Praktische Einordnung

Dieser Abschnitt ordnet ein, was die Literatur aussagt und was nicht. Er enthält keine Therapieempfehlung und ersetzt weder eine Diagnose noch ärztliche Beratung. Wer ein Medikament einnimmt, setzt es nicht auf Grund dieses Textes ab oder um; Fragen zur Medikation und zum Kinderwunsch gehören in das Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

Was die Quellen aussagen

• Isotretinoin. Am besten untersucht ist Isotretinoin. Bei Männern mit Akne unter Standarddosis zeigen kleine Vorher-Nachher-Studien unveränderte oder leicht höhere Spermienzahlen und in zwei Studien einen geringeren Anteil normal geformter Spermien [s51, s166, s150, s100, s14]; eine große dänische Studie (Preprint) findet nicht signifikant niedrigere Mediane und Hormonverschiebungen [s04]. Die Meldedaten betreffen vor allem die Sexualfunktion [s02]. Die Autoren der Studie von 1985 schlossen, kontrazeptive Maßnahmen für den Mann seien während der Behandlung nicht zwingend [s166]; das ist die Aussage der Studie und wird hier nicht als Empfehlung übernommen. Die Frage der Schwangerschaft der Partnerin und der Embryotoxizität liegt außerhalb dieses Kapitels; in der Meldedatenbank zur väterlichen Exposition erscheint Isotretinoin lediglich mit einem Signal für „Schwangerschaft trotz Empfängnisverhütung" [s35].
• Glukokortikoide. Die Literatur teilt sich in Behandlungsstudien (Antikörper gegen Spermien, nach Vasektomie-Rückverlagerung, Nebennierenerkrankung, Sarkoidose) und Studien zur schädigenden Wirkung (überwiegend Tierversuche mit hohen Dosen oder Entwicklungsfenstern). Aus den Behandlungsstudien folgt nichts über gesunde Männer; aus den Tierversuchen folgt nichts über übliche Dosen beim Mann. Die jüngste randomisierte Studie fand bei höherer Prednisondosis niedrigere Schwangerschaftsraten [s33]. Wo Glukokortikoide eine Erkrankung behandeln (etwa Nebennierenhyperplasie), ist die Wirkung auf die Spermien von der Grunderkrankung nicht zu trennen [s120, s46].
• Antihistaminika. Für Allergiemedikamente (H1-Blocker) gibt es kaum menschliche Daten: zwei berichtete Fälle [s125] und eine nicht randomisierte Serie ohne Aufschlüsselung der Wirkstoffe [s121]. Ein Laborbefund zeigt sogar Schutz vor Histaminschäden [s131]. Die umfangreichere Literatur betrifft H2-Blocker (Magensäurehemmer), bei denen Cimetidin eher nachteilig erscheint [s158, s172, s99] und Famotidin unauffällig [s79].
• Spironolacton. Am Mann direkt untersucht ist es nicht. Die Mechanismusdaten (Androgenrezeptor-Blockade, Gynäkomastie) sind beschrieben [s180, s27]; aus Hodenpräparaten bei trans Personen unter Östrogen lässt sich keine Aussage über Männer ohne Östrogen ableiten [s20].

Was die Quellen nicht aussagen

Keine der Studien erlaubt eine Aussage über den Einzelfall. Keine misst, wie wahrscheinlich ein Schaden für eine bestimmte Person ist. Die Leitlinien AUA/ASRM und EAU enthalten zu den vier Wirkstoffgruppen keine oder nur ursachenbezogene Aussagen: Die AUA/ASRM-Leitlinie nennt in dem abgerufenen Text weder Spironolacton noch Isotretinoin, Antihistaminika oder Glukokortikoide und bewertet die Evidenz zu Medikamenten als niedrig [s40]; die EAU-Leitlinie führt Spironolacton und Cyproteronacetat bei der Androgenrezeptor-Blockade, Glukokortikoide beim Cushing-Syndrom und unter den Arzneimitteln auf, die das SHBG senken, ohne Aussage zur Samenqualität [s06]. Eine AWMF-Leitlinie war nicht auffindbar.

Häufige Fehlschlüsse beim Lesen solcher Studien

• „Im Tierversuch geschädigt, also beim Menschen geschädigt." Dosen, Dauer, Zeitfenster und Tierart machen den Schluss unzulässig; die Studien selbst weisen auf die eingeschränkte Übertragbarkeit hin [s61, s39, s07].
• „Kein Signal in der Meldedatenbank, also unbedenklich." Meldedatenbanken erfassen Verdachtsfälle; Spermienparameter werden selten gemeldet [s08, s35].
• „Verbesserung nach dem Medikament, also Wirkung des Medikaments." Ohne Kontrollgruppe erklären Messschwankung und Regression zur Mitte kleine Veränderungen ebenso [s14, s75, s47]. Das zeigt der Vergleich zwischen den Beobachtungsstudien und der randomisierten Studie nach Vasektomie-Rückverlagerung [s33].
• „Ein hoher ROR bedeutet ein hohes Risiko." Der ROR vergleicht Meldeanteile, er ist keine Risikoziffer; hohe Werte bei drei oder vier Meldungen sind kein Effektmaß [s27].
• „Die Krankheit spielt keine Rolle." Asthma, Lupus, Rheuma und andere Erkrankungen sind selbst mit Spermien- oder Hormonbefunden assoziiert [s56, s17, s78].
• „Eine Studie, die eine Besserung zeigt, belegt Sicherheit." Behandlungsstudien bei infertilen Männern sind keine Sicherheitsstudien für gesunde Männer [s26, s89].
• „Eine Zahl aus einem Abstract ist gesichert." Abstracts nennen oft keine Gruppengröße und keine Konfidenzintervalle; einzelne Zahlen enthalten Unstimmigkeiten [s51, s142, s122].

Zusammenfassende Einordnung

Für keine der vier Wirkstoffgruppen belegt die vorliegende Literatur einen Zusammenhang zwischen üblicher Anwendung und verminderter Fertilität beim Mann, und für keine schließt sie einen solchen aus. Das Bild ist am deutlichsten für Isotretinoin (kleine, überwiegend unauffällige Humanstudien bei Widersprüchen im Tierversuch), am lückenhaftesten für Spironolacton (keine direkte Untersuchung am Mann) und für moderne H1-Blocker (zwei berichtete Fälle). Für Glukokortikoide hängt die Aussage vom Kontext ab: Wirkung auf einen kranken Hoden, hohe Dosis im Tierversuch, Entwicklungsfenster und Spezialindikation unterscheiden sich so stark, dass sie nicht zu einer gemeinsamen Aussage verdichtet werden dürfen. Die Qualität der Evidenz wird in der Leitlinie AUA/ASRM insgesamt als niedrig eingestuft [s40].