Die Gesamtstudie stützt sich auf 219 Quellen. Davon erschienen 43 vor dem Jahr 2000, 27 zwischen 2000 und 2009, 65 zwischen 2010 und 2019 und 84 ab 2020; 35 Quellen haben keine PMID. Die Menge täuscht über die Tragfähigkeit hinweg: Der Teil der Literatur, der die Kernfrage (Spermienqualität und Zeugungsfähigkeit bei CKD, Dialyse und nach Transplantation) direkt beantwortet, ist klein. Die folgenden Einschränkungen gelten für das Gesamtbild.

Studiendesign und Fallzahlen

Keine randomisierte Studie mit Spermienendpunkt bei CKD, Dialyse oder Transplantation. Die einzigen randomisierten oder doppelblind kontrollierten Arbeiten im Material betreffen Vitamin D bei 70 Transplantationskandidaten [s40], Vitamin E bei 24 Hämodialysepatienten (Endpunkt Hormone) [s196], Testosteron bei 24 Hämodialysepatienten (Endpunkt Symptomskala) [s95] und eine doppelblinde Zinkstudie mit 20 Patienten aus dem Jahr 1982 [s215]. Spermienendpunkte haben nur die Vitamin-D-Studie und die Zinkstudie.
Kleine Kollektive. Die zentralen Spermienstudien haben meist weniger als 100 Teilnehmende: 53 urämische Männer [s135], 40 Urämiepatienten und 40 Transplantierte [s152], 74 Männer auf der Warteliste [s127], 66 Männer über alle CKD-Stadien [s113], 8 Jugendliche nach Transplantation [s151]. Die Metaanalyse beruht auf nur fünf Studien [s69]. Die größten Datensätze sind Befragungen ohne Spermiendaten [s72] oder Studien zu Prognose und Testosteron [s144, s50, s32].
Überwiegend Querschnitt. Vergleiche verschiedener Männer (Dialyse gegen Transplantation) sind durch Selektion verzerrt; echte Verlaufsdaten mit Samenanalyse am selben Mann sind selten und haben keine Kontrollgruppe [s164, s148].
Nicht randomisierte Vergleichsgruppen bei Medikamenten. Sirolimus, Valganciclovir und die Calcineurininhibitoren werden nach klinischen Gründen verordnet; Indikation, Dialysedauer und Ausgangsfertilität unterscheiden sich zwischen den Gruppen (zum Beispiel längere Dialyse und mehr Azoospermie in der Valganciclovir-Kohorte [s78]).
Fallberichte und kleine Serien tragen viele Aussagen zu seltenen Ursachen (Valganciclovir [s19, s05], Sirolimus [s141, s161], Everolimus [s118], Cystinose [s10], assistierte Reproduktion [s165, s109]). Sie belegen Möglichkeiten, aber weder Häufigkeit noch Ursache.

Unabhängigkeit der Befunde

Überlappende Kollektive. Ein großer Teil der chinesischen Humandaten stammt aus einer Arbeitsgruppe in Hangzhou und ist zwischen 2003 und 2014 vermutlich teilweise an überlappenden Patienten gewonnen worden [s168, s172, s156, s152, s135, s134, s155, s119, s171]. Übereinstimmung zwischen diesen Arbeiten ist keine unabhängige Bestätigung.
Doppelte Erfassung derselben Arbeit. Mehrere Arbeiten wurden in verschiedenen Sprachgruppen der Recherche gefunden und sind in der Gesamtstudie nur einmal geführt (zum Beispiel die Metaanalyse von 2021 [s69], die Kisspeptin-Studie [s04], die Studie von Eid et al. [s185]).
Übersichten zählen nicht als zusätzliche Evidenz. Narrative Übersichten stützen sich weitgehend auf dieselben Primärstudien [s105, s104, s87, s49]; zwei russische Mitteilungen betreffen dieselbe Kohorte [s149, s158].
Ungenaue Sekundärangaben. Eine Übersicht gibt eine türkische Kohorte anders wieder als deren Originalabstract [s136, s140]. Zahlen aus Übersichten wurden deshalb nur übernommen, wenn die Primärstudie ebenfalls vorlag.

Endpunkte

Die meisten Studien messen Hormone oder Erektion, nicht Spermien oder Schwangerschaften. Das gilt für die Mehrzahl der türkischen, arabischen, koreanischen und japanischen Arbeiten [s174, s126, s59, s74, s138, s175, s191]. Hormone bilden die Samenqualität nur teilweise ab: Bei acht Jugendlichen waren die Hormone überwiegend normal, die Spermienzahl aber niedrig [s151].
Surrogatmarker sind nicht validiert. Fertilitätsindex [s152], CFTR-positive Spermien [s134], Inhibin B [s01, s116], Anti-Müller-Hormon [s90] und Hodenelastografie [s99] sind nicht an Schwangerschaftsraten geprüft.
Vaterschaftsraten sind keine Fertilitätsmaße. Sie hängen von Kinderwunsch, Alter und Partnerschaft ab [s72, s84]. Die Nenner sind in den Studien verschieden (siehe Abschnitt „Widersprüche“).
Kein Endpunkt zu Spermien-DNA oder Epigenetik außer als Nebenendpunkt in einer Studie [s78].

Störgrößen

Praktisch alle Studien können folgende Einflüsse nicht trennen: Urämie, Dialyseverfahren und -dauer, Immunsuppression, Anämie, Diabetes, Alter, Depression, Begleiterkrankungen und die zur Nierenerkrankung führende Grunderkrankung. Die Autoren selbst benennen dies mehrfach, zum Beispiel für die Wirkung von Zeit und Dosis [s156], für Alter, Urämiedauer und Medikamentendauer [s151] und für die Rolle des Nierenleidens gegenüber der Medikation [s201]. Zytostatika und Glukokortikoide sind bei Männern mit immunologischen Nierenerkrankungen eine eigene Störgröße [s201, s188].

Messung und Berichtsqualität

Abstract-Basis. Die meisten Zahlen der Gesamtstudie stammen aus Abstracts; fehlende Gruppengrößen, Effektgrößen und Störgrößen wurden nicht ergänzt, sondern als fehlend gekennzeichnet. Volltext wurde nur für wenige Arbeiten gelesen [s72, s01, s116, s78, s53, s08, s101, s84].
Einheiten- und Druckfehler in Quellen. Beispiele sind Prozentzeichen bei Geschwindigkeitsmaßen [s163], nicht plausible Einheiten bei Testosteron und freiem Testosteron [s178, s56, s215] und die uneindeutige Fallzahl in einer tunesischen Studie [s37]. Zahlen wurden wie gedruckt wiedergegeben und der Mangel vermerkt.
Streuungsmaße. Mittelwerte mit Standardabweichungen von der Größe des Mittelwerts (Spermienzahl, Fertilitätsindex) deuten auf schiefe Verteilungen hin, bei denen Mittelwertvergleiche nur eingeschränkt aussagekräftig sind [s157, s152].
Verschiedene Labormethoden und Referenzwerte (Massenspektrometrie, ELISA, Radioimmunoassay, unterschiedliche Grenzwerte) erschweren den Vergleich der Hypogonadismus-Häufigkeiten [s01, s144, s211].
Messzeitpunkt zur Dialysesitzung ist meist nicht angegeben, obwohl eine Studie einen Hämokonzentrationseffekt auf Testosteron beschreibt [s20].

Zeitliche Übertragbarkeit

Ein Teil der Daten stammt aus den 1980er- und 1990er-Jahren, vor der routinemäßigen Anämiebehandlung mit Erythropoetin, vor heutiger Dialyseeffizienz und vor heutigen Immunsuppressionsschemata [s216, s211, s209, s205]; die Recherche bezeichnet die japanischen Hormonstudien der Jahre 1982 bis 1998 ausdrücklich als historische Befunde. Auch die Sirolimus-Vergleichsstudie bezieht sich auf Transplantationen von 1995 bis 2005 [s157]. Die neuere Hormonkohorte betrifft Männer im Alter von 60 bis 65 Jahren und ist nur begrenzt auf Männer im fortpflanzungsfähigen Alter übertragbar [s01].

Selektion und Antwortverzerrung

Die französische Befragung hatte eine Antwortrate von 46 % [s72]; in der chinesischen Nachbefragung fehlten 58 von 243 Angeschriebenen und es wurden nur zuvor unverheiratete Männer eingeschlossen [s155]; in einer sudanesischen Befragung antworteten 43,7 % und 54,5 % der Angesprochenen nicht [s124]. Fortpflanzungszentren (ADPKD, assistierte Reproduktion) rekrutieren überproportional infertile Paare [s94, s51]. Bei Fallberichten besteht die Tendenz, Auffälliges zu berichten.

Tiermodelle

Nager haben andere Spermatogenesezyklen, die Modelle erzeugen eine Urämie in Wochen statt Jahren, und viele Abstracts nennen keine Gruppengrößen oder Effektgrößen [s187, s180, s15, s11]. Das Glycerin-Modell erzeugt eine akute toxische Nierenschädigung, die vom menschlichen chronischen Verlauf abweicht [s09]; eine Studie betrifft Alterung, nicht Nierenversagen [s07]. Mechanismusarbeiten an Mäusen beschreiben mögliche Wege (zum Beispiel FKBP12.6 und Calcineurin [s22]), liefern aber keine Daten am Menschen. Interventionen im Tiermodell (Coenzym Q10 [s67], pflanzliche Aufgüsse [s09, s16], Agmatin [s11]) sind keine Aussage über Menschen.

Sprachliche und zugangsbedingte Lücken

Die Recherche lief überwiegend über Europe PMC. Ohne Zugang blieben unter anderem SciELO, LILACS, Cairn, Dialnet, CNKI, Wanfang, DBpia und eLIBRARY.ru. Die Lücke bei portugiesischer, spanischer und teils französischer, chinesischer und russischer Literatur ist deshalb auch eine Folge von Zugriffssperren und nicht allein ein Hinweis auf fehlende Literatur. Für den arabischen Sprachraum fand sich keine in arabischer Schrift erschienene einschlägige Studie, für den koreanischen keine einzige Studie zu Spermien oder Samenanalyse bei Nierenerkrankungen [s74, s138, s175]. Deutschsprachige Studien mit abrufbarem Abstract wurden nicht gefunden. Mehrere Arbeiten waren nur als Titel erfassbar und sind nicht in die Auswertung eingegangen.

Keine formale Qualitätsbewertung, Publikationsverzerrung unbekannt

Die Einschätzungen zu Stärken und Schwächen beruhen auf Design und Abstract; ein formales Bias-Werkzeug wurde nicht angewandt. Ob Studien mit unauffälligem Ergebnis seltener veröffentlicht wurden, lässt sich aus dem Material nicht beurteilen. Dass gerade die kleinen, positiven Berichte (Ansprechen auf Zink, Erythropoetin, Parlodel, Testosteron) aus einer Zeit ohne Studienregistrierung stammen, ist ein Hinweis zur Vorsicht, aber kein Beleg für Verzerrung [s215, s188, s212, s218].

Leitlinien

Keine der geprüften internationalen Leitlinien (EAU, AUA/ASRM, ESHRE) enthält eine Aussage zur Fertilität bei CKD, Dialyse oder Nierentransplantation [s25, s24, s13]. Eine AWMF-Leitlinie konnte weder gefunden noch ausgeschlossen werden, weil das Register nicht abfragbar war. Das Fehlen von Leitlinienaussagen ist selbst ein Befund und bedeutet auch, dass es keine konsentierte Einordnung der oben beschriebenen Studien gibt. Eine Befragung italienischer Transplantationszentren zeigt, dass 20 % der antwortenden Zentren die Gonadenfunktion in der Anamnese nicht ansprachen [s06].

Limitationen der Evidenz