Praktische Einordnung

Dieser Abschnitt ordnet die Evidenz ein und gibt keine Therapieempfehlung. Er ersetzt weder eine Diagnose noch eine ärztliche oder andrologische Beratung. Über Beginn, Fortführung, Änderung oder Beendigung einer Medikation entscheiden Patientin oder Patient gemeinsam mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt; die Studien dieses Kapitels können das nicht ersetzen.

Was sich aus den Quellen sagen lässt

• Die Datenlage am Menschen ist dünn. Für Antipsychotika, Lithium und Benzodiazepine fehlt jede kontrollierte Studie mit Spermienparametern als Hauptziel; die vorhandenen Humanstudien umfassen 4 bis 14 behandelte Männer je Fragestellung [s73, s01, s183]. Eine Aussage über Häufigkeit oder Ausmaß einer Wirkung ist damit nicht möglich. Übersichtsarbeiten kommen zu demselben Schluss: Die Literatur sei nicht robust genug, um Entscheidungen zur Medikation bei Kinderwunsch zu beeinflussen [s119], und eindeutige Schlüsse zur klinischen Relevanz seien nicht möglich [s92].
• Bei ADHS-Stimulanzien liegt die größte Humanevidenz vor. Zwei große US-Studien fanden ein niedrigeres Samenvolumen (Median 2,70 gegenüber 3,00 beziehungsweise 2,95 ml) und sonst im Wesentlichen unveränderte Parameter [s65, s17]; eine Studie aus einer Kinderwunschklinik fand höhere Werte [s77]. Siva et al. schließen aus der erhaltenen Spermienqualität, dass Stimulanzien während des Kinderwunsches die Fertilität wahrscheinlich nicht wesentlich beeinträchtigen [s17]. Das ist die Deutung der Autoren; die Studien sind retrospektiv und beruhen auf Verordnungen. Pham et al. nennen eine Beratung von Männern in der Kinderwunschplanung zum Samenvolumen als mögliche Aufgabe [s65]; auch dies ist eine Aussage der Autoren.
• Antipsychotika verändern in vielen Studien Hormonwerte, vor allem das Prolaktin. Die Stärke der Wirkung unterscheidet sich zwischen den Wirkstoffen deutlich (Risperidon, Paliperidon und Amisulprid hoch, Aripiprazol niedrig [s126, s79, s54]). Ob und wie sich das auf die Spermien auswirkt, ist beim Menschen nicht untersucht. Mehrere Studien fanden zudem keinen Zusammenhang von Prolaktin mit der Sexualfunktion [s143, s99]. Der spanische Konsens empfiehlt als Aussage der Autorengruppe, bei Behandlungsbeginn das Prolaktin zu bestimmen und die Sexualfunktion routinemäßig zu erfragen; er enthält keine Spermienparameter [s111].
• Medikamente können Samenvolumen und Ejakulation verändern, ohne dass die Spermienbildung betroffen ist: Retrograde Ejakulation wurde unter Risperidon, Quetiapin und Olanzapin beschrieben, mit Rückbildung nach Dosisreduktion oder Wechsel des Präparats [s164, s09]; bei erneuter Gabe von Risperidon trat sie bei einem Jugendlichen prompt wieder auf [s165]. Für die Interpretation einer Samenanalyse ist die Kenntnis der Medikation daher relevant; das ist eine Folgerung aus diesen Berichten und keine Empfehlung der Autoren.
• Tierversuche und Zellversuche sind Hinweise auf Mechanismen, vor allem oxidativen Stress, Mitochondrienschäden, Störungen der Hormonachse und Calcium-Signalwege der Spermien [s70, s62, s12, s14, s28]. Sie belegen keinen Schaden bei Menschen unter üblichen Dosen. Die Dosen sind in der Regel hoch und nicht umgerechnet, und in mehreren Fällen ist die Schädigung nur das Modell für einen Schutzversuch.
• Die Grunderkrankung ist selbst ein möglicher Einflussfaktor. Depression, ADHS, affektive Störungen und Epilepsie sind in Studien mit Samenqualität oder Infertilität assoziiert [s83, s38, s101]. Eine Veränderung der Samenparameter bei einem behandelten Mann darf daher nicht automatisch dem Medikament zugeschrieben werden.
• Die Leitlinien äußern sich zu den vier Klassen nicht. Die AUA/ASRM-Leitlinie erwähnt Antipsychotika nur im Zusammenhang mit Hyperprolaktinämie; die EAU-Leitlinie verlangt allgemein, gonadotoxische Medikation in der Anamnese zu berücksichtigen [s36, s192]. Die Leitlinien sagen nicht, dass ein bestimmter Wirkstoff vermieden oder ersetzt werden soll.

Was sich nicht sagen lässt

• Aus den Quellen lässt sich weder ein Effektbereich für Spermienparameter unter Antipsychotika, Lithium, Benzodiazepinen oder ADHS-Medikamenten angeben noch eine Reihenfolge der Wirkstoffe nach ihrer Wirkung auf die Spermien.
• Es lässt sich nicht sagen, ob ein behandelter Mann mit auffälligem Spermiogramm dieses auch ohne Medikament hätte; die Studien trennen Erkrankung und Wirkstoff nicht.
• Es lässt sich nicht sagen, wie lange eine mögliche Wirkung nach Absetzen anhält; belegt sind nur Einzelfälle mit Besserung nach Monaten [s135, s67, s162] und eine Mausstudie [s19].
• Über das Risiko für Kinder väterlich exponierter Männer ist für die vier Klassen nichts bekannt; für Valproat liegt eine Studie ohne Zunahme neuronaler Entwicklungsstörungen vor [s06].

Einordnung nach Wirkstoffklasse