Hintergrund

Wie die Ejakulation funktioniert

Die Ejakulation ist ein Reflex und besteht aus zwei aufeinander abgestimmten Phasen, der Emission und der Expulsion (ergänzende Quelle außerhalb der Quellenliste: Soni et al. 2022, PMID 35625414). In der Emissionsphase sondern Samenleiter, Samenblase, Prostata und Cowper-Drüse ihre Anteile in die hintere Harnröhre ab; danach folgt die Expulsion, der Ausstoß nach außen. Das Rückenmark steuert den Vorgang über einen Ejakulationsgenerator im Lendenbereich, den sympathische und parasympathische Nerven unterstützen. Der Samen enthält deshalb neben den Spermien aus Hoden und Nebenhoden auch Sekrete der Samenblase, der Prostata und der Cowper-Drüse. Eine Übersicht zur Kontrazeption fasst zusammen, dass die Hemmung der durch Alpha-1-Adrenozeptoren vermittelten Glattmuskelkontraktion in Samenleiter, Samenblasen und Prostata die Emissionsphase beeinträchtigen kann [s17].

Für die Frage dieser Studie ist wichtig, wo die Alpha-1-Blocker angreifen. In zehn Samenblasenpräparaten überwog die mRNA des Alpha-1a-Subtyps deutlich (75,0 Prozent, gegenüber 11,7 Prozent für den Subtyp 1b und 13,3 Prozent für 1d) [s208]. Eine Rattenstudie kommt zu dem Schluss, die Ejakulationsstörung sei ein Klasseneffekt, der von der Alpha-1A-Affinität abhängt [s165]. Tierversuche zeigen dieselbe Richtung: Bei Mäusen ohne Alpha-1A-Rezeptor war die Schwangerschaftsrate um 50 Prozent vermindert und die Kontraktion des Samenleiters stark herabgesetzt, bei Mäusen ohne alle drei Subtypen war die Kontraktion vollständig aufgehoben [s201]; ein Kommentar dazu bezeichnet die Störung beim Menschen eher als relative Anejakulation und führt die verminderte Fruchtbarkeit der Mäuse auf die gestörte Funktion des Samenleiters zurück, nicht auf veränderte Spermienbildung [s199]. Bei Ratten senkten Tamsulosin, Silodosin, Alfuzosin, Naftopidil, Prazosin und Terazosin die Menge der ausgeschiedenen Ejakulationspfröpfe beziehungsweise Samenmasse dosisabhängig; ein reiner Alpha-1D-Blocker war ohne Wirkung [s47, s165, s90]. Der maximale Samenblasendruck sank bei Ratten von 61,4 mmHg in der Kontrollgruppe auf 30,0 und 15,1 mmHg unter Tamsulosin (3 und 10 µg/kg) und auf 12,9 mmHg unter Silodosin [s129]. Wie stark sich die Wirkstoffe in ihrer Selektivität für den Samenleiter gegenüber der Harnröhre unterscheiden, ist ungeklärt: Eine Studie an Hunden fand Selektivitätsverhältnisse von 7,5 (Silodosin) bis 2,5 (Prazosin) [s197], eine Studie an Ratten dagegen kaum Unterschiede zwischen den Wirkstoffen [s165]; beide Arbeiten stammen aus der Industrie.

Begriffe und Definitionen

Die Literatur verwendet Begriffe uneinheitlich; für diese Studie gelten folgende Arbeitsdefinitionen, die sich an der Verwendung in den Quellen orientieren:

• Ejakulationsstörung (Oberbegriff). Eine Übersicht aus Japan teilt sie in zwei Gruppen: Männer mit Unfähigkeit zu ejakulieren (retrograde Ejakulation, Anejakulation, intravaginale Ejakulationsstörung) und Männer mit abnormer Ejakulationszeit (vorzeitige, verzögerte Ejakulation) [s85]. Dort wird für Japan berichtet, dass mehr Männer mit Unfähigkeit zu ejakulieren vorstellig werden als solche mit vorzeitigem Samenerguss.
• Retrograde Ejakulation. Der Samen wird nicht nach vorn ausgestoßen, sondern gelangt (ganz oder teilweise) in die Blase; das Ejakulat fehlt teilweise oder ganz. Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese und die Untersuchung des Urins nach der Ejakulation auf Spermien [s25].
• Anejakulation (trockene Ejakulation). Es kommt kein antegrader Erguss; der Orgasmus bleibt dabei in der Regel erhalten. Unter Silodosin empfanden alle 15 Probanden einen Orgasmus, 12 davon aber ein leicht unangenehmes Gefühl dabei [s187]; die Orgasmusqualität sank in einer anderen Studie auf einer Skala von 0 bis 10 um 1,3 Punkte [s181]. 80 Prozent der Betroffenen einer älteren japanischen Befragung bemerkten fehlendes oder vermindertes Ejakulat bei erhaltenem Orgasmus [s213].
• Aspermie, verminderte Samenmenge. Fehlen oder Abnahme des Ejakulats (Mason et al. 2023, PMID 36908762, ordnen Aspermie, Anejakulation, retrograde Ejakulation sowie Hypo- und Hyperspermie als Abweichungen des Ejakulatvolumens ein); in den Studien als Volumen in ml gemessen (zum Beispiel von 2,72 auf 1,51 ml [s208]). Eine Aspermie kann durch Emissionsausfall oder durch Rückfluss entstehen; das Ejakulatvolumen allein unterscheidet beides nicht.
• Azoospermie im Ejakulat. Im Ejakulat sind keine Spermien nachweisbar. Unter Silodosin und Tamsulosin ist das ein Befund des Ejakulats, nicht der Hodenfunktion: Wenn kaum Ejakulat entsteht, finden sich dort auch kaum Spermien, ohne dass die Spermienbildung verändert sein muss [s17].
• Abnorme Ejakulation. Sammelbegriff vieler Studien für ein verändertes Ejakulationsgefühl, vermindertes Volumen, Trockenheit oder Ausbleiben; er wird in den Zulassungs- und Beobachtungsstudien als unerwünschtes Ereignis kodiert. Der Cochrane-Review wertet „sexuelle unerwünschte Ereignisse“, nicht die Ejakulation allein [s103, s94].
• Vorzeitige Ejakulation (verkürzte intravaginale Ejakulationslatenzzeit, IELT) ist keine Nebenwirkung, sondern eine Indikation, für die die gleichen Wirkstoffe geprüft wurden: In kleinen Studien verlängerten Silodosin 4 mg und mehrere andere Alpha-Blocker die Latenzzeit [s164, s105, s143], während Tamsulosin 0,2 mg gegenüber Doxazosin keinen Wirksamkeitsnachweis erbrachte [s184]; eine Netzwerk-Metaanalyse dazu schließt 59 Studien mit 10 474 Patienten ein [s40].

Die EAU-Leitlinie hält fest, dass die unter Alpha-1-Blockern berichtete abnorme Ejakulation ursprünglich als retrograd angesehen wurde, neuere Daten aber eine Abnahme oder das Fehlen von Samenflüssigkeit bei der Ejakulation zeigen, und dass junges Alter ein offenbarer Risikofaktor sei; sie nennt für die abnorme Ejakulation unter Alpha-1-Blockern in einer systematischen Übersicht eine Odds Ratio von 7,53 [s04]. Eine französische Übersicht beziffert die Häufigkeiten von Ejakulationsstörungen unter medikamentöser BPH-Therapie mit 4 bis 30 Prozent (Alpha-Blocker) und 4 bis 18 Prozent (5-Alpha-Reduktase-Hemmer) und spricht eher von Anejakulation als von retrograder Ejakulation [s67].

Messgrößen: was in den Studien gemessen wird

Die Studien messen auf vier Ebenen, und die Ebenen sind nicht austauschbar.

Fragebögen und Selbstauskunft. Der IPSS (International Prostate Symptom Score) misst die Harnsymptome, Qmax den maximalen Harnfluss in ml/s, der IIEF (International Index of Erectile Function) die Erektionsfunktion und, über einzelne Items, Orgasmus und Zufriedenheit, der MSHQ-EjD (Male Sexual Health Questionnaire, Ejakulationsdomäne) die Ejakulation; für die vorzeitige Ejakulation dient die IELT in Minuten. Von den Fragebögen zur Sexualfunktion sind nur vier Ansätze auf Ejakulationsstörungen zugeschnitten [s67]. Ein Teil der großen Spanne der berichteten Häufigkeiten dürfte mit diesen Instrumenten zusammenhängen. So fand eine koreanische Studie mit Gesamt-IIEF und der dänischen Symptomskala unter Tamsulosin 0,2 mg keinen negativen Einfluss auf die Ejakulationsfunktion [s148], während gezielte Befragungen deutlich höhere Raten ergaben; ob das an den Instrumenten liegt, ist eine Deutung, kein Beleg. In der Chirurgie nutzten 44,4 Prozent der Studien nicht validierte Instrumente [s60].

Menge des Ejakulats. Gemessen wird das Volumen in ml, in Probandenstudien dazu die Fruktose im Seminalplasma [s208, s194]. Das Samenblasenvolumen im Ultraschall stieg unter Silodosin von 8,1 auf 16,4 ml, was die Autoren als Ansammlung nicht entleerten Sekrets deuten [s122]; es hängt aber auch von der Abstinenzzeit ab (Korrelation der Samenblasenfläche mit der Abstinenzdauer r = 0,372) [s107].

Spermien im Urin nach der Ejakulation. Dieser Befund trennt Rückfluss von Emissionsausfall: Finden sich nach der Ejakulation Spermien im Urin, spricht das für Rückfluss. In der großen Bevölkerungsstudie enthielten 1,6 Prozent von 20 937 Urinsedimenten mindestens ein Spermium, und die Einnahme von Alpha-1-Blockern war nur schwach mit solchen Befunden verbunden (OR 1,55; 95-%-Konfidenzintervall 1,16 bis 2,08), anders als etwa eine transurethrale Prostataresektion (OR 2,77) oder Beckenchirurgie wegen Darmkrebs (OR 4,89) [s130].

Samenparameter. In der Samenanalyse werden Volumen, Spermienkonzentration, Gesamtzahl pro Ejakulat, Beweglichkeit, Vitalität und Morphologie (die Form der Spermien einschließlich Kopf, Mittelstück und Flagellum) erfasst; die Studie von Hellstrom und Sikka fügte Samenviskosität, Fruktose und Anteile abnormer Spermien hinzu [s183]. Der DNA-Fragmentationsindex der Spermien misst die Unversehrtheit des Erbguts: In einem Fallbericht unter Finasterid lag er bei 30 Prozent, nach drei Monaten ohne Medikament bei 21 und nach weiteren drei Monaten bei 16,5 Prozent [s173]. Zu beachten ist, dass die Gesamtzahl pro Ejakulat vom Ejakulatvolumen abhängt: Wenn ein Alpha-Blocker das Volumen senkt, sinkt die Gesamtzahl im Ejakulat, ohne dass sich daraus eine Wirkung auf die Spermienbildung (Spermatogenese) ableiten ließe; so ordnen auch die Befunde zur Studie von Hellstrom und Sikka die Zahlen ein [s183, s207].

WHO-Referenzwerte 2021

Die Ergebnisse von Samenanalysen werden meist an den Werten des WHO-Laborhandbuchs gemessen. Die 6. Auflage erschien im Juli 2021. Die folgende Tabelle gibt die dort genannten unteren fünften Perzentilen (mit 95-%-Konfidenzintervall) von Männern wieder, deren Partnerinnen innerhalb eines Jahres bei ungeschütztem Verkehr auf natürlichem Weg schwanger wurden, zusammen mit den Werten der 5. Auflage von 2010 (nach der Übersicht von Boitrelle und Kollegen, Life 2021, PMID 34947899; ergänzende Quelle außerhalb der Quellenliste):

Für die Spermienkonzentration nennt eine weitere Übersicht (Sciorio et al. 2024, PMID 38392631) für die 6. Auflage 16 Millionen pro ml; sie steht dort neben den 39 Millionen pro Ejakulat.

Drei Einschränkungen gehören zur Einordnung. Erstens sind dies keine „Normalwerte“ im Sinn einer Grenze zwischen fruchtbar und unfruchtbar, sondern die untere fünfte Perzentile einer Referenzgruppe fruchtbarer Männer; die Übersicht von Boitrelle und Kollegen hält fest, dass die fünfte Perzentile allein nicht ausreicht, um männliche Unfruchtbarkeit zu diagnostizieren. Zweitens gibt die 6. Auflage laut dieser Übersicht den Begriff der Referenzgrenzen als Hauptinstrument auf und schlägt stattdessen „Entscheidungsgrenzen“ vor, benennt aber weder für die Basisparameter noch für erweiterte Parameter solche Grenzen. Drittens setzen alle diese Werte ein Ejakulat voraus: Bei Anejakulation oder stark vermindertem Volumen lassen sich Gesamtzahl und Konzentration nicht als Maß der Hodenfunktion lesen. Von den hier ausgewerteten Studien nennen nur wenige absolute Samenwerte; in der randomisierten Studie an 200 Männern fehlen im Abstract die Einheiten [s15], sodass ein Vergleich mit den Tabellenwerten nicht zulässig ist.

Prostatamedikamente: welche Wirkstoffe gemeint sind

Alpha-1-Blocker (Alpha-Blocker) entspannen die glatte Muskulatur und werden gegen Symptome des unteren Harntrakts bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) eingesetzt; eine Übersicht nennt BPH als häufigen Grund solcher Symptome bei Männern ab 50 Jahren [s67]. In den Quellen kommen vor: Tamsulosin, Silodosin, Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin, Naftopidil (laut einer Übersicht nur in Japan zugelassen [s169]) sowie, in älteren Tierversuchen und einer Humanstudie, Prazosin und Bunazosin. Sie unterscheiden sich in ihrer Selektivität für Alpha-1A-Rezeptoren und damit, wie die Metaanalysen zeigen, in der Wahrscheinlichkeit von Ejakulationsstörungen [s137, s186]. Alle fünf in den USA zugelassenen Alpha-Blocker gelten dem Leitlinienkomitee der AUA als gleich wirksam [s186]; eine Netzwerk-Metaanalyse fand für Tamsulosin 0,4 mg, Naftopidil 50 mg und Silodosin 8 mg eine IPSS-Verbesserung gegenüber Placebo [s46].

5-Alpha-Reduktase-Hemmer (Finasterid, Dutasterid) werden bei vergrößerter Prostata eingesetzt; die französische Leitlinie nennt dafür ein Volumen über 40 ml und für die Kombination mit einem Alpha-Blocker dieselbe Grenze [s22]. Unter Dutasterid sank das Prostatavolumen in einer Studie um 25,0 Prozent [s56]. Sie senken den Spiegel des Dihydrotestosterons (DHT): bei gesunden Männern um 94 Prozent unter Dutasterid und um 73 Prozent unter Finasterid [s198]. Als häufigste Nebenwirkungen nennt die EAU-Leitlinie Libidoverlust, erektile Dysfunktion und seltener Ejakulationsstörungen [s04].

Weitere Mittel. PDE-5-Hemmer (Tadalafil), Antimuskarinika (Solifenacin), Mirabegron und pflanzliche Präparate (Serenoa repens, Permixon) kommen in den Studien als Vergleichs- oder Kombinationsmittel vor [s146, s139, s45, s222]. Tadalafil beeinflusste in Tierversuchen die Samenemission nicht [s90]; in einer randomisierten Studie sank die Orgasmusdomäne unter Tamsulosin, stieg sie unter Tadalafil [s146]. Alpha-Blocker werden außerdem für andere Indikationen verwendet, zum Beispiel zur medikamentösen Steinaustreibung bei Harnleitersteinen; Metaanalysen dazu enthalten Zahlen zur Ejakulation als Nebenbefund (zum Beispiel RR 3,10 für retrograde Ejakulation in einer Metaanalyse placebokontrollierter Studien [s70]).

Leitlinien. Eine Bewertung von 22 BPH-Leitlinien kommt zu dem Ergebnis, dass fast alle Alpha-1-Blocker und 5-Alpha-Reduktase-Hemmer empfehlen und die meisten deren Kombination [s81]. Die EAU-Webfassung 2026 gibt als Praxishinweis an, dass sexuell aktive Patienten unter selektiven Alpha-1-Blockern über das Risiko einer Ejakulationsstörung aufgeklärt werden sollen [s04]; die Zusammenfassungen von EAU und AUA nennen im Abstract keine Zahlen zur Ejakulation [s01, s52, s09, s10, s11]. Die Leitlinie zur männlichen Unfruchtbarkeit der AUA und der ASRM von 2024 nennt Alpha-Blocker im Abstract nicht [s35]. Das sind Beschreibungen der Dokumente, keine Empfehlungen dieser Studie.

Geschichte der Forschungsfrage

Die frühesten Arbeiten der gesichteten Literatur (1994 bis 1996) stammen nicht aus der Sorge um Nebenwirkungen, sondern fragen auch, ob Alpha-Blocker die Spermienbildung fördern könnten. Ratten erhielten 1995 und 1996 Bunazosin; die Spermienkonzentration im Nebenhoden und die tägliche Spermienproduktion stiegen, die Beweglichkeit blieb gleich [s226, s228, s225]. Daran knüpft eine randomisierte, placebokontrollierte Studie von 1995 an an 34 Männern mit idiopathischer Oligozoospermie (Bunazosin 2 mg täglich über 6 Monate): Spermiendichte und Gesamtzahl beweglicher Spermien waren in der Alpha-Blocker-Gruppe höher, die Schwangerschaftsrate (25 gegenüber 6,7 Prozent) unterschied sich nicht signifikant; in den durchsuchten Quellen fand sich keine Folgestudie [s227]. Schon 1994 hatte ein Tierversuch mit Tamsulosin das Gegenteil für die Fruchtbarkeit gezeigt: Eine Einzeldosis senkte die Fruchtbarkeit männlicher Ratten, die Libido blieb erhalten, die Ejakulationsfähigkeit war gestört [s229].

1999 und in den frühen 2000er Jahren prüften Studien die 5-Alpha-Reduktase-Hemmer auf Samenparameter (Finasterid 1 mg, 48 Wochen, kein Effekt [s224]; Hunde mit BPH [s223]) und verglichen Tamsulosin mit einem Pflanzenextrakt über zwölf Monate, wobei Ejakulationsstörungen unter Tamsulosin häufiger auftraten [s222]. Im Jahr 2005 beschrieb eine japanische retrospektive Befragung die Ejakulationsstörung unter Tamsulosin (30,0 Prozent gegenüber 3,0 Prozent unter Naftopidil) [s213]; im selben Jahr wurden Wirkungen von Tamsulosin am Samenleiter der Ratte untersucht [s215].

Entscheidend war das Jahr 2006. Für Tamsulosin wurde gezeigt, dass das Ejakulatvolumen sinkt, ohne dass Spermien im Urin auftreten, und die Autoren deuteten das als Verlust der Samenemission und nicht als Rückfluss („Ejaculatory disorder caused by alpha-1 adrenoceptor antagonists is not retrograde ejaculation but a loss of seminal emission“) [s208]; eine zweite Probandenstudie fand 35,4 Prozent Anejakulation unter 0,8 mg ohne Rückfluss [s207], eine dritte dagegen Spermien im Urin bei 6 von 10 Männern [s206]. Eine japanische Auswertung zu Silodosin nennt die Markteinführung im Juli 2006 als Beginn ihres Beobachtungszeitraums [s178]; zugleich beschrieb eine toxikologische Zusammenfassung des Herstellers verminderte männliche Fertilität bei Ratten ab 20 mg/kg/Tag [s209]. 2007 lieferten Knockout-Mäuse den genetischen Beleg für die Rolle der Alpha-1-Rezeptoren in Ejakulation und Fruchtbarkeit [s201]. 2008 zeigte eine randomisierte Studie, dass unter Silodosin alle 15 Probanden eine Anejakulation hatten und die Ursache ein Ausfall der Samenemission war [s194]; im selben Jahr beobachtete ein Farbdoppler-Ultraschall bei drei Männern auch Einstrom in die Blase [s196]. 2009 folgten eine Studie zu den Samenparametern unter Tamsulosin [s183] und der Vorschlag, die Nebenwirkung als reversibles Verhütungsprinzip zu nutzen [s182].

Zwischen 2010 und 2018 verschob sich das Gewicht auf Häufigkeiten und Vergleiche: Post-hoc-Analysen zum Zusammenhang von Ejakulationsstörung und Wirksamkeit [s179, s170], die europäische Zulassungsstudie [s159], eine Auswertung der FDA-Meldedatenbank mit 1 260 182 Meldungen [s157], die Metaanalyse von 2014 [s137] und die Cochrane-Reviews zu Silodosin und Naftopidil [s103, s94]. Parallel entstanden Studien zur vorzeitigen Ejakulation, in der die Wirkung als Nutzen gemessen wird [s164, s105]. Parallel rückten die operativen Alternativen in den Blick: Übersichten von 2016 und 2019 betonen den Erhalt der antegraden Ejakulation als Entscheidungskriterium [s114, s83, s89], und eine Metaanalyse von 2022 mit 151 Studien und 20 531 Patienten fand für die retrograde Ejakulation nach TUR-P ein relatives Risiko von 13,31 [s60].

Die jüngste Phase (2024 bis 2026) wendet sich der Samenqualität selbst zu. Eine Tierstudie zerlegte die Ejakulationsstörung in Verlust der Samenemission mit gewisser retrograder Komponente [s47]; eine offene Studie an 35 Männern mit BPH fand nach einer Einzeldosis Silodosin 8 mg bei keinem auswertbaren Teilnehmer eine abgebbare Samenprobe [s30]; eine Einzeldosisstudie dokumentierte den 24-Stunden-Verlauf mit Azoospermie bei 80,7 Prozent und Erholung binnen 48 Stunden [s13]; eine randomisierte Studie berichtete Spermien- und Schwangerschaftsdaten unter täglichem Silodosin [s15], und die Übersicht von 2026 hält fest, dass das noch keine belegte Verhütungswirkung ist [s17]. Zugleich zeigte eine Pharmakovigilanzauswertung zur Samenqualität Signale für 59 Arzneimittel, unter den fünf häufigsten Tamsulosin mit 148 Fällen [s31], und zur männlichen Infertilität Signale für Finasterid und Dutasterid, in der veröffentlichten Zusammenfassung ohne Nennung von Alpha-Blockern [s08, s07].

Warum die Frage die Fruchtbarkeit betrifft

Eine Ejakulationsstörung bei Männern im zeugungsfähigen Alter hat Folgen für die Fruchtbarkeit, auch wenn die Spermienbildung unverändert ist, weil der Samen nicht zur Partnerin gelangt. Für die assistierte Fortpflanzung gibt es Wege: Spermien aus dem Urin nach Alkalisierung oder aus dem Hoden [s25, s69, s57]. In einer russischen Kinderwunschklinik fanden sich bei 48 von 54 Männern (89 Prozent) mit retrograder Ejakulation nach Alkalisierung des Urins brauchbare bewegliche Spermien [s109]; in einer kleinen chinesischen Studie an 23 Männern lag die Lebendgeburtenrate bei IVF mit Hodenspermien bei 52,17 Prozent, mit Urinspermien bei 16,67 Prozent, bei unklarer Ursache der retrograden Ejakulation und unklarem Nenner [s03]. Beides sind kleine Beobachtungen ohne Bezug zu Alpha-Blockern, die hier nur zeigen, dass die Frage nach Mechanismus und Reversibilität praktisch bedeutsam ist.

Die weiteren Kapitel der Gesamtstudie vertiefen die hier zusammengefassten Befunde.