Das Wichtigste in Kürze

Die Bewertung folgt einem einfachen, in dieser Studie selbst festgelegten Schema (Einzelheiten im Abschnitt zur Methodik). Die Evidenzstärke beschreibt, was die Studienarten hergeben: hoch (randomisierte Studien, Metaanalysen belastbarer Primärstudien), mäßig (größere kontrollierte Beobachtungsstudien, systematische Übersichten mit kleiner Basis), niedrig (Querschnittsstudien, kleine Fallserien) und sehr niedrig (Fallberichte, Tierversuche, reine Expertenmeinung). Die Gewissheit beschreibt, wie sicher die Aussage selbst ist, wenn man Widersprüche, Fallzahlen, Verzerrungen und Übertragbarkeit einrechnet. Für keinen der folgenden Befunde ist die Evidenzstärke hoch.

1. Hypogonadismus bei transfusionsabhängiger Thalassämie ist häufig, die Zahl ist aber unsicher. Berichtet werden 23 Prozent [s02], 35,11 Prozent [s59], 68,75 Prozent [s60] und gepoolt 47,0 Prozent bei 1201 Männern mit Eisenüberladungserkrankungen [s05]; weitere Kohorten liegen bei 52,7 bis 56 Prozent [s142, s98, s34] oder, bei Kindern und gemischten Altersgruppen, zwischen 12,6 und 15 Prozent [s93, s30, s174]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig (Querschnitte, eine systematische Übersicht mit Pooling). Gewissheit: hoch dafür, dass er häufig ist; niedrig für jede einzelne Prozentzahl, weil Alter, Auswahl, Definition und Behandlungsära die Werte bestimmen.

1. Eisenablagerung in Hypophyse und Hoden ist der meistgenannte Mechanismus, aber nur schwach direkt belegt. Bei 21 Männern mit transfusionsabhängiger Beta-Thalassämie waren die MRT-T2-Werte des Hodens niedriger als bei 5 Kontrollen und mit Ferritin korreliert [s108]; bei Jungen mit Thalassämie und verzögerter Pubertät zeigte die MRT Eisenablagerung in Hypophyse und Mittelhirn bei 8 von 10 [s198]. Die Beziehung zwischen Ferritin und Hypogonadismus ist uneinheitlich: Ein Zusammenhang wird in einigen Studien berichtet [s59, s129, s156], in anderen fehlt er [s60, s30, s174, s147], und in einer kleinen Serie lag das Ferritin bei Männern mit auffälligen Samenwerten niedriger [s171]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: mäßig für einen Beitrag der Eisenlast, niedrig für Stärke und Richtung im Einzelfall.

1. Die Samenqualität ist bei Männern mit Thalassämie häufig, aber nicht immer eingeschränkt, und Vaterschaft ist oft möglich. Gepoolt hatten 17,6 Prozent der untersuchten Männer eine Azoospermie [s05]; in einer ägyptischen Pilotstudie waren 10 von 20 azoosperm [s111]. In der ICET-A-Umfrage zeugten 81,5 Prozent der 184 Väter auf natürlichem Weg, 12,5 Prozent nach Auslösung der Spermatogenese mit Gonadotropinen und 4,3 Prozent mit ICSI [s103]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: niedrig, wegen Selektion (nur 10 von 16 Zentren antworteten) und fehlender Vergleichsgruppen.

1. Auch Träger der Thalassaemia minor sind nicht ohne Befund. Unter 49 Männern, die über ein Ehe-Screening erfasst wurden, hatten 39 ein auffälliges Spermiogramm, darunter 8 Azoospermien [s26]. Evidenzstärke: niedrig (keine Kontrollgruppe, wahrscheinlich ausgewählte Stichprobe). Gewissheit: sehr niedrig.

1. Bei Sichelzellkrankheit sind Samenparameter auch ohne Hydroxyurea häufig auffällig. Alle Parameter waren bei Patienten ohne Hydroxyurea gegenüber 107 Samenspendern vermindert [s27]; 91 Prozent hatten vor einer Behandlung mindestens einen auffälligen Parameter [s170]; das Hodenvolumen war kleiner als bei Kontrollen [s72]. Eine indische Studie berichtet das Gegenteil, ihre Zusammenfassung ist aber in sich widersprüchlich [s77]. Männer mit Sichelzellmerkmal (Träger) zeigten keinen Unterschied [s203]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig. Gewissheit: mäßig.

1. Hydroxyurea senkt die Spermienzahl; zur Erholung ist die Datenlage uneinheitlich. Metaanalyse aus vier Studien: Spermienkonzentration −15,48 Millionen pro ml unter Behandlung und −20,09 Millionen pro ml nach dem Absetzen, Gesamtzahl −105,87 beziehungsweise −53,05 Millionen [s50]. In der einzigen randomisierten Studie (Machbarkeitsstudie, 64 Männer) erholten sich Konzentration, Beweglichkeit und Morphologie drei Monate nach dem Absetzen auf das Ausgangsniveau [s25]. Die Cochrane-Übersichten sehen die Evidenz zu Fertilität als unzureichend [s126, s76]. Evidenzstärke: mäßig für die Senkung (Metaanalyse, aber nur vier Studien, Vergleich mit dem Ausgangswert), niedrig für die Reversibilität. Gewissheit: mäßig beziehungsweise niedrig.

1. Die Herkunft des Hypogonadismus bei Sichelzellkrankheit ist ungeklärt. Beschrieben werden ein kompensierter Hypogonadismus ohne primäres Hodenversagen [s88], ein zentraler Typ [s151], primäres Hodenversagen als Hauptursache [s74] und eine periphere Ursache, wahrscheinlich Androgenresistenz [s106]. Die Häufigkeiten liegen bei 22 bis 26,4 Prozent [s136, s88, s151]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: niedrig.

1. Priapismus ist bei Sichelzellkrankheit häufig; für die Fertilität ist er nur mittelbar relevant. 32,6 Prozent gegenüber 2 Prozent [s95], 43,5 Prozent im Senegal [s70], 37,3 Prozent in Martinique [s153]; nach ischämischem Priapismus trat bei 9 von 13 Patienten über 16 Jahren später eine erektile Dysfunktion auf [s159]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig. Gewissheit: mäßig für die Häufigkeit, niedrig für die Folgen für die Fertilität.

1. Bei Hämochromatose ist der Hypogonadismus klassisch, die Häufigkeit aber heute vermutlich geringer und die Belegbasis schmal. Zentrumsserie: 9 von 141 getesteten Männern [s183]; ältere Serien berichteten 10 bis 100 Prozent (Angabe in [s183]). Fallberichte und eine kleine Serie zeigen Rückbildung in einzelnen Fällen (33 und 36 Jahre) und Ausbleiben bei fortgeschrittener Erkrankung [s208, s191, s179]. Es gibt keine kontrollierte Studie mit Samenqualität oder Zeit bis zur Schwangerschaft. Evidenzstärke: sehr niedrig. Gewissheit: mäßig für das Bestehen des Zusammenhangs, niedrig für Häufigkeit und Reversibilität.

1. HFE-Genvarianten sind kein belastbarer Risikofaktor für männliche Unfruchtbarkeit. Drei von vier Fall-Kontroll-Studien mit Vergleichspersonen fanden keinen Unterschied [s181, s165, s154]; nur eine Studie ohne fertile Kontrollen fand für H63D eine Assoziation mit geringerer Beweglichkeit (Odds Ratio 3,11; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,41 bis 6,86) [s166]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig. Gewissheit: mäßig.

1. Eisenspiegel und männliche Infertilität: widersprüchlich. Samen-Eisen war in einer Metaanalyse (10 Arbeiten, 985 Teilnehmer) bei infertilen Männern höher [s10], in einer anderen (38 Studien, neun Elemente) nicht unterschiedlich [s16]; genetisch vorhergesagtes Serumeisen war mit höherem Infertilitätsrisiko verbunden (Odds Ratio 2,917), Ferritin und Transferrinsättigung aber nicht [s08]. Evidenzstärke: niedrig bis mäßig. Gewissheit: niedrig.

1. Ein Anämie- und Hypoxiepfad zeichnet sich ab, ist aber nur schwach belegt. Nach Transfusion stiegen bei 10 Männern mit Thalassaemia major und bei 18 mit Sichelzellkrankheit Testosteron und Spermienwerte innerhalb von sieben Tagen [s150, s146]; ähnlich nach intravenösem Eisen bei Eisenmangelanämie (25 und 11 Männer) [s115, s141]. Männer mit Testosteronmangel hatten ein 2,4-fach höheres relatives Risiko einer Anämie [s73]. Evidenzstärke: sehr niedrig (einarmige Vorher-Nachher-Studien). Gewissheit: sehr niedrig.

1. Stammzelltransplantation und Hydroxyurea schädigen die Gonaden auf eigenem Weg, getrennt von der Grunderkrankung. Nach Transplantation hatten 88 Prozent von 52 Männern mit Beta-Thalassämie eine Sertoli-Zell-Dysfunktion [s31]; bei Sichelzellkrankheit war Transplantation mit Azoospermie verbunden (Odds Ratio 4,35) [s68]; die Leydig-Funktion blieb in den Berichten meist erhalten [s94, s42]. Eingefrorene Spermien wurden in einer Pariser Serie von 7 Patienten genutzt, daraus entstanden 2 Geburten [s27]. Evidenzstärke: niedrig. Gewissheit: mäßig.

1. Im Tierversuch schaden sowohl Eisenüberladung als auch Eisenmangel dem Hoden. Eisenreiche Kost senkte bei Mäusen Testosteron um 83 Prozent [s125]; eisenarme Ratten hatten niedrigeres Testosteron und schlechtere Spermatogenese [s78]. Evidenzstärke: sehr niedrig für den Menschen. Gewissheit: hoch für den Mechanismus im Modell, unbekannt für die Übertragung.

1. Leitlinien und Forschungslücken. Die EAU-Leitlinie führt Hämochromatose, transfusionsbedingte Eisenüberladung und Sichelzellkrankheit unter den Ursachen des Hypogonadismus auf; die AUA/ASRM-Leitlinie nennt Thalassämie, Sichelzellkrankheit und Transfusionssiderose im abgerufenen Text nicht [s07, s39]. Es fehlen prospektive Kohorten mit Fertilitätsendpunkten, Metaanalysen zu Samenparametern bei Thalassämie und kontrollierte Studien zur Wirkung des Eisenentzugs auf die Samenqualität bei Hämochromatose. Evidenzstärke: nicht anwendbar. Gewissheit: hoch, dass diese Lücken bestehen.