Befunde nach Produkt. Für die Zigarette finden mindestens dreizehn Studien einen signifikanten Unterschied bei einem Samenparameter (zum Beispiel [s103, s59, s229, s222, s145, s08, s19, s202, s152, s177, s67, s45, s69]), meist bei Volumen, Konzentration, Beweglichkeit oder Morphologie, häufiger bei starkem Rauchen. Mehrere Studien fanden keinen signifikanten Unterschied [s81, s138, s227, s72]; die größte türkische Einzelstudie fand insgesamt ähnliche Werte und einen Effekt erst bei langer Rauchdauer [s40]; die große norwegische Kohorte fand keinen belastbaren Zusammenhang mit Infertilität beim Mann [s71]. Für Snus ist die Befundlage gemischt: eine Studie mit geringerer Gesamtspermienzahl bei sonst unveränderten Parametern [s73], zwei ohne Unterschied [s99, s216], eine kleine Kliniksstudie mit mehr Auffälligkeiten [s163]. Für Kautabak ist die Richtung in allen Studien gleich (schlechtere Werte bei Kauern beziehungsweise bei stärkerem Kauen), doch fehlen in der größten Studie Nichtkonsumenten [s223], bei anderen fehlen Angaben zur Störgrößenkontrolle [s180, s244, s48]; bemerkenswert ist der Vergleich in [s48], wo Raucher stärker betroffen waren als Kauer. Für die Wasserpfeife sind die Befunde widersprüchlich mit Hinweisen auf Morphologie und DNA-Integrität bei sehr niedriger Evidenzsicherheit [s31]. Für Nikotinbeutel gibt es keine Studie.
Ob ein Produkt weniger schädlich ist als die Zigarette, lässt sich nicht beantworten. Direkte Vergleiche mit denselben Methoden sind selten: Snus gegen Zigarette [s99, s216], Wasserpfeife gegen Zigarette [s24, s38, s57], Kautabak gegen Rauchen [s244, s48], E-Zigarette gegen Zigarette [s26]. Sie kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen, und kein Design ist randomisiert. Dass die Richtung beim Testosteron bei Snus, rauchlosem Tabak und Zigarette ähnlich (höhere Werte) ausfiel [s73, s02, s113], bedeutet nicht, dass die Spermienqualität gleich betroffen ist.
Wiederkehrende Schwächen. (1) Selektion: Ein großer Teil der Studien stammt aus Kinderwunschkliniken. (2) Querschnittsdesign: Reihenfolge von Exposition und Befund ist offen. (3) Selbstauskunft: Nur wenige Studien nutzen Cotinin [s183, s36, s159, s73, s176, s177]. (4) Störgrößen: Alkohol, Gewicht, Varikozele, Karenzzeit und Beruf sind nur in einem Teil der Studien berücksichtigt. (5) Mehrfachvergleiche: Viele Studien prüfen eine große Zahl von Parametern, ohne zu korrigieren. (6) Kleine Gruppen: Gerade bei Snus, Kautabak und Wasserpfeife liegen die Gruppen häufig bei 17 bis 100 Männern. (7) Extreme Einzelergebnisse: Die Gaza-Studien berichten Effekte, die weit über denen aller anderen Studien liegen, ohne unabhängige Bestätigung [s57, s58, s75].
Lücken. Keine Humanstudie zu Nikotinbeuteln. Keine Längsschnittstudie zu Snus oder Wasserpfeife mit Wechsel des Konsums. Keine Studie mit objektiver Dosismessung und Spermienanalyse für Snus außer [s73] (Cotinin). Keine deutschsprachige Primärstudie. Wasserpfeifendaten fast nur aus wenigen Ländern. Kautabak-Daten fast nur aus Indien und Pakistan. Zu rauchlosem Tabak in der Türkei, Saudi-Arabien und im Sudan gibt es keine Studie mit Spermienendpunkt.
Grenzen dieses Kapitels. Es wurden Abstracts und frei zugängliche Volltexte ausgewertet; bei mehreren Arbeiten (zum Beispiel [s99], [s02], [s57]) lag nur der Abstract vor. Die Datenbanken SciELO, LILACS, Cairn, eLIBRARY, DergiPark, CNKI und Wanfang waren nicht abrufbar oder wurden nicht durchsucht; sie können zusätzliche regionale Arbeiten enthalten. Arabischsprachige Originalartikel waren nicht erreichbar; die Aussagen zum arabischen Raum beruhen auf englischsprachigen Arbeiten aus arabischen Ländern. Für die Studien der CQVIP-Gruppe liegen nur Design und Stichprobengröße vor. Wo Abstracts untereinander oder mit den Tabellen widersprüchlich sind (zum Beispiel bei Hamadneh 2025, Alenzi 2021, Kim 2025, Al-Odat 2025), ist das bei der jeweiligen Studie vermerkt; es wurde nichts geglättet. Ein Ergebnis dieser Art von Evidenz ist keine Handlungsempfehlung, und das Kapitel spricht keine aus.