Das Wichtigste in Kürze

Zur Lesart der Einstufungen. „Evidenzstärke“ beschreibt, welche Art von Studien einen Befund trägt: hoch (Metaanalysen randomisierter Studien, Cochrane-Reviews), mittel (einzelne randomisierte oder kontrollierte Studien, auch kleine), niedrig (offene Beobachtungen ohne Kontrollgruppe, Post-hoc-Analysen, Fallserien, Meldedatenbanken), sehr niedrig (Tierversuche, Gewebeversuche, Hypothesen, Einzelfälle). „Gewissheit“ beschreibt, wie sicher die Aussage für die Frage dieser Studie gelten darf, also für Männer unter Alpha-Blockern und anderen Prostatamedikamenten. Beide Einstufungen sind eigene Einschätzungen aus dem Studiendesign laut Abstract, kein GRADE-Verfahren (Ausnahme: die GRADE-Angaben der Cochrane-Reviews [s103, s94]).

1. Alpha-Blocker erhöhen die Zahl von Ejakulationsstörungen deutlich, und zwar je nach Wirkstoff unterschiedlich. Metaanalyse randomisierter Studien: Odds Ratio gegenüber Placebo 5,88; Tamsulosin 8,58; Silodosin 32,5; Doxazosin und Terazosin ohne erkennbare Erhöhung [s137]. Die EAU-Leitlinie gibt dieselben Größen wieder (Tamsulosin dort 8,57; Doxazosin 0,80, Terazosin 1,78) [s04]; eine Netzwerk-Metaanalyse von 25 Studien nennt für Silodosin ein relatives Risiko von 24,94 für retrograde Ejakulation gegenüber Placebo [s26]. Evidenzstärke: hoch. Gewissheit: hoch für die Richtung und die Rangfolge der Wirkstoffe, mäßig für die absolute Größe, weil „Ejakulationsstörung“ in den Ursprungsstudien meist ein nebenbei erfasstes Sicherheitsereignis mit uneinheitlicher Definition war.

1. Silodosin verursacht mehr Ejakulationsstörungen als Tamsulosin; Naftopidil liegt unter Silodosin. Cochrane-Review: Silodosin gegenüber Tamsulosin RR 6,05 (Konfidenzintervall 3,55 bis 10,31) für sexuelle unerwünschte Ereignisse [s103]; Naftopidil gegenüber Silodosin RR 0,15 (0,06 bis 0,42; moderate Qualität), gegenüber Tamsulosin RR 0,54 (0,24 bis 1,22; niedrige Qualität) [s94]. In der europäischen Phase-3-Studie traten verminderte oder fehlende Ejakulationen bei 14 Prozent unter Silodosin 8 mg und 2 Prozent unter Tamsulosin 0,4 mg auf [s159]. Eine Metaanalyse von vier Studien fand dagegen keinen signifikanten Unterschied zwischen Silodosin und Tamsulosin 0,2 mg [s144]. Evidenzstärke: hoch (Silodosin gegen Tamsulosin), niedrig bis mittel (Naftopidil, nur asiatische Studien von 4 bis 12 Wochen). Gewissheit: mäßig bis hoch.

1. Der Hauptmechanismus ist ein Ausfall der Samenemission; ein Rückfluss in die Blase kommt vor, ist aber nicht der Kern. Randomisierte Cross-over-Studien an gesunden Männern: Silodosin, 15 Männer, vollständige Anejakulation, keine Spermien im Urin nach der Ejakulation [s194]; Tamsulosin 0,2 und 0,4 mg, 17 Männer, Ejakulatvolumen von 2,72 auf 1,75 und 1,51 ml, nie Spermien im Mittelstrahlurin [s208]; Tamsulosin 0,8 mg, 48 Männer, vollständige Anejakulation bei 35,4 Prozent [s207]; Silodosin 8 mg als Einzeldosis bei 33 auswertbaren Männern, keine Spermien im Blasenaspirat und im Urin nach der Ejakulation [s30]. Dagegen zeigte ein Farbdoppler-Ultraschall bei drei Männern unter Silodosin einen Einstrom in die Blase [s196], und bei 6 von 10 Männern mit Anejakulation fanden sich Spermien im Urin [s206]. In einer großen Querschnittsstudie war die Einnahme von Alpha-1-Blockern nur schwach mit Spermien im Urinsediment verbunden (OR 1,55) [s130]. Evidenzstärke: mittel. Gewissheit: mäßig; die Studien sind kurz, klein und an gesunden Männern durchgeführt, und eine Mischung beider Mechanismen ist nicht ausgeschlossen.

1. Die berichtete Häufigkeit hängt stark von der Erhebungsart ab. Spontan erfasste Ereignisse: 3,9 Prozent unter Alpha-Blockern in der französischen Allgemeinpraxis [s74], 1,8 Prozent in beiden Dosisarmen einer koreanischen Studie [s138], 1,2 Prozent unerwünschte Ereignisse insgesamt in einer russischen Beobachtung an 1000 Patienten, ohne Ejakulationskategorie [s127]. Gezielte Befragung: 42 Prozent, unter tatsächlich sexuell Aktiven 95 Prozent unter Silodosin [s163], 90 Prozent nach vier Wochen [s122], 82,6 Prozent in einer spanischen Querschnittsstudie ohne Ausgangswerte [s195]. Evidenzstärke: niedrig (Beobachtungsstudien). Gewissheit: gering für jede einzelne Zahl, hoch für die Aussage, dass Methode und Definition die Spanne erklären müssen.

1. Die Störung ist nach den vorliegenden Daten rückbildungsfähig; Hinweise auf Gewöhnung bei Dauergabe sind punktuell. Nach Silodosin war das Volumen drei Tage später wieder auf dem Ausgangswert [s194]; nach einer Einzeldosis Tamsulosin 0,8 mg war die Erholung bei allen Männern innerhalb von 48 Stunden abgeschlossen [s13]; unter fortgesetztem Silodosin 8 mg bildete sich das Ejakulationsversagen bei 12 von 13 Männern ohne Behandlung zurück [s140]; im Rattenversuch schwächte sich die Hemmung unter Dauergabe niedriger Silodosin-Dosen ab [s192]. Studien zu verringerter oder intermittierender Tamsulosin-Gabe berichten Erholungsraten von 63,3 Prozent [s205], 74,1 und 90,3 Prozent gegenüber 0 Prozent unter unveränderter Dosis [s88] und 80 Prozent [s55]; diese Befunde sind hier als Studienergebnisse wiedergegeben, nicht als Handlungsempfehlung, und stammen aus unkontrollierten oder placebofreien Studien mit bereits betroffenen Männern. Evidenzstärke: mittel (Probandenstudien) bis niedrig (Patientenstudien). Gewissheit: mäßig für die Reversibilität nach kurzer Gabe, gering für Verlauf und Gegenmaßnahmen bei langer Gabe.

1. Eine Ejakulationsstörung geht in Post-hoc-Analysen mit stärkerer Symptombesserung einher. Metaregression: unabhängiger Zusammenhang mit der Besserung von IPSS und Qmax [s137]; Post-hoc-Analysen zu Silodosin: 28 Prozent berichteten eine „retrograde Ejakulation“, davon 82 Prozent als Orgasmus ohne Samenemission [s170], und die IPSS-Differenz war in der Gruppe mit Störung größer [s179]. Evidenzstärke: niedrig (Gruppenbildung nach einem Ereignis nach der Randomisierung). Gewissheit: gering; die Autoren sehen einen Hinweis auf die Stärke der pharmakologischen Wirkung, keinen Beweis für Ursächlichkeit.

1. Zur Samenqualität unter Alpha-Blockern gibt es nur wenige kurze Studien an gesunden Männern. Tamsulosin 0,8 mg über fünf Tage: Gesamtspermienzahl pro Ejakulat −54,6 Mio. gegenüber +81,5 Mio. unter Placebo und +46,2 Mio. unter Alfuzosin, Anteil beweglicher Spermien −13,8 Prozent, unter Placebo −2,3 Prozent [s183]; Einzeldosis 0,8 mg: Aspermie bei 80,7 Prozent, Azoospermie im Ejakulat bei 80,7 Prozent, Normalisierung binnen zwei Tagen, keine retrograde Ejakulation [s13]; Silodosin 8 mg, 63 Männer: reversible Azoospermie, im einjährigen zweiten Studienteil (Einnahme drei Stunden vor dem Verkehr) keine ungewollte Schwangerschaft, vier Teilnehmer gingen in der Nachbeobachtung verloren [s73]. Evidenzstärke: mittel bis niedrig (randomisiert, aber klein und kurz). Gewissheit: gering für die Übertragung auf Patienten unter Dauertherapie in Standarddosis.

1. Spermien im Ejakulat sind nicht dasselbe wie Spermienbildung. Eine randomisierte Studie an 200 Männern (Silodosin 8 mg: Gesamtspermienzahl nach drei Monaten 0,113 gegenüber 75,967 unter Placebo, Schwangerschaften 4 gegenüber 17 Prozent) [s15] und die Studien aus Punkt 7 messen, was im Ejakulat ankommt. Eine Übersicht ordnet die Wirkung der gehemmten Samenemission zu und nicht einer Hemmung der Spermatogenese; die Evidenz für eine Verhütungswirkung nennt sie unzureichend [s17]. Evidenzstärke: mittel (eine Randomisierung). Gewissheit: gering bis mäßig; die Zahlen im Abstract (Einheiten fehlen, auffällig enge beziehungsweise weite Streuungen) ließen sich nicht prüfen.

1. Zu Spermienform, Spermien-DNA, Zeugungsfähigkeit und Fruchtbarkeit unter Dauertherapie ist nichts Belastbares veröffentlicht. Die einzige Patientenstudie mit Spermienparametern unter einem Alpha-Blocker (Tamsulosin gegen Alfuzosin, 80 Männer) berichtet im Abstract keine einzige Zahl [s106]; eine russische unkontrollierte Auswertung bei 758 Männern mit chronischer Prostatitis, die überwiegend Tamsulosin erhielten, berichtet gebesserte Spermienmerkmale, hat aber Antibiotika als Störfaktor und keine Kontrolle [s142]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: keine Aussage möglich; Abwesenheit von Studien ist nicht Abwesenheit von Wirkung.

1. 5-Alpha-Reduktase-Hemmer verändern Samenparameter leicht, vor allem Volumen und Beweglichkeit, und überwiegend rückbildungsfähig. Randomisierte Einjahresstudie an 99 gesunden Männern: Gesamtspermienzahl nach 26 Wochen −28,6 Prozent (Dutasterid) und −34,3 Prozent (Finasterid), nach 52 Wochen nicht mehr signifikant; die Beweglichkeit sank um 6 bis 12 Prozent, auch bei der Nachkontrolle [s198]. Finasterid 1 mg bei 181 jungen Männern ohne Effekt auf Konzentration, Zahl, Beweglichkeit und Form [s224]. Dutasterid bei Haarausfall: Volumen und Beweglichkeit sinken mit der Behandlungsdauer und steigen nach dem Absetzen [s24]. Die Kombination mit einem Alpha-Blocker erhöht die Ejakulationsstörungen etwa auf das Dreifache (OR 3,75 gegenüber Alpha-Blockern allein) [s137]. Eine Fallserie von 27 Männern aus einer Kinderwunschsprechstunde berichtet nach dem Absetzen von Finasterid im Mittel das 11,6-Fache der Spermienzahl [s152]. Evidenzstärke: mittel (randomisierte Studien, aber gesunde oder junge Männer; Fallserien niedrig). Gewissheit: mäßig für Volumen und Rückbildung, gering für Fruchtbarkeit bei Männern mit BPH.

1. Tierversuche zeigen verminderte Samenemission und Fruchtbarkeit nach Alpha-Blockade, teils Hodenveränderungen; ihre Übertragbarkeit ist begrenzt. Rahmen: Von 235 Arzneimitteln mit spermientoxischem Tierbefund hatten 49 dokumentierte negative Wirkungen auf menschliche Spermien, 31 keine oder positive, für 155 gab es keine Humandaten [s96]. Beispiele: Eine Einzeldosis Tamsulosin senkte die Fruchtbarkeit männlicher Ratten, Libido und Paarung blieben erhalten [s229]; bei Ziegenböcken trat nach 3 Stunden bei 91,7 Prozent der Versuche Anejakulation auf, nach 24 Stunden bei 8,3 Prozent [s125]; Hodengewicht und Zahl der Leydig-Zellen sanken bei Ratten nach 28 Tagen Tamsulosin [s77]; dagegen stieg die Spermienkonzentration im Nebenhoden unter Bunazosin [s226, s228]. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: gering.

1. Meldedatenbanken liefern Signale, keine Häufigkeiten. Von 7404 Meldungen zu Ejakulationsstörungen entfielen bei „retrograder Ejakulation“ 35,4 Prozent auf Tamsulosin [s43]; für Tamsulosin zeigte sich ein Signal bei verminderter Samenqualität (148 Fälle) [s31]; Silodosin hatte unter den Medikamenten mit sexueller Dysfunktion ein Meldeverhältnis von 21,81 [s32]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: gering; die Meldenden kodieren Begriffe, die dem Mechanismus nicht entsprechen müssen.

1. Die Ausgangslage ist keine reine Medikamentenwirkung. Fast jeder zweite Mann mit LUTS (46 Prozent) berichtet Ejakulationsstörungen [s67]; vor einer Operation hatten 61,6 Prozent von 224 Männern schon eine veränderte Ejakulation [s54]. Zum Vergleich steigt nach Operationen das Risiko retrograder Ejakulation stark (RR 13,31 nach TUR-P) [s60]. Auch die Erwartung wirkt: Wurden sexuelle Nebenwirkungen vorab genannt, meldeten 40,9 statt 22,2 Prozent ein niedriges Ejakulatvolumen [s86]. Evidenzstärke: niedrig bis mittel. Gewissheit: mäßig.

1. Die Quellenlage außerhalb des Englischen ist dünn, die größten Lücken liegen in den nicht erreichbaren Datenbanken. Primärstudien auf Deutsch, Italienisch und Portugiesisch zum Thema fanden sich nicht; das Gewicht liegt auf englischsprachigen Arbeiten aus Japan, Korea, China, der Türkei, Ägypten und Russland. Evidenzstärke: nicht anwendbar. Gewissheit: hoch für die Aussage über den eigenen Suchstand, gering für die Aussage über die Weltliteratur.