schemata [s157]; Oligo- oder Azoospermie bei den vier Männern einer Fallserie mit Erholung nach Absetzen [s141]; Einzelberichte [s161, s118]; eine Übersicht [s159]; Mausversuche mit dosisabhängiger, weitgehend reversibler Hemmung [s77]. Widersprüchlich ist die Erholung nach dem Absetzen: Bei vier Männern erholten sich alle [s141], in der Vergleichsstudie besserten sich bei sechs Patienten mit beendetem Sirolimus die Spermienparameter nur bei dreien deutlich [s157]. In einem Rattenversuch senkte die Umstellung auf Sirolimus die Tubulusgröße weiter, verminderte aber Ki-67- und TUNEL-positive Zellen, was die Autoren als nachteilig, aber antiapoptotisch beschreiben [s15].
Mögliche Erklärungen: Die Sirolimusgruppe der Vergleichsstudie war sehr klein (Konfidenzintervall der Rate 0,8 bis 42,1), die Zuteilung nicht randomisiert und die Streuung der Spermienzahl so groß wie der Mittelwert [s157]. Unterschiedliche Expositionsdauer, Dosis, Alter und die Frage, ob die Männer schon vorher eingeschränkt fertil waren, können die uneinheitliche Erholung erklären; die Quellen weisen dies nicht aus. Die Vergleichsstudie betrifft Transplantationen der Jahre 1995 bis 2005, die nicht notwendig den heutigen Schemata entsprechen [s157].
Valganciclovir: vorübergehende Wirkung, aber unvollständige Erholung?
In der prospektiven Studie lag die modellbasierte Änderung der Spermienkonzentration bis zum Behandlungsende in der Valganciclovir-Kohorte um 43,82 Millionen/ml niedriger als in der Vergleichskohorte (95-%-KI −72,48 bis −15,16); bis zum Ende der Nachbeobachtung war kein Unterschied mehr nachweisbar (−2,09; −44,18 bis 40,00) [s78]. Von den Männern mit normaler Ausgangskonzentration hatte keiner am Ende eine abweichende, und 6 von 24 (25 %) gegenüber 1 von 14 (7 %) wechselten bis zum Behandlungsende von normal zu abweichend; alle erholten sich bis zum Ende der Nachbeobachtung [s78]. Von den acht Männern mit Azoospermie zu Beginn erholte sich dagegen keiner zu normalen Werten, soweit Proben vorlagen [s78]. Zwei Fallberichte beschreiben eine Azoospermie nach dem Ende der Valganciclovir-Therapie mit Normalisierung nach etwa neun Monaten beziehungsweise nach mehreren Monaten mit anschließender Lebendgeburt; im zweiten Fall (Lebertransplantation) werden Fieber und Infektionen als Alternativerklärung genannt [s19, s05]. Ein systematischer Überblick bewertet die Daten zu Ganciclovir als begrenzt und uneindeutig [s58].
Mögliche Erklärung: Die Studie war nicht randomisiert, die Valganciclovir-Kohorte hatte längere Dialysezeiten vor der Transplantation (39,3 gegenüber 24,1 Monate) und mehr Azoospermie zu Beginn, die Expositionsdauer war kurz (im Mittel 118 Tage, 18 Patienten unter 100 Tagen), und die Fallzahlen je Zeitpunkt schwankten zwischen 24 und 9 [s78]. Die Autoren warnen selbst, dass rohe Mittelwerte keine Schlüsse erlauben [s78]. Der scheinbare Widerspruch zwischen „vorübergehend“ und „unvollständig“ kann schlicht an der kleinen Zahl von Männern mit Ausgangs-Azoospermie liegen.
Hodenhistologie im Tiermodell: geschädigt oder unverändert?
Rattenstudien mit 5/6-Nephrektomie fanden niedrigeres Testosteron, erniedrigten Nebenhodenspermiengehalt, schlechtere Beweglichkeit und ein vermindertes Fertilitätspotenzial [s187, s184]; bei der In-vitro-Fertilisation zeigten Spermien urämischer Ratten bei 23 % gegenüber 82 % der Eizellen zwei Vorkerne nach 18 Stunden [s186]. Mäuse mit 5/6-Nephrektomie zeigten Hoden- und Samenschäden mit oxidativem Stress [s82]. In einem Glycerin-Modell sank der Tubulusdurchmesser altersabhängig, und die Ki-67-Proliferation fiel [s09]. Dagegen fanden japanische Autoren bei stufenweise nephrektomierten und adeninbehandelten Ratten keinen Unterschied von Tubulusdurchmesser und Keimzellzahlen pro 100 Sertoli-Zellen [s180], und eine weitere Rattenarbeit sah die Hodenstruktur unverändert bei veränderter Expression eines Wachstumsfaktors [s117].
Mögliche Erklärungen: Die Modelle (Nephrektomie, Adenin, Glycerin) erzeugen eine Urämie in Wochen statt Jahren; Beobachtungsdauer, Alter der Tiere (in einer Arbeit mit 3, 6 und 9 Monaten zunehmende Schäden [s09]) und Art der Messung (Histologie gegenüber Funktion wie Fertilisation) unterscheiden sich. Funktionelle Defekte können ohne histologisch sichtbaren Schaden vorliegen; die Autoren der Histologie-Studie erklären den Unterschied nicht [s180]. Viele Abstracts nennen keine Gruppengrößen.
Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD): Mehrzahl subfertil oder Mehrzahl fertil?
Bei 30 Männern mit ADPKD hatten 20 von 22 Samenproben abnorme Parameter, am häufigsten eine Asthenozoospermie [s154]; bei 35 Familien waren es 68,2 % der betroffenen Männer [s41]; bei 46 Männern mit Samenanalyse hatten 37 eine niedrige Samenqualität [s94]; bei 27 Männern mit erhaltener Nierenfunktion waren 5 von 23 verheirateten (21 %) infertil, häufiger als bei den Kontrollen (p = 0,044) [s106]. Eine Übersicht fasst dagegen zusammen, dass nach der Literatur die meisten Männer mit ADPKD fertil bleiben und die Wirkung von Samenbläschenzysten umstritten ist [s131, s96]. Auch bei den Zysten selbst gibt es Gegenläufiges: Zysten im Samenweg bei 43,47 % korrelierten nicht mit den Spermienbefunden [s154], und bei 27 Männern unterschieden sich Patienten mit und ohne urogenitale Zysten nicht [s106], während in einer chinesischen Querschnittsstudie Zysten des Genitaltrakts und der akzessorischen Drüsen signifikante Einflussgrößen männlicher Infertilität waren [s51].
Mögliche Erklärungen: Mehrere dieser Studien stammen aus Fortpflanzungszentren oder wurden bei Paaren mit Kinderwunsch erhoben, sodass infertile Männer überrepräsentiert sein dürften [s94, s51]. Eine direkte Zystenwirkung ist nicht die einzige vorgeschlagene Erklärung: Strukturdefekte des Spermienflagellums bei 13 infertilen Männern mit PKD1-Varianten [s44], ein gemeinsamer Zilienweg [s115, s106] und Nekrospermie durch Erweiterung der Samenbläschen [s31] stehen nebeneinander. Unterschiedliche Patientenauswahl und kleine Fallzahlen reichen, um die Widersprüche zu erklären; eine Zusammenführung der Daten liegt nicht vor.
Cystinose: Obstruktion oder Hodenschaden?
Bei der infantilen Cystinose wird eine Azoospermie bei der Mehrzahl der Männer berichtet; Befunde an Mensch und Maus sprechen für eine Obstruktion im Nebenhoden bei erhaltener Spermatogenese und gestörter Blut-Hoden-Schranke [s64], während früher ein primärer Hypogonadismus im Vordergrund stand [s63]. Eine frühere Mausstudie mit nur 2 bis 6 Tieren je Messgröße fand keine Histologie- oder Spermienauffälligkeit und hielt das Modell für die Azoospermie für ungeeignet [s128]. Der Fallbericht eines Mannes mit Cystinose zeigt, dass testikuläre Spermienextraktion lebende reife Spermien liefern kann und eine Lebendgeburt nach IVF möglich war [s10]. Die Studien widersprechen sich nicht direkt; sie unterscheiden sich im Auflösungsgrad, und die Fallzahlen sind klein.
Wie häufig sind Vaterschaften nach der Transplantation?
Die Zahlen reichen von 0,79 % bis 61 %. In der französischen Befragung hatten 17 % (95-%-KI 15 bis 20) von 1332 Transplantierten nach der Transplantation ein Kind gezeugt [s72]. In einer chinesischen Nachbefragung zeugten 53 der 62 Männer mit aktivem Kinderwunsch ein Kind [s155]. In einer anderen chinesischen Studie hatten 49 Empfänger (61,25 %) innerhalb von drei Jahren Kinder [s148]. In einer Einzelzentrumsstudie wollten 63 von 135 Männern Kinder, und 49 gelang es [s52]. In einer belarussischen Befragung von 252 Männern nach Nieren- oder Lebertransplantation wurden nur zwei (0,79 %) nach der Transplantation Vater [s84].
Mögliche Erklärung: Die Zahlen haben unterschiedliche Nenner. Die französische Rate bezieht sich auf alle befragten Transplantierten mit einem Median von 55 Jahren, von denen 25 % nie ein Kind hatten und 32 % dieser Gruppe keines wollten [s72]. Die chinesischen Raten beziehen sich auf zuvor unverheiratete Männer im fortpflanzungsfähigen Alter, die geheiratet hatten [s155], beziehungsweise auf verheiratete Männer ohne Kinder [s148]. Die belarussische Studie umfasst Nieren- und Lebertransplantierte, nennt nicht, wie viele es überhaupt versuchten, und stützt sich auf einen selbst entwickelten Fragebogen [s84]. Vaterschaftsraten hängen von Kinderwunsch, Alter und Partnerschaft ab und sind keine Messung der Zeugungsfähigkeit; ohne gemeinsamen Nenner lassen sie sich nicht gegeneinander stellen.
Verbessert die Transplantation die Sexualfunktion, und wie stark?
Metaanalysen finden eine Besserung: Prävalenz der erektilen Dysfunktion OR 0,49 (95-%-KI 0,28 bis 0,86) bei Transplantierten gegenüber Dialysepatienten oder Patienten vor der Transplantation [s76]; in einer weiteren Metaanalyse mit 28 Kohortenstudien „13 % Verbesserung“ (Maß und Konfidenzintervall nicht genannt) [s42]. Einzelne Studien finden dagegen keinen Unterschied: Bei 250 Transplantierten lag die erektile Dysfunktion vor und nach der Transplantation bei 53,8 % gegenüber 44,3 % (P > 0,05) [s162]; in der multivariaten Analyse war das Nierenersatzverfahren nicht mit erektiler Dysfunktion assoziiert (OR 1,46; 95-%-KI 0,60 bis 3,57) [s126]; bei japanischen Transplantierten besserte sich die Koitusfrequenz trotz fast normaler Hormonprofile nicht signifikant [s181]. In einem anderen Vergleich war Transplantation mit viel geringerem Risiko verbunden (OR 0,09; 0,02 bis 0,30) [s59]. Die gepoolte Prävalenz erektiler Dysfunktion bei Transplantierten beträgt 53,0 % (95-%-KI 48,0 bis 57,9) [s18].
Mögliche Erklärungen: Alter, Depression, Diabetes, Neuropathie und Hämoglobin sind unabhängige Einflussgrößen [s162, s126, s18]; Querschnittsvergleiche verschiedener Männer, Vorher-Nachher-Studien mit Erinnerung und Vergleiche gegen dieselben Patienten vor der Operation haben unterschiedliche Verzerrungen [s76]. Dass Hormone allein die Sexualfunktion nicht erklären, betonen die japanischen Autoren ausdrücklich [s181]. Diese Frage betrifft die Erektion, nicht die Spermienqualität.
Spielt die Zeit seit der Transplantation eine Rolle?
Eine Studie fand mehr als zwei Jahre nach der Transplantation einen Fertilitätsindex nahe dem gesunder Männer (9,27 gegenüber 13,02; nicht signifikant unterschieden), im ersten Zweijahreszeitraum dagegen 5,53 [s152]. Eine zweite Serie hält zwei Jahre oder länger für den geeignetsten Zeitpunkt einer Zeugung [s156]. Die Metaanalyse findet bei Transplantierten insgesamt weiterhin niedrigere Werte als bei Gesunden [s69]. Bei acht jugendlichen Transplantierten war die Spermienzahl bei früher Transplantation und längerer Immunsuppression niedriger (15,5 gegenüber 82,3 Millionen/ml), bei normalen Hormonen [s151]. Die Quellen widersprechen sich hier weniger, als dass sie sich nur eingeschränkt vergleichen lassen: Dass der Unterschied bei Gruppe B (n = 18) nicht signifikant war, kann auch fehlende Teststärke bedeuten [s152], Dosis und Zeit sind vermischt [s156], und bei den Jugendlichen sind Alter bei Transplantation, Urämiedauer und Medikamentendauer nicht trennbar [s151].
Zink, Vitamin D, Vitamin E und Hormone: kleine Studien mit gemischten Ergebnissen
Diese Studien werden hier nur als Befunde wiedergegeben, nicht als Handlungsanweisung. In einer doppelblinden Studie mit 20 Hämodialysepatienten stiegen unter oralem Zink Testosteron und Spermienzahl (30 auf 63 Millionen/ml) [s215]; die Cochrane-Übersicht fand für Zink im Dialysat keinen signifikanten Testosteronanstieg, für orales Zink in einer Studie dagegen schon (SMD 1,62; 0,58 bis 2,66) [s147]. Eine unkontrollierte Studie mit 100 Patienten fand Anstiege von Testosteron und LH [s145]. Bei Männern mit Azoospermie unter Immunsuppression sprach nur einer von zehn auf Zink und Clomifen an [s188]. Eine randomisierte Studie mit Vitamin D bei 70 Transplantationskandidaten fand keine Änderung von Samenparametern und Hormonen [s40], und Vitamin E senkte in einer randomisierten Studie das Prolaktin, ohne FSH, LH und freies Testosteron zu verändern [s196]. Cabergolin senkte das Prolaktin ohne Besserung von Testosteron und erektiler Dysfunktion [s57]. Die Studien unterscheiden sich in Größe, Population (Dialyse gegenüber Immunsuppression nach Nierenerkrankung), Dauer und Endpunkt (Hormon gegenüber Spermien); sie sind nicht aufeinander übertragbar.
Dialyseverfahren und Hormone
In einer Querschnittsstudie mit 95 Männern lagen Gesamt- und freies Testosteron unter Peritonealdialyse höher als unter Hämodialyse (p = 0,01 beziehungsweise 0,05) [s73]. Bei 51 Patienten fand sich zwischen den Verfahren kein signifikanter Unterschied der Sexualfunktion (p = 0,058 und 0,163), obwohl der Abstract einen Unterschied beschreibt [s81]. Mögliche Erklärung: Die Wahl des Verfahrens hängt von klinischen Faktoren ab; die Autoren der ersten Studie führen den Unterschied auch auf das allgemeine Wohlbefinden zurück [s73]. Ein Vergleich der Verfahren mit Spermienendpunkt liegt in den Quellen nicht vor.
Kreatinin gesunder Männer und Paar-Fekundität
In der bevölkerungsbasierten Kohorte mit 4 023 204 Paaren war niedriges Kreatinin des Mannes (bis 64,89 µmol/l) mit einer um 8 % verminderten Fekundität verbunden (adjustiertes HR 0,92; 0,91 bis 0,92), hohes Kreatinin (ab 101,00 µmol/l) nur mit 1 % (0,99; 0,98 bis 0,99) [s34]. Der Zusammenhang war umgekehrt U-förmig. Dies widerspricht auf den ersten Blick der Erwartung, dass schlechtere Nierenfunktion die Fruchtbarkeit senkt. Mögliche Erklärung: Es handelt sich nicht um Nierenkranke, die Effekte sind sehr klein, und das niedrigste Dezil zeigt den stärksten Effekt, was eher für Muskelmasse und allgemeine Gesundheit als für Nierenfunktion spricht; die Autoren erfassten weder Samenqualität noch Sexualhäufigkeit [s34]. Die Studie belegt keinen Fertilitätseffekt der Niereninsuffizienz.
Ungenaue Wiedergabe in Übersichten und Mehrfachzählung
Ein weiterer Widerspruch entsteht durch die Literatur selbst. Eine russischsprachige Übersicht beschreibt die türkische Kohorte mit 239 Männern als „unter Hämodialyse“, der Originalabstract betrifft aber Patienten ohne Dialyse in den Stadien 1 bis 5 [s136, s140]. Die Arbeiten der Hangzhou-Gruppe [s168, s172, s156, s152, s135, s134, s155, s119, s171] stützen sich sehr wahrscheinlich teilweise auf überlappende Kollektive, sodass übereinstimmende Befunde keine unabhängigen Bestätigungen sind. Zwei russische Veröffentlichungen betreffen dieselbe Kohorte von 43 Männern mit Typ-1-Diabetes [s149, s158]. Übersichtsarbeiten stützen sich weitgehend auf dieselben Primärstudien [s105, s104, s87, s49].