Studienlage: Metaanalysen und Übersichten

Überblick: wie viel gepoolte Evidenz es gibt

Für die Fragestellung existiert genau eine Metaanalyse mit Spermienendpunkten, nämlich zu Triclosan [s38]. Eine zweite Metaanalyse betrifft Friseurinnen und Kosmetikerinnen, enthält aber Schwangerschaftsausgänge von Frauen und keine Spermadaten [s126]. Eine dritte, die Metaanalyse von Bonde und Kollegen, betrifft die pränatale und frühkindliche Exposition gegenüber endokrinen Disruptoren und männliche Fortpflanzungsstörungen, ohne die hier betrachteten Alltagsprodukte im Einzelnen auszuweisen [s121]. Alle übrigen Arbeiten sind systematische Übersichten ohne Poolung, Umbrella-Reviews, narrative Übersichten, Leitlinien oder Abschlussarbeiten. Das hat Folgen für die Gewichtung: Eine narrative Übersicht, die „Parabene, Phthalate und UV-Filter als mögliche Ursachen schlechter Spermaqualität“ nennt, ist keine unabhängige Bestätigung, sondern gibt die Primärliteratur wieder, die im zweiten Abschnitt dieses Kapitels einzeln besprochen wird.

Triclosan: die Metaanalyse von Adegbola et al. 2024

Adegbola et al. 2024, systematische Übersicht mit Metaanalyse, Frontiers in Toxicology (PROSPERO CRD42024524192, PRISMA) [s38]. Es ist die einzige quantitative Zusammenfassung der Humanstudien zu Triclosan und Samenqualität und deshalb die wichtigste Übersichtsarbeit dieses Kapitels.

Design und Population. Von 562 gesichteten Treffern wurden fünf Artikel mit zusammen 1.312 Männern eingeschlossen: drei aus China, einer aus Belgien, einer aus Polen. Zwei Studien waren Fall-Kontroll-Studien, drei Querschnittsstudien. Aus der Charakteristikatabelle der Arbeit lässt sich nach den Fallzahlen schließen, dass die chinesischen Beiträge die Studien von Guo (100 Fälle und 100 Kontrollen, Samenplasma [s59]), Yuan (406 Männer [s72]) und Zhu (471 Männer [s123]) sind; die Zuordnung ergibt sich über die Teilnehmerzahlen, nicht aus dem Abstract. Die Qualitätsbewertung ergab je Studie 6 von 10 bis 8 von 10 Punkten (nach dem Instrument ErasmusAGE) und 4 von 9 bis 5 von 9 (nach OHAT); das Vertrauen in die Evidenz stuften die Autoren nach GRADE für die Fall-Kontroll-Studien als hoch und für die Querschnittsstudien als moderat ein (Angaben aus dem Volltext).

Methodische Besonderheit. Laut Methodenteil verglichen die Autoren Triclosan-exponierte Personen mit den WHO-Referenzwerten, die als Kontrollen dienten, und nicht mit unexponierten Vergleichsgruppen innerhalb der Studien. Das ist ein ungewöhnliches Vorgehen. Referenzwerte der WHO beschreiben die Verteilung fertiler Männer; sie sind kein Ersatz für eine Vergleichsgruppe, die sich in Alter, Lebensstil und Rekrutierungsweg nicht von den Exponierten unterscheidet. Unterschiede zwischen Kliniksample und Referenzpopulation fließen deshalb vollständig in den gepoolten Effekt ein.

Gepoolte Ergebnisse (standardisierte Mittelwertdifferenz, SMD; Zahlen aus Abstract und Volltext).

Bei Spermienzahl und progressiver Beweglichkeit sind im Volltext die Vorzeichen der Konfidenzgrenzen nicht abgedruckt; die Werte sind hier so wiedergegeben, wie sie dort stehen, und werden nicht weiter interpretiert. Nach den Angaben im Volltext blieb der Effekt auf die Spermienkonzentration in einer Subgruppenanalyse mit altersangepassten Kontrollen (SMD -0,94; p < 0,00001; I² 80 %) und in einer Sensitivitätsanalyse (SMD -0,74; p = 0,0006; I² 93 %) bestehen. Der Effekt auf die Gesamtbeweglichkeit verschwand dagegen in der Sensitivitätsanalyse (SMD -1,63; p = 0,12; I² 100 %); die Spermienzahl blieb auch dort nicht signifikant (p = 0,48; I² 98 %). Die Trichterdiagramme deuteten bei Spermienzahl, Konzentration und progressiver Beweglichkeit auf Asymmetrie und damit auf eine mögliche Publikationsverzerrung, bei Volumen, Gesamtbeweglichkeit und Normalformen auf Symmetrie. Zusätzlich fassten die Autoren Tier- und In-vitro-Daten zusammen, nach denen oxidativer Stress die Wirkung vermitteln könnte.

Stärken. Vorab registriertes Protokoll, PRISMA-Berichterstattung, Qualitätsbewertung mit zwei Instrumenten, Sensitivitäts- und Subgruppenanalysen, erste quantitative Zusammenfassung des Themas.

Schwächen. Fünf ausschließlich beobachtende Studien; die Heterogenität liegt mit I² zwischen 88 und 100 Prozent so hoch, dass ein gepoolter Mittelwert kaum interpretierbar ist (die Autoren nennen die Heterogenität selbst als Hauptproblem); das Konfidenzintervall der Gesamtbeweglichkeit (Spanne von fast zwei SMD-Einheiten) zeigt, wie unsicher die Schätzung ist; der Vergleich gegen WHO-Referenzwerte statt gegen interne Kontrollen; der Effekt auf die Gesamtbeweglichkeit ist nicht robust gegenüber der Sensitivitätsanalyse; das höhere Ejakulatvolumen (SMD +0,24) passt nicht zu einer allgemeinen Schädigungshypothese; die Expositionsmessung ist zwischen den Studien uneinheitlich (Urin bei zwei chinesischen Studien, Samenplasma in der dritten), sodass Konzentrationen nicht direkt vergleichbar sind.

Einordnung. Die Metaanalyse belegt, dass die Einzelstudien in der Summe eher in Richtung niedrigerer Konzentration und Beweglichkeit weisen. Sie belegt nicht, dass Triclosan diese Unterschiede verursacht. Ein Teil des gepoolten Effekts kann auf dem Referenzwertvergleich und auf Selektion in Kliniksamples beruhen. Dass die Heterogenität so extrem ist, passt zu dem uneinheitlichen Bild in den Einzelstudien (siehe den Abschnitt zu Beobachtungsstudien).

Triclosan und Fertilität: weitere Übersichten

Daza-Rodríguez et al. 2023, systematische Übersicht [s57]. Recherche in MEDLINE (über PubMed) und ScienceDirect, Qualitätsbewertung nach den Checklisten des Joanna Briggs Institute, Auswahl und Datenextraktion durch zwei unabhängige Gutachter, narrative Synthese ohne Metaanalyse. Die Autoren halten fest, dass die Evidenz zum Zusammenhang von Triclosan und Infertilität beim Menschen lückenhaft sei. Insgesamt sei kein Zusammenhang mit Infertilität gefunden worden, Spermaqualität und ovarielle Reserve erschienen aber empfindlich gegenüber Triclosan. Die Zahl der eingeschlossenen Studien nennt der Abstract nicht. Schwächen: nur zwei Datenbanken, keine Poolung, kein Hinweis auf Heterogenität im Abstract. Die Schlussfolgerung „kein Zusammenhang mit Infertilität, aber empfindliche Spermaqualität“ ist in sich nicht ganz glatt, weil die Samenqualität ein Teilaspekt der männlichen Fertilität ist; sie spiegelt, dass Studien mit klinischen Endpunkten (Infertilität, Schwangerschaft) und solche mit Laborwerten zu unterschiedlichen Ergebnissen kamen.

Duret 2017, Abschlussarbeit, französisch, HAL/DUMAS [s117]. Der Titel lautet „Effets perturbateurs endocriniens du Triclosan chez l'être humain : revue systématique de la littérature“ (Endokrin-disruptive Wirkungen von Triclosan beim Menschen: systematische Literaturübersicht). Suchbegriffe „triclosan“ und „endocrine disruptors“ in PubMed, ScienceDirect und Scopus; Artikel ab dem 1. Januar 2000 in Englisch oder Französisch. Von 182 Referenzen wurden 15 behalten: 8 In-vitro-Studien, 2 klinische Studien, 3 Querschnittsstudien und 2 Fall-Kontroll-Studien. Nach dem Abstract berichteten die epidemiologischen Studien zur Schilddrüsen- und männlichen Fortpflanzungsfunktion keine schädliche Wirkung des Triclosans, seien aber begrenzt und unzureichend. Das ist die einzige im französischen Sprachraum gefundene Triclosan-Übersicht. Schwächen: Abschlussarbeit, nicht begutachtet; Stand 2017 und damit vor den meisten neueren Studien (Nassan 2019, Yuan 2022, Zhu 2022, Guo 2023); die Analyse schließt Schilddrüsenendpunkte ein und ist nicht auf Spermienparameter beschränkt.

Hipwell et al. 2019, systematische Übersicht zur Fekundabilität [s95]. Registriert bei PROSPERO (CRD42018084304), englischsprachige Literatur vom 1. Januar 2007 bis 25. August 2017 in MEDLINE, EMBASE, Global Health, DART/TOXLINE, POPLINE und DESTAF. Eingeschlossen waren Kohorten-, Querschnitts- und Fall-Kontroll-Studien zu Phthalaten, Bisphenol A, Triclosan, Triclocarban, Benzophenonen, Parabenen und Glykolethern in Verbrauchsprodukten mit der Zeit bis zur Schwangerschaft (TTP) beziehungsweise der Fekundabilität als Ergebnis bei Frauen, Männern und Paaren, die ohne medizinische Hilfe schwanger wurden. Ausgeschlossen waren unter anderem Studien, die nur klinische Faktoren wie Spermaparameter oder den IVF-Erfolg beschrieben. Es ergaben sich 3.456 Treffer, aus denen 15 Arbeiten aus 12 Studien eingeschlossen wurden; acht davon nutzten Biomarker. Wegen der Verschiedenheit der Expositionserfassung unterblieb eine Metaanalyse. Das Verzerrungsrisiko wurde mit der Newcastle-Ottawa-Skala bewertet, ergänzt um eigene Qualitätskriterien für Fekundabilitätsstudien. Ergebnisse: Für männliche und weibliche Phthalat-Exposition waren die Befunde uneindeutig; vorläufige Hinweise gab es für Zusammenhänge der weiblichen Exposition gegenüber einigen Parabenen und Glykolethern sowie der männlichen Benzophenon-Exposition mit längerer TTP; für Bisphenol A, Triclocarban und Triclosan fanden sich „little to no indication“ (kaum bis keine Hinweise). Die Autoren betonen, dass die Evidenz begrenzt ist und Replikationen nötig sind. Einordnung: Die Übersicht erschien vor der Shanghaier Kohorte von Zhu 2022 [s74], die dann für Triclosan eine verminderte Fekundabilität berichtete; der Befund der Übersicht ist deshalb für Triclosan überholt, für den Stand 2017 aber zutreffend. Der Abstract enthält zudem eine Befürwortung von Lebensstiländerungen zur Verringerung der Exposition; das ist eine Wertung der Autoren und nicht Gegenstand dieser Studie.

Endokrine Disruptoren und Samenqualität allgemein

Zamkowska et al. 2018, Übersicht zu nicht-persistenten endokrinen Disruptoren [s115]. Systematische Suche in mehreren elektronischen Datenbanken bis zum 31. August 2016. Von 970 Referenzen gingen 45 Artikel in die Übersicht ein, die sechs ubiquitäre nicht-persistente Stoffgruppen betrachten: Bisphenol A, Triclosan, Parabene, synthetische Pyrethroide, Organophosphat-Pestizide und Phthalate. Zielgrößen waren Spermienkonzentration, Volumen, Gesamtzahl, Beweglichkeit, Gesamtbeweglichkeitszahl, Morphologie, Bewegungsparameter sowie DNA-Schäden (Kometen-Parameter, DNA-Fragmentierungsindex, hohe DNA-Anfärbbarkeit, X:Y-Verhältnis, Aneuploidie). Eingeschlossen waren nur englischsprachige Humanstudien ab 2006 (bei Phthalaten ab 2009). Die Autoren sehen Hinweise darauf, dass diese Expositionen Parameter der Samenqualität beeinträchtigen können. Stärken: breites Spektrum an Endpunkten, Humanstudien. Schwächen: Der Abstract nennt weder Effektgrößen noch eine Heterogenitätsanalyse noch eine Bewertung des Verzerrungsrisikos; Stand 2016, also vor den neueren Triclosan-Studien; die Einschränkung auf Englisch und auf Veröffentlichungen ab 2006 kann Studien ausschließen.

Tzouma et al. 2025, systematische Übersicht [s35]. Vierzehn Beobachtungsstudien aus den Jahren 2014 bis 2024, gefunden in PubMed, Scopus und Google Scholar. Am häufigsten untersucht waren Bisphenol A und seine Analoga (etwa Bisphenol S), Phthalate, Parabene, per- und polyfluorierte Alkylsubstanzen (PFAS) und persistente organische Schadstoffe. Die Übersicht findet „konsistente Assoziationen“ zwischen Exposition und mehreren Fortpflanzungsendpunkten: beeinträchtigte Samenqualität, verminderte ovarielle Reserve, Infertilität, polyzystisches Ovarsyndrom, veränderte Spiegel von Östradiol, LH und FSH sowie ungünstigere Ergebnisse der assistierten Reproduktion. Die Autoren räumen methodische Heterogenität ein. Schwächen: mit 14 Studien für sehr viele Stoffe und beide Geschlechter ist die Zahl der Studien je Stoff und Endpunkt klein; Triclosan, Benzophenone, Haarfärbemittel, Tätowierungen und Duftstoffe werden im Abstract nicht genannt; Google Scholar als Quelle ist nicht reproduzierbar durchsuchbar. Der Abstract nennt keine Zahlen.

Han et al. 2026, qualitative Übersicht zu väterlichen Expositionen und Schwangerschaftsausgängen [s08]. Die Arbeit fasst Humanstudien zu Zusammenhängen zwischen der väterlichen Exposition gegenüber endokrinen Disruptoren vor der Zeugung und Schwangerschaftsausgängen von Paaren zusammen. Biomarkerstudien lassen mögliche negative Zusammenhänge zwischen der väterlichen Phthalat-Exposition und Schwangerschaftsausgängen vermuten; für Bisphenol A und Parabene zeigten sich kaum oder keine Zusammenhänge; die Evidenz zu Benzophenonen, PFAS und Flammschutzmitteln bleibt „limited and inconclusive“ (begrenzt und nicht eindeutig). Die Autoren fordern Paarstudien mit wiederholten Messungen vor der Zeugung und Untersuchungen zum Spermien-Epigenom. Der Endpunkt sind Schwangerschaftsausgänge, nicht Spermaparameter; die Arbeit ist deshalb ein Nachbarbefund. Wichtig für diese Studie ist die Einschätzung zu Benzophenonen (UV-Filtern): begrenzt und nicht eindeutig.

Dhar et al. 2026, systematische Übersicht zu Phthalaten [s03]. Methodik nach der Leitlinie „Synthesis without meta-analysis“ (SWiM), Verzerrungsrisiko mit dem Instrument ROBINS-E, drei Datenbanken, Zeitraum 2014 bis 14. Oktober 2024, Auswahl durch zwei unabhängige Personen. Eingeschlossen wurden 38 Studien. Eine Metaanalyse unterblieb wegen der Unterschiede im Studiendesign. Ergebnis: Hohe Exposition gegenüber MEHP, DEHP und DBP war mit geringerer Spermienkonzentration, Beweglichkeit und allgemeiner Samenqualität assoziiert; die Sicherheit der Evidenz stufen die Autoren als niedrig bis moderat ein, weil die Studien beobachtend sind. Phthalate kommen unter anderem in Kosmetika und Duftstoffen vor, doch die Übersicht betrachtet Phthalate insgesamt und nicht spezifisch kosmetische Quellen. Die Autoren sprechen sich im Schlusssatz für einen Vorsorgeansatz mit strengerer Regulierung aus; das ist eine Wertung und kein Ergebnis der Auswertung. Für diese Studie ist die Arbeit nur ein Indirektbeleg, weil kein Befund einer der sechs Gruppen vorliegt.

Bonde et al. 2016, systematische Übersicht mit Metaanalyse [s121]. Gegenstand sind pränatale und frühkindliche Expositionen gegenüber Chemikalien, die auf der Kategorie-1-Liste der Europäischen Kommission für endokrine Disruptoren stehen, und die Risiken von Kryptorchismus, Hypospadie, niedriger Spermienzahl und Hodenkrebs. Die Literatursuche (PubMed, Embase) ergab 1.314 Referenzen, von denen 33 Arbeiten aus 28 Studienpopulationen die Kriterien erfüllten; sie lieferten 85 Risikoschätzer für persistente organische Schadstoffe und rasch metabolisierte Stoffe (Phthalate und Bisphenol A). Das gepoolte Odds Ratio über alle Expositionen und Endpunkte betrug 1,11 (95-%-Konfidenzintervall 0,91 bis 1,35). Von vier Stoffuntergruppen mit ausreichenden Daten zeigte nur p,p'-DDE ein erhöhtes Risiko (OR 1,35; 95-%-KI 1,04 bis 1,74), ohne dass dies von einer einzelnen Erkrankung getrieben schien. Es gab keine Hinweise auf Publikationsverzerrung, aber auch keine erkennbaren Dosis-Wirkungs-Beziehungen. Die Autoren sehen eine mit geringem zusätzlichem Risiko vereinbare, aber begrenzte Evidenz und weisen ausdrücklich auf eine Datenlücke bei rasch metabolisierten Stoffen und bei verzögerten Wirkungen auf die Samenqualität hin. Einordnung: Triclosan, UV-Filter, Haarfärbemittel, Tätowierungen, Reinigungsmittel und Duftstoffe tauchen im Abstract nicht auf; die Metaanalyse betrifft die pränatale Exposition, nicht die Anwendung im Erwachsenenalter. Ihr Beitrag besteht darin, dass sie belegt, wie dünn die Datenlage zu rasch metabolisierten Stoffen auch in einer gepoolten Betrachtung war.

Wang et al. 2026, Umbrella-Review [s15]. Übersicht über systematische Übersichten und Metaanalysen zu Risikofaktoren der männlichen Infertilität und abnormer Spermaparameter (Web of Science, MEDLINE, Embase, Januar 2000 bis Februar 2025). Es gingen 43 Studien mit 67 Risikofaktoren ein; 249 Effektgrößen wurden einzeln nach GRADE bewertet: 136 (54,6 %) „sehr niedrig“, 59 (23,7 %) „niedrig“ und 54 (21,7 %) „moderat“. Mit verminderter Samenqualität assoziiert wurden unter anderem Fettleibigkeit, Schlafstörungen, Rauchen, Schadstoffe wie Schwefelkohlenstoff, Organophosphate und Blei, bestimmte Arzneimittel und einige Virusinfektionen. Körperliche Bewegung, Nussverzehr und eine gesunde Ernährung könnten den Prozess umkehren; für kausale Zusammenhänge fehle oft die Verifikation. Der Abstract nennt Triclosan, Parabene, UV-Filter, Haarfärbemittel, Tätowierungen, Reinigungsmittel und Duftstoffe nicht. Das ist zugleich ein Befund: Im Abstract dieses Umbrella-Reviews bis Februar 2025 sind diese Stoffe nicht als Risikofaktoren geführt. Dass 54,6 Prozent der bewerteten Effektgrößen nur „sehr niedrige“ Sicherheit haben, kennzeichnet das gesamte Feld.

Rahban et al. 2020, Übersicht zu regionalen Unterschieden der Samenqualität [s88]. Überblick über Trends der Samenqualität junger Männer in Europa und ihre Relevanz für Fruchtbarkeit, mit Fokus auf geografische Unterschiede und auf Rauchen, Alkohol, psychischen Stress, elektromagnetische Strahlung und endokrine Disruptoren in Fetalzeit und Erwachsenenalter. Zahlenangaben enthält der Abstract nicht; er nennt die hier untersuchten Stoffe nicht einzeln. Beitrag: Einordnung, dass die Samenqualität regional variiert und Umweltfaktoren nur ein Teil der Erklärung sind.

UV-Filter: zwei Übersichten

Jaskulak et al. 2025, systematische Übersicht (PRISMA) zu UV-Filtern [s24]. Die Übersicht wertet 75 Studien aus 2014 bis 2024 aus (epidemiologische und Humanstudien) und konzentriert sich auf organische UV-Filter, vor allem Benzophenon-3 (BP-3), BP-2 und 4-Hydroxybenzophenon. Berichtet werden verminderte Testosteronspiegel bei männlichen Jugendlichen, veränderte Schilddrüsenhormone bei Schwangeren, Zusammenhänge mit verzögerter Pubertätsentwicklung bei Jungen und früherer Menarche bei Mädchen sowie komplexe kumulative Effekte bei Mischexposition. Für Männer fassen die Autoren zusammen, dass Benzophenone mit verminderter Spermaqualität und Beweglichkeit assoziiert seien; bei Frauen erscheine der Einfluss auf ovarielle Reserve und Fertilität weniger ausgeprägt. Der Abstract nennt keine Effektgrößen und keine Bewertung der Studienqualität. Einordnung: Die Pauschalaussage „verminderte Spermaqualität“ steht in einem gewissen Spannungsverhältnis zu den Einzelstudien, die im zweiten Abschnitt besprochen werden. Buck Louis und Kollegen fanden für BP-2 und BP-8 einzelne Assoziationen und für BP-1, BP-3 und 4-OH-BP keine [s124]; Adoamnei und Kollegen fanden bei 215 jungen Männern gar keine Assoziation mit Spermaparametern [s100]; Kiwitt-Cárdenas und Kollegen sahen für 4-OH-BP eine Assoziation mit weniger DNA-Fragmentierung [s46]. Soweit sich das aus den Abstracts beurteilen lässt, ist die Pauschalaussage damit nur schwach gestützt. Welche Studien die Übersicht im Einzelnen zu dieser Aussage heranzieht, geht aus dem Abstract nicht hervor.

Gomez 2025, narrative Übersicht zu Benzophenonen [s23]. Beschrieben werden BP-2 und BP-3 als mögliche endokrine Disruptoren mit Wirkungen auf Hormonrezeptoren, Steroidstoffwechsel und die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse, ergänzt um regulatorische Anmerkungen. Der Abstract enthält keine Zahlen und keine systematische Methodik. Beitrag: Mechanismen und Regulierungslage, kein neuer Befund.

Kosmetika, Parfüm und Duftstoffe: narrative Übersichten

Alblooshi 2025, narrative Übersicht zu Parfüms und Kosmetika, Vereinigte Arabische Emirate [s17]. Literatur aus 2005 bis 2024 zu Fruchtbarkeit, Atemwegen, Krebsrisiko, Allergien, Hauterkrankungen, Hormonwirkung und Neurotoxizität. Hervorgehoben werden Phthalate, Parabene, flüchtige organische Verbindungen und Schwermetalle in Kosmetika; die kumulativen und langfristigen Effekte der Mischexposition seien kaum verstanden. Nach den im Volltext gelesenen Passagen zu Spermien und UV-Filtern gibt die Arbeit sekundär an: Endokrine Disruptoren könnten bei Männern die Spermatogenese stören sowie Beweglichkeit und Zahl senken; epidemiologische Studien hätten Phthalate mit schlechterer Samenqualität in Verbindung gebracht; für den UV-Filter Octylmethoxycinnamat berichte eine Tierstudie bei in der Trächtigkeit exponierten männlichen Wistar-Nachkommen niedrigere Testosteronwerte, geringere Spermienzahlen und geringere Gewichte von Prostata und Hoden; eine einfach verblindete Humanexpositionsstudie (32 gesunde Erwachsene, 15 junge Männer) mit Sonnenschutzmitteln, die Benzophenon-3, Octylmethoxycinnamat und 4-Methylbenzylidencampher enthielten, habe systemische Aufnahme und Ausscheidung im Urin, aber keine signifikanten Hormoneffekte (FSH, LH, Östradiol, Testosteron, Inhibin B) gezeigt; die dänische Studie an Trägern von Filaggrin-Mutationen [s106] wird referiert. Triclosan wird als Wirkstoff in Alltagskosmetik mit hormoneller Wirkung und Bezug zur Antibiotikaresistenz genannt. Schwächen: keine systematische Methodik im Abstract; die referierten Einzelstudien sind Sekundärangaben, die Originale wurden nicht abgerufen; keine männerspezifischen Zahlen.

Lasaneya et al. 2025, narrative Übersicht zu endokrinen Disruptoren in Kosmetika [s28]. Die Arbeit nennt Parabene, Phthalate und UV-Filter als mögliche Ursachen von Störungen der Fortpflanzungsphysiologie bei Männern und Frauen (unter anderem Hypospadie, Kryptorchismus, schlechte Spermaqualität). Die Autoren betonen selbst, dass bisher wenig Forschung zu kosmetischen endokrinen Disruptoren vorliegt. Keine Zahlen, keine systematische Methodik.

Özkan et al. 2020, türkische narrative Übersicht zu Kosmetikchemikalien in Schwangerschaft [s86]. Der Titel lautet „Kozmetik Ürünlerdeki Bazı Kimyasalların Gebe, Fetüs ve Yenidoğan Sağlığına Etkisi“ (Wirkung einiger Chemikalien in Kosmetikprodukten auf Schwangere, Fetus und Neugeborene). Die Übersicht stellt fest, dass Kosmetikchemikalien sinngemäß Fehlgeburten, Totgeburten, niedriges Geburtsgewicht, intrauterine Wachstumsverzögerung, Fehlbildungen, Frühgeburt, bestimmte Krebsarten, Unfruchtbarkeit bei Frauen und Männern und verzögerte Pubertät verursachen könnten, und rät, alle Kosmetika bis zum Beweis der Unbedenklichkeit mit Vorsicht zu behandeln. Daten, Studien oder Effektgrößen zur männlichen Fruchtbarkeit enthält der Abstract nicht. Die Aussage ist als Meinungs- und Übersichtsäußerung zu werten, nicht als Evidenz.

Haarfärbemittel und Friseurberuf

Henrotin et al. 2015, Metaanalyse zu Friseurinnen und Kosmetikerinnen [s126]. Systematische Suche bis zum 1. Februar 2012 in großen bibliografischen Datenbanken, grauer Literatur, Kontakten zu Forschungsgruppen und Literaturlisten. Eingeschlossen waren Beobachtungsstudien zu Körperpflegeberufen und Fortpflanzungsstörungen; die Studienqualität bewerteten drei Gutachter. Die Risikoverhältnisse aller Studien mit identischen Endpunkten wurden mit dem inversen Varianzgewicht gepoolt, Heterogenität mit dem Q-Test geprüft, mögliche Quellen der Heterogenität in Sensitivitäts- und Subgruppenanalysen (Qualität, Land, Zeitraum, Alkohol, Rauchen, Berufe, Kontrollpopulation) untersucht. Es gingen 19 Studien ein. Die kombinierten Risikoverhältnisse (RRc) betrugen: Zeit bis zur Schwangerschaft 1,11 (95-%-KI 1,03 bis 1,19), Frühgeburt 1,05 (0,99 bis 1,11), geringes Gestationsalter („small for gestational age“) 1,24 (1,10 bis 1,41), niedriges Geburtsgewicht 1,21 (1,06 bis 1,39) sowie Embryo- und Fetalverluste 1,19 (1,03 bis 1,38). Die Autoren sprechen von einer schwachen Risikoerhöhung bei insgesamt geringem Evidenzniveau, ohne dass eine Kausalität behauptet werden könne. Stärken: breite Suche einschließlich grauer Literatur, Sensitivitäts- und Subgruppenanalysen. Schwächen und Einordnung: Der Abstract spricht ausdrücklich von weiblichen Beschäftigten; es handelt sich um Schwangerschaftsausgänge und die Zeit bis zur Schwangerschaft bei Frauen, nicht um Spermaparameter. Der Beruf bündelt viele Expositionen; eine Zuordnung zu Haarfärbemitteln ist nicht möglich. Spermaparameter männlicher Friseure werden im Abstract nicht berichtet. Die Studie ist damit kein Beleg für oder gegen einen Einfluss von Haarfärbemitteln auf die Spermienqualität.

Peters et al. 2010, systematische Übersicht [s142]. Auswertung von Veröffentlichungen aus 1990 bis 2010 zu Fertilitätsstörungen und Schwangerschaftskomplikationen im Friseurberuf; gefunden wurden 2 Übersichten und 26 Originalstudien mit 19 verschiedenen Endpunkten. Hintergrund ist der Kontakt der Beschäftigten mit Produkten zum Waschen, Färben, Bleichen, Stylen, Sprühen und Dauerwellen. Am häufigsten untersucht waren Fehlbildungen (n = 7, insbesondere Lippen-Kiefer-Gaumenspalten), von denen zwei Studien signifikant erhöhte Risiken und fünf keine fanden. Für geringes Gestationsalter, niedriges Geburtsgewicht und Spontanaborte lagen uneinheitliche Ergebnisse vor. Die Studien seien insgesamt inkonsistent, sodass keine klaren Aussagen zu einem Zusammenhang zwischen dem Beruf Friseurin und der Fortpflanzung möglich seien. Fertilitätsstörungen und Schwangerschaftskomplikationen könnten nicht ausgeschlossen werden; die Evidenz für diese Risiken sei gering. Auch hier stehen Frauen im Mittelpunkt; Spermaparameter werden im Abstract nicht berichtet.

Telles et al. 2026, systematische Übersicht zu Haarfärbemitteln im Tierversuch [s14]. Obwohl es sich um Tierstudien handelt, ist die Arbeit die wichtigste aktuelle Einordnung der Haarfärbemittel-Daten und gehört deshalb in dieses Kapitel. Suche in PubMed, Web of Science, Embase und Scopus ohne Sprach- und Jahresbeschränkung; Verzerrungsrisiko nach dem Instrument SYRCLE; eingeschlossen wurden 25 Artikel. Die Evidenz zeige mehrdimensionale Toxizität (Herz, Leber, Niere, Hoden, Atemwege, Haut, Blut, Genotoxizität, Hormon- und Entwicklungsendpunkte), deren Relevanz aber vom Expositionsweg, von der Dosis, der Spezies, dem Modell, dem Veröffentlichungszeitraum und davon abhänge, ob ein Einzelstoff oder eine Fertigformulierung geprüft wurde. Topische Studien seien für die kosmetische Exposition am relevantesten, orale, subkutane, intravenöse und Embryo-Immersionsmodelle stützten vor allem die Gefahrenidentifikation unter unüblichen Bedingungen. Das Verzerrungsrisiko war überwiegend „unklar“; methodische Schwächen fanden sich in nahezu allen Studien. Die Autoren warnen ausdrücklich davor, die Befunde als Schätzung des realen Verbraucherrisikos zu lesen, und fordern standardisierte, expositionsrelevante Studien, besonders für berufliche Szenarien. Einordnung: Auch die systematische Übersicht enthält keine Humanstudie mit Spermienendpunkten.

Tätowierungen: Übersichten ohne Spermadaten

Negi et al. 2022, systematische Übersicht zu Tätowierfarben [s70]. Beschrieben werden Inhaltsstoffe, Verbleib in der Haut und die Toxizität durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, primäre aromatische Amine und Metalle sowie die regulatorischen Rahmen. Primäre aromatische Amine können in der Haut durch reduktive Spaltung von Azofarbstoffen entstehen; Benzo(a)pyren findet sich in Ruß-Farben. Quecksilber, Kobaltsulfat und andere lösliche Kobaltsalze sowie Ruß gehören nach den im Abstract zitierten Einstufungen zur Gruppe 2B (möglicherweise krebserregend beim Menschen), Cadmium und seine Verbindungen zur Gruppe 1 (krebserregend beim Menschen). Spermaparameter oder Hodenendpunkte werden im Abstract nicht behandelt.

Giulbudagian et al. 2024, Bericht der Zweiten Internationalen Konferenz zur Tattoo-Sicherheit des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) [s44]. Rückblick auf ein Jahrzehnt seit der medizinisch-toxikologischen Darstellung in The Lancet: Fortschritte bei unerwünschten Wirkungen, Behandlung von Komplikationen, Regulierung und Analytik von Tätowierfarben, bei weiterhin großen Wissenslücken. Konferenzbericht, keine Primärdaten, keine Spermienendpunkte.

Guilarte et al. 2026, thematische Übersicht und Regulierungsagenda für die USA [s07]. Etwa 32 Prozent der Erwachsenen in den USA geben mindestens eine Tätowierung an. Die Arbeit fasst tintenbezogene Schäden zusammen (verzögerte Entzündungsreaktionen, in Einzelfällen systemische Immunreaktionen) und beschreibt Regulierungslücken: Aufsicht nach dem Kosmetikrecht, keine durchsetzbaren Zusammensetzungsgrenzen für intradermale Langzeitexposition, uneinheitliche Zutatenangaben, begrenzte Chargenrückverfolgung, kein nationales Register für unerwünschte Ereignisse; der EU-Rahmen (REACH-Beschränkung mit Kennzeichnung) wird gegenübergestellt. Keine Spermienendpunkte.

Einordnung zu Tätowierungen. Keine der drei Übersichten bewertet Hoden- oder Spermaendpunkte. Die Verknüpfung zwischen Tätowierfarben und Spermienqualität stützt sich damit allein auf die dänische Querschnittsstudie, die keinen Zusammenhang fand (siehe Abschnitt Beobachtungsstudien).

Reinigungs- und Desinfektionsmittel: eine Übersicht

Bobic et al. 2024, Übersicht zur Reproduktions- und Entwicklungstoxizität quartärer Ammoniumverbindungen (QAC) [s40]. QAC sind Desinfektionsmittel in Haushalt und Gesundheitswesen und kommen in Haushaltsdesinfektionsmitteln, Mundspülungen und Haarpflegeprodukten vor. Ihr Einsatz stieg mit der COVID-19-Pandemie deutlich; sie haben die kürzlich verbotenen Desinfektionsmittel Triclosan und Triclocarban in Verbrauchsprodukten teilweise ersetzt. Über Wirkungen alltäglicher Exposition auf Fortpflanzung und Entwicklung des Menschen sei wenig bekannt; die vorhandenen Studien beschränkten sich weitgehend auf hohe Dosen und seien für tägliche Niedrigexposition möglicherweise nicht prädiktiv, zumal QAC endokrin wirksam sein könnten. Die Übersicht wertet jüngere Studien aus, benennt Wissenslücken und empfiehlt Forschungsrichtungen. Der Abstract nennt keine Zahlen. Einordnung: Die Arbeit bestätigt, dass für QAC keine Humanstudie mit Spermaparametern vorliegt; die zusammengefassten Befunde stammen aus Tier- und Laborversuchen, die im Kapitel zu den experimentellen Studien behandelt werden. Die Übersicht ist insofern bedeutsam, als QAC als Ersatzstoffe für Triclosan genannt werden.

Übersichten in französischer, italienischer und japanischer Sprache

Diese Arbeiten enthalten keine eigenen Daten zu den sechs Expositionsgruppen und stützen sich auf die allgemeine Endokrindisruptoren-Hypothese. Die Originaltitel sind in der Form der Quellenliste wiedergegeben.

Mauduit et al. 2006, französisch [s144]. „[Long-term effects of environmental endocrine disruptors on male fertility]“ (Langzeitwirkungen endokriner Disruptoren aus der Umwelt auf die männliche Fertilität). Die Arbeit greift die Hypothese eines testikulären Dysgenesie-Syndroms auf, das Hodenkrebs, Fehlbildungen des männlichen Genitaltrakts (Kryptorchismus, Hypospadie) und eine Abnahme der Samenqualität verbindet und auf eine intrauterine Exposition gegenüber Umweltstoffen zurückgeführt wurde. Endokrine Disruptoren seien in der täglichen Umgebung vorhanden, etwa in Nahrung und Wasser (über Pestizide), Kosmetika und Haushaltsprodukten. Beschrieben werden Mechanismen (intergenerationelle epigenetische Weitergabe, programmierter Zelltod von Hodenzellen, veränderte androgene Signale, Rolle der ernährenden Zellen der Keimzellen) und mögliche Biomarker. Keine Zahlen; Stand 2006.

Dewalque et al. 2012, französisch, Belgien [s134]. „[Masculine fertility threatened by the presence of endocrine disruptors in environment?]“ (Männliche Fertilität durch endokrine Disruptoren in der Umwelt bedroht?). Kurzer Überblick über Substanzen, die mit verminderter Samenqualität und dem testikulären Dysgenesie-Syndrom verbunden werden; die Rolle der Umwelt bei komplexen Erkrankungen wie der männlichen Hypofertilität wird hinterfragt. Keine Zahlen im Abstract.

Remy 2011, französische Abschlussarbeit [s139]. „Pertubateurs endocriniens et stérilité masculine“ (Endokrine Disruptoren und männliche Sterilität), narrative Übersicht. Nach den Angaben im Rechercheprotokoll stellt die Arbeit fest, dass keine Studie die Wirkungen beim Menschen in Umweltdosen belege, und verweist auf das Vorsorgeprinzip. Als Abschlussarbeit nicht begutachtet.

Campos 2021, französische Abschlussarbeit [s78]. „Mise au point des effets des perturbateurs endocriniens sur la reproduction masculine et état des lieux au Luxembourg“ (Überblick über die Wirkungen endokriner Disruptoren auf die männliche Fortpflanzung und Bestandsaufnahme in Luxemburg). Literaturübersicht (PubMed, Cochrane Library, Google Scholar, GreyNet), die Haushaltsprodukte als Quelle erwähnt. Als Abschlussarbeit nicht begutachtet.

Gaspari et al. 2022, französisch [s66]. „[Environmental endocrine disruptors and fertility]“ (Endokrine Disruptoren aus der Umwelt und Fertilität). Die Übersicht fasst epidemiologische, klinische und experimentelle Studien der letzten 20 Jahre zur Verminderung männlicher und weiblicher Fertilität zusammen, behandelt das Konzept der fetalen Programmierung (Beeinflussung der epigenetischen Programmierung durch Exposition in der Schwangerschaft) und beschreibt Messmethoden (Gaschromatografie mit Massenspektrometrie, Messung der Gesamthormonaktivität im Plasma an Zelllinien, Analyse in Haarproben, microRNA-Analysen). Die Quantifizierung der menschlichen Exposition bleibe wegen der Vielzahl der gleichzeitig in Luft, Boden und Wasser vorhandenen Stoffe schwierig. Keine Zahlen.

Borrelli 2007, italienisch, Arbeitsmedizin [s143]. „[Endocrine disruptors: literature review on toxicology and application field in occupational medicine]“ (Endokrine Disruptoren: Literaturübersicht zu Toxikologie und Anwendungsfeldern in der Arbeitsmedizin). Die Arbeit nennt endokrine Disruptoren in Kunststoffen, Reinigungsmitteln, Tensiden, Pestiziden und Industriechemikalien und bringt sie mit Oligospermie, veränderten Spermieneigenschaften, testikulärer Steroidogenese und Hodenatrophie in Verbindung. Hohe Dosen könnten Entwicklungs-, Reproduktions- und tumorerzeugende Wirkungen haben, über Effekte bei niedriger Exposition bestehe aber keine Einigkeit; berufliche Symptome seien nach Ende der Exposition reversibel, Exposition in kritischen Entwicklungsphasen könne irreversible Schäden verursachen. Keine Zahlen.

Kamijima 2018, japanisch, Übersicht zur Fortpflanzungstoxikologie [s108]. „Reproductive Toxicological Research as Countermeasures to Declining Birth Rate“ (少子化対策としての生殖毒性研究; Reproduktionstoxikologische Forschung als Gegenmaßnahme zum Geburtenrückgang). Die Arbeit beschreibt, dass das japanische Recht den Schutz schwangerer Frauen vor Fortpflanzungsgefahren am Arbeitsplatz verbessert hat, dass männliche Beschäftigte ebenfalls geschützt werden könnten, wenn Risikobewertungen nach dem Arbeitsschutzgesetz erfolgen, und dass die Toxizität vieler Chemikalien noch nicht geklärt ist. Aus einem Sicherheitsdatenblatt gehe oft nicht hervor, ob ein Produkt keine Reproduktionstoxizität hat oder ob Daten fehlen. Keine Daten zu den hier untersuchten Stoffen, aber ein Beleg für die Datenlücke aus japanischer Sicht.

Leitlinien und Cochrane-Review

AUA/ASRM-Leitlinie zur männlichen Infertilität [s39] und Aktualisierung 2024 [s41]. Ausgewertet wurde der Webtext der Leitlinie auf der Seite der American Urological Association (abgerufen am 5. Oktober 2026). Statement 8 lautet im Wortlaut: „Clinicians may discuss risk factors (i.e., lifestyle, medication usage, environmental exposures, occupational exposures) associated with male infertility, and counsel the patients that the current data on the majority of risk factors are limited.“ Es ist eine bedingte Empfehlung („Conditional Recommendation“) mit Evidenzgrad C. In der Diskussion heißt es, die Daten seien begrenzt, weil sich spezifische Faktoren schwer isolieren ließen und die meisten Studien Störgrößen nicht ausreichend kontrollierten; systematische Übersichten seien meist nicht schlüssig. Zu einzelnen Stoffgruppen steht dort: „Inconclusive evidence was found for benzophenones, bisphenol A (BPA), chlorinated antimicrobial agents, parabens, and air pollution.“ Für einige Schwermetalle und Pestizide sei die Evidenz schlüssig, für das Phthalat DEHP gebe es einen möglichen Zusammenhang mit männlicher Infertilität. Die Begriffe Triclosan, Haarfärbemittel, Tätowierung, Reinigungsmittel und Duftstoffe kommen im abgerufenen Webtext nicht gesondert vor (Textsuche ohne Treffer; „cosmetics“ erscheint einmal im Zusammenhang mit Blei). Ob „chlorinated antimicrobial agents“ Triclosan einschließt, sagt der Text nicht. Das Update 2024 [s41], dessen Abstract vorliegt, betrifft Y-Chromosom-Mikrodeletionen, Becken-Magnetresonanztomografie und testikuläre Spermien, nicht Umweltexpositionen. Die Leitlinie ist damit ein Beleg dafür, dass die Fachgesellschaft die Evidenz zu Benzophenonen, chlorierten Antiseptika und Parabenen als nicht schlüssig einstuft.

EAU-Leitlinie Sexual and Reproductive Health, Kapitel Male Infertility [s19], Zusammenfassung 2025 von Minhas et al. [s33]. Der Webtext des Kapitels nennt endokrine Disruption durch Umweltverschmutzung als eine von mehreren möglichen bisher unerkannten Ursachen idiopathischer männlicher Infertilität; „exposure to environmental toxins“ steht in der Liste der typischen Anamnesebefunde. Oxidativer Stress sei in der Regel mit schlechtem Lebensstil und Umweltexposition verbunden; Antioxidantien- und Lebensstilinterventionen könnten das Risiko einer DNA-Fragmentierung senken, was aber durch randomisierte Studien nicht gestützt sei. Endokrin wirksame Chemikalien würden mit sexueller Dysfunktion und abnormalen Spermaparametern in Verbindung gebracht, mit Verweis auf Referenzen. Die Begriffe Triclosan, Haarfärbemittel, Tätowierung, Reinigungsmittel, Duftstoffe und Kosmetika tauchen im extrahierten Text nicht auf; UV-Filter wurden nicht gesondert gesucht. Der Abstract der Zusammenfassung 2025 [s33] nennt Exom-Sequenzierung, Probiotika und Diagnostik.

WHO-Leitlinie 2025 und ihre Einordnung [s01, s06]. Achermann et al. 2026 [s01] vergleichen die männlichen Anteile der WHO-Leitlinie mit AUA/ASRM, EAU, ESHRE und NICE; Esteves 2026 [s06] gibt eine umfassende Übersicht mit Schwerpunkt auf der männlichen Reproduktionsgesundheit. Die WHO-Leitlinie verfolgt nach den Abstracts einen Public-Health-Ansatz mit Betonung der Prävention, standardisierten Diagnosealgorithmen und der zentralen Rolle der Spermaanalyse; zu Antioxidantien nimmt sie eine neutrale Haltung ein, für die Varikozele gibt es spezifische Empfehlungen. AUA/ASRM und EAU seien spezialistenorientiert und umfassend, ESHRE und NICE paarzentriert mit begrenztem Fokus auf männerspezifische Wege. Die hier untersuchten Expositionen nennen die Abstracts nicht; die Autoren sprechen von „notable gaps in the evidence base“ (bemerkenswerten Lücken in der Evidenzbasis).

AFU/SALF 2021, französisch [s79]. „[AFU and SALF recommendations for the evaluation of male infertility]“ (Empfehlungen der AFU und der SALF zur Abklärung der männlichen Infertilität). Literaturrecherche in PubMed bis 1. Januar 2020, Evidenzgrade nach dem System der französischen Gesundheitsbehörde HAS. Empfohlen werden eine systematische Anamnese (unter anderem Familienvorgeschichte, persönliche Vorgeschichte, Lebensgewohnheiten, Behandlungen), eine allgemeine und eine skrotale körperliche Untersuchung, zwei Spermaanalysen nach WHO bei Auffälligkeit der ersten, Skrotalsonografie, endokrine Abklärung mit mindestens Testosteron und FSH, Karyotyp bei einer Spermienkonzentration von höchstens 10 Millionen je Milliliter und Test auf Yq-Mikrodeletionen bei höchstens 1 Million je Milliliter. DNA-Fragmentierungstests seien noch Gegenstand der Forschung. Umweltchemikalien oder Kosmetika nennt der Abstract nicht.

ESHRE und NICE. Die ESHRE-Leitlinienseite wurde nur als Titelliste abgerufen („Unexplained infertility 2023“ unter anderem); die Leitlinien selbst wurden nicht ausgewertet. Über [s01] sind sie als eher paarzentriert mit begrenztem Fokus auf männerspezifische Pfade beschrieben. Eine italienische oder deutsche Leitlinie zum Thema wurde nicht gefunden; das Leitlinienregister der AWMF lieferte beim Abruf nur ein leeres Gerüst.

Cochrane-Review von Boedt et al. 2021 zur präkonzeptionellen Lebensstilberatung [s77]. Ein Cochrane-Review zu den sechs Expositionen und Spermaparametern wurde nicht gefunden. Der nächstliegende Review untersucht präkonzeptionelle Lebensstilberatung bei Infertilität: sieben randomisierte Studien mit 2.130 Teilnehmenden, von denen nur eine männliche Partner einschloss; die Evidenz ist niedrig bis sehr niedrig (Hauptmängel: fehlende Verblindung, Ungenauigkeit, schlechte Berichterstattung der Endpunkte). Für Beratung zu einer Kombination von Themen versus Routineversorgung ergab sich bei den Lebendgeburten kaum ein Unterschied (RR 0,93; 95-%-KI 0,79 bis 1,10; eine Studie mit 626 Teilnehmenden; niedrige Evidenz). Es geht in diesem Review um Gewicht, Alkohol, Rauchen und Folsäure, nicht um Kosmetika, Haarfärbemittel oder Reinigungsmittel; er sagt deshalb nichts über die hier untersuchten Expositionen aus.

Zusammenschau der Übersichten

1. Triclosan: Eine Metaanalyse mit fünf Studien findet niedrigere Konzentration und Beweglichkeit bei extremer Heterogenität und mit ungewöhnlichem Referenzwertvergleich [s38]. Zwei systematische Übersichten sehen für den Endpunkt Infertilität beziehungsweise Fekundabilität keinen oder kaum einen Zusammenhang [s57, s95], eine Abschlussarbeit keine schädliche Wirkung in den wenigen epidemiologischen Studien [s117].
2. UV-Filter: Die systematische Übersicht berichtet verminderte Spermaqualität bei Männern [s24], ohne Zahlen; die Leitlinie stuft die Evidenz zu Benzophenonen als nicht schlüssig ein [s39]; die Übersicht zu väterlichen Expositionen nennt sie begrenzt und nicht eindeutig [s08]; die Fekundabilitätsübersicht sieht vorläufige Hinweise auf längere Zeit bis zur Schwangerschaft bei männlicher Benzophenon-Exposition [s95].
3. Haarfärbemittel: Humanübersichten betreffen den Friseurberuf und Frauen [s126, s142]; die systematische Übersicht der Tierstudien warnt vor einer Übertragung auf reale Verbraucher [s14]. Humane Spermadaten fehlen.
4. Tätowierungen: Drei Übersichten ohne Hoden- oder Spermadaten [s44, s70, s07].
5. Reinigungsmittel: Eine Übersicht zu QAC mit Tier- und Laborbefunden [s40]; Humanstudien fehlen.
6. Duftstoffe und Kosmetika: Narrative Übersichten ohne eigene Zahlen [s17, s28, s86]; die Phthalat-Übersicht betrifft eine Stoffgruppe, die auch in Duftstoffen vorkommt, ohne Produktzuordnung [s03].
7. Leitlinien und Cochrane: Die Leitlinien erwähnen Umweltexpositionen als Anamnesepunkt und stufen die Datenlage als begrenzt ein [s39, s19]; keine nennt Triclosan, Haarfärbemittel, Tätowierungen, Reinigungsmittel oder Duftstoffe namentlich; ein einschlägiger Cochrane-Review fehlt.

Die Übersichtsliteratur hat für diese Fragestellung zwei Gemeinsamkeiten: Sie verweist ganz überwiegend auf dieselben wenigen Primärstudien, und sie kommt über die Formel „Hinweise, aber begrenzte und uneinheitliche Evidenz“ nicht hinaus. Aus der Zahl der Übersichten lässt sich daher nicht auf die Stärke der Befunde schließen.